LES
ACCIDENTS ANESTHESIQUES EN 2003
Rapport du Sou Médical de mars 2005
Intubation orotrachéale
Anesthésie générale
Consultation pré
anesthésique
Post opératoire
Réanimation
SAMU
INTUBATION ENDOTRACHEALE (67 déclarations)
Plaie oesophagienne, plaie laryngée (aryténoïde)
64 bris dentaires
3 bris dentaires lors de ventilation au masque
2 lors de l’induction
AC : 1 décès et 1 cas de séquelles neuropsychiques graves
4 en cours d’intervention :
Arret cardiaque ( embolie gazeuse sur une reprise de PTH) : Sequelles neuropsychiques minimes
Choc hémorragique (Arthrodèse pour scoliose : plaie de la VCI) : Décès d'un enfant de 13 ans
AC lors d'un retournement (Chirurgie rachidienne sous hypotension controlée) : Etat végétatif chronique
Choc septique lors d'une sphincterotomie duodénale endoscopique : Séquelles neurophychiques graves
7 au reveil
Absence de reveil (hémorragie méningée massive constatée à la fin d'une ethmoïdectomie par voie nasale) : Décès
Reveil agité (embolie gazeuse au cours d'une coelio diagnostique) : séquelles neuropsychiques graves
AC en SSPI (Fracture du col du fémur chez femme 80A ayant une cardiopathie hypertensive en FA avec un pacemaker) : décès
AC apres SSPI et retour en chambre (surdosage en morphine) : décès
Choc septique (12 heures apres une intervention pour péritonite par plaie rectale) : décès
2 AVC dont l'un non regressif apres chirurgie carotidienne
Divers
2 ulcères cornéens (dont un par
instillation accidentelle d'un produit de décontamination)
Erreur d'injection (nimbex a la place d'hypnovel) -> Pas de séquelles
car PEC rapide
Erreur de coté (kyste synovial poplité) : plainte pénale
Luxation de PTH (agitation en SSPI)
Allergie sans gravité avec de l'Augmentin® : réclamation
car allergie signalée en consultation
Péridurale
4 dont 3 lors d'accouchement : Deces de 2 mères
et d'un enfant (mécanisme inconnu)
1 déclaration en dehors de l'obtétrique : syndrome post-PL
Rachianesthésie
1 méningite purulente a pneumocoque
6 atteintes neurologiques : 2 nerf cruraux, 1 S1, 1 nerf sciatique, une parésie
transitoire du psoas
Bloc susclaviculaire (+AG)
Atteinte plexique globale (cathéter laissé en place 3 jours)
Bloc plexique
Atteinte du nerf cubital
Anesthésie tronculaire brachiale
(intervention pour syndrôme du canal carpien) : Atteinte du nerf médian
Bloc crural et bloc sciatique
Pour analgésie postop (ostéotomie de valgisation tibiale) : Atteinte sensitive du nerf crural
Anesthésie peribulbaire
Diplopie
Assignation suite à un AC lors d'une endoscopie digestive pour anémie : séquelles neuropsychiques graves (Pas de contre indication à l'AG reprochée)
Report d'une intervention pour cholécystite suite à une intubation impossible non prévue (Mallampati III)
Non dépistage d'une leucémie aigue lymphoblastique en l'absence de NFS préop (adenoïdectomie chez une enfant de 11 mois) : difficultés relationnelles.
POST OPERATOIRE (22 déclarations)
8 Sepsis grave/Choc septique (3 entrainant un décès) : 4 apres désunion d'une anastomose digestive, 2 apres gastroplastie par anneau, une apres appendicectomie/coelio, une apres IVG (perf. uterus et grèle)
Choc hémorragique (3 décès) : Gastrectomie pour hémorragie digestive, cholecystectomie pour cholecystite gangreneuse, hémorragie de la délivrance
2 infections nosocomiales (1 décès) : Septicemie à Clostridium Perfringens apres neurochirurgie, médiastinite apres pontage mammaire interne
Syndrome des loges (amputation de la cuisse)
2 AVC (1 Décès, 1 hémiplégie non regressive chez homme 47ans)
Thrombose aorto-ilio-fémorale pour anevrysme de l'aorte
Embolies arterielles humérales et rénbales par hyperplaquettose apres AG pour extraction dentaire
AC lors d'une deuxième reintervention pour hémorragie récidivante apres thyroïdectomie
2 embolies plumonaires dont 1 décès lors d'une récidive apres césarienne chez une femme de 33 ans
Les reproches formulés concernent un retard de diagnostic sur les perforations viscérales ou les désunions d'anastomoses, ainsi que sur la gestion des traitement antigoagulants pour les problêmes de thrombose ou d'hémorragie postop.
ACTIVITE DE REANIMATION (7 déclarations)
6 décès parmis les 7 déclarations, dont celui d'un enfant a la naissance par inhalation amniotique, d'un IMC suite a une gastrostomie percutannée, d'une patiente de 24 ans hospitalisée pour dénutrition sévère (défaillance cardiaque aigüe), d'un malade en fin de vie pour cancer prostatique multimétastasé.
Un cas de retard de diagnostic de perforation de l'oesophage lors d'une ETO.
POSE DE CATHETER, DRAIN, PERFUSION & INJECTION
Chambre vasculaire implantable : Sepsis compliqué de septicémie avec ostéoarthrite de l'épaule
VVC : Deces par septicémie a Staph. Meti-S; Décès par AC sur hydrothorax de 3,5 litres par extravasation
VVP : Atteinte du nerf radial
Drain pleural (clampage prolongé lors d'un transfert postop en réanimation) : Hypoxémie majeure par PNO suffocant et décès a J5
4 décès dont un infarctus du myocarde;
CIVD chez une parturiente (refus d'admission pour transfert dans un centre
mieux équipé); Trauma cranien (chute un parkinsonien de 80 ans
hospitalisé)
Chiffres : MACSF - Sou Médical