Des annales corrigées, qui est partant pour les créer ?

Vous préparez ce satané concours d'entrée, vous avez besoin d'aide, de conseils, ou d'avis ? Venez poser vos questions ici....

Modérateur: Marc

Re: Des annales corrigées, qui est partant pour les créer ?

Message non lude tini911 » 08 Fév 2014, 12:40

Merci yves
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Re: Des annales corrigées, qui est partant pour les créer ?

Message non lude Fredester » 15 Fév 2014, 17:07

Il faut peut être tenir compte de l'élimination des déchets et du coût ?
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Re: Des annales corrigées, qui est partant pour les créer ?

Message non lude tini911 » 17 Fév 2014, 00:17

Bonsoir,

je voudrais revenir sur un CDD du concours de Bordeaux 2013
le calcul porte sur une dose d'HNF en mg
Comme certains autres collègue j'ai entendu des conversions UI/mg pour l'héparine différentes et heureusement ne l'ai vu utilisé qu'une fois dans un service.
Mais au vu des recommandations du Vidal et de l'ANSM la PM d'héparine devrait être systématiquement en UI à cause de différences de concentration selon les héparines.

Du coup, je voulez savoir y'a t-il une conversion réellement fiable?
Et au concours est-il judicieux de répondre que la PM est erronée ou fait on le calcul???

Merci d'avance pour vos réponses
tini911
 
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Re: Des annales corrigées, qui est partant pour les créer ?

Message non lude Yves Benisty » 17 Fév 2014, 01:13

tini911 a écrit:Du coup, je voulez savoir y'a t-il une conversion réellement fiable?
Et au concours est-il judicieux de répondre que la PM est erronée ou fait on le calcul?

Vous pouvez répondre que la prescription ne devrait pas se faire en mg mais en UI. Vous aurez raison.

Je vous conseille toutefois de faire le calcul en prenant pour base la valeur la plus souvent retrouvée : 5 000 UI = 50 mg = 1 mL, soit 1 mg = 100 UI.
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Re: Des annales corrigées, qui est partant pour les créer ?

Message non lude tini911 » 17 Fév 2014, 11:33

Merci yves
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Re: Des annales corrigées, qui est partant pour les créer ?

Message non lude Caro H » 18 Fév 2014, 13:30

Bonjour à tous,

J'ai une petite question concernant davantage la forme que le fond.
Je viens (pour m'entraîner) de faire un cas concret concernant un patient présentant une douleur thoracique constrictive. (contexte patient hospitalisé en cardio pour bilan)

Au cours de ma prise en charge je proposais évidement de faire un ECG.
Je sais que l'ECG est un examen sur prescription médicale. Je sais aussi que dans la vraie vie, si mon patient a une douleur thoracique je vais lui faire un ECG avant que mon anesthésiste arrive et qu'il trouvera rien à y redire. Je pense même qu'il me reprocherait plutôt de ne pas l'avoir fait et de l'avoir attendu.
Le cas se déroulait en plus dans un service d'hospit et non pas en réa où on a toujours un médecin sous le coude. Je me dis que le temps que le médecin (que j'avais prévenu en première attention) arrive, je pourrais bien faire l'ECG.

Le jury pourrait-il me le reprocher ? (je parle bien sûr d'un tel cas un peu téléguidé. Je parle pas de faire des ECG sans trop de motivation si le patient se sens pas bien)

J'avais pensé à une formulation un peu "arnaqueuse" sinon type :

"Etant IDE en cardio, si un tel protocole d'urgence existe, je réalise un ECG à Monsieur X devant sa douleur thoracique".

Après j'ai jamais travaillé en cardio donc j'ai aucune idée de si de tels protocoles peuvent exister.

Bref, merci pour vos éclaircissements, bonne journée !
Caro H
 
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Re: Des annales corrigées, qui est partant pour les créer ?

Message non lude Yves Benisty » 19 Fév 2014, 16:54

Caro H a écrit:J'ai une petite question concernant davantage la forme que le fond.
Je viens (pour m'entraîner) de faire un cas concret concernant un patient présentant une douleur thoracique constrictive. (contexte patient hospitalisé en cardio pour bilan)

À mon humble avis... Lors d'une épreuve de concours, on tiendra compte du fait que vous avez respecté la loi. Donc même si dans la vraie vie vous feriez un écg sans prescription médicale, même si l'écg n'est pas un acte invasif, et même si habituellement vous déléguez cet acte à une aide-soignante qui les fait mieux que vous, vous devez préciser que cet acte est réalisé sur prescription médicale.

À vous de trouver la forme qui convient :

-s'il existe un protocole d'urgence prévoyant le cas, c'est parfait, vous appliquez le protocole ;

-sinon, vous pouvez aussi jouer sur le fait que la prescription est écrite sauf urgence, et que dans ce cas, vous pouvez proposer au médecin par téléphone de réaliser cet écg ;

-vous pouvez aussi dire que vous préparez de quoi faire un écg ;

-autre élément intéressant aussi bien sur une copie que dans la vraie vie, vous pouvez préciser que vous sortez le dossier médical du patient, et en particulier les derniers écg, pour servir de référence à l'écg que vous ferez ;

-vous pouvez préciser également que sur l'écg que vous réaliserez sur prescription, vous noterez l'identité du patient (nom, prénom, âge, date de naissance, +/- étiquette), la date et l'heure, et le fait que l'écg a été réalisé pendant une douleur thoracique ;

-pensez au bilan de toutes les douleurs thoraciques et de tous les malaises, à quelle heure ça a commencé, quelles étaient les circonstances (effort, repas, cigarette, goulou-goulou dans la case...), est-ce que c'est la première fois que ça lui arrive, si ça n'est pas la première fois c'était quand les autres fois, est-ce que le patient prend un traitement (le noter), est-ce qu'il a déjà été hospitalisé pour ce problème.

Un mnémonique pour ne rien oublier,

M : maladies (quels sont les atcd du patient),
A : allergies à des médicaments,
T : traitement, time (noter l'heure),
H : hospitalisation.
Yves Benisty
 
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Re: Des annales corrigées, qui est partant pour les créer ?

Message non lude Caro H » 20 Fév 2014, 00:13

Merci beaucoup Yves pour vos remarques et conseils.

Du coup je me lance pour le sujet complet.

Sujet : (Paris APHP 2007)

Vous êtes IDE en cardio où Monsieur X est hospitalisé pour un bilan.
Son voisin de chambre vient vous chercher car Monsieur X est pâle, en sueurs, il a sa main crispée sur son thorax et une douleur thoracique constrictive.

1. Quelles sont les hypothèses de diagnostic selon le tableau clinique évoqué ?
2. Quelle est la conduite à tenir immédiate ?
3. Quelles sont les éléments de surveillance et quels traitements médicaux peuvent être prescrits dans les 4h ?

=>

1/ Le tableau clinique évoque un homme d'âge inconnu aux antécédents inconnus qui présente une douleur thoracique constrictive dans le cadre d'une hospitalisation pour bilan cardiologique.
Le tableau peut donc évoquer : - Une insuffisance coronarienne ou un syndrome coronarien aigu
ou moins vraisemblablement une dissection aortique ou une embolie pulmonaire

2/ Conduite à tenir immédiate :

- Appel du médecin (si possible par une collègue IDE ou AS en exposant : l'identité du patient, le numéro de sa chambre, la nature du problème (ici douleur thoracique constrictive) ) dans le même temps faire rapprocher ou rapprocher le chariot d'urgence que je sais fonctionnel et le dossier de soins du patient (examens y compris)
- J'installe monsieur X en décubitus dorsal, buste surélevé. Je le rassure (il est potentiellement angoissé) et lui explique les soins que je vais lui faire.
- J'évalue l'état de conscience de Monsieur X (est-il conscient ? Orienté ? Sensation de malaise ? Obnubilé ?)
- J'établie un premier recueil de données. Quand la douleur est-elle survenue ? Dans quel contexte (effort ? Repos ? Sommeil ?) Y a t-il eu des prodromes ?
- Je mesure de façon continue avec un moniteur multi-paramétrique si disponible dans la chambre, ou avec celui du chariot d'urgence la fréquence cardiaque, la pression artérielle, la fréquence respiratoire et la SpO2.
- Dans le même temps j'évalue la douleur de Monsieur X (siège ? intensité ? type ? irradiation ?) et administre une éventuelle prescription d'antalgique si besoin.
- S'il y a une détresse respiratoire vitale j'administre de l'O2 au masque à haute concentration, si non je vérifie la disponibilité du matériel d'oxygénothérapie en l'attente d'une prescription médicale (PM)
- S'il existe un protocole d'urgence dans le service devant une douleur thoracique, je réalise un écg afin de permettre au médecin d’apprécier un éventuel décalage du segment ST. J'identifie avec une étiquette l'examen. Je laisse les électrodes en place de façon à réaliser un nouveau tracé à chaque modification de la douleur.
- Si le médecin le juge indiqué, j'administre, sur PM, des dérivés nitrés à Monsieur X.
- Sur PM ou protocole je pose une voie veineuse périphérique et prélève dans le même geste un bilan sanguin prescrit. (enzyme cardiaques, un ionogramme pour déceler des désordres hydro electrolytiques, un bilan d'hémostase, une numération de la formule sanguine avec fonction plaquettaire)
- Je participe avec le médecin à la prise en charge de Monsieur X tout en veillant à le rassurer et l'informer tout au long de la prise en charge.

3/ Les éléments de surveillance sont :
- L'état de conscience (Conscient ? Dégradation ?)
- La fonction respiratoire (FR, SpO2)
- L'hémodynamique (Fréquence cardiaque, Pression artérielle)
- La Douleur ( Siège ? Intensité ? Irradiation ? Modification ?)
- Signes de gravité (cyanose, marbrure, altération de la conscience)

Les traitement médicaux pouvant être proposés dans les 4h sont :
- Les dérivés nitrés
si la douleur ne cède pas il est possible d'envisager une Angioplastie Trans Luminale ou une Thrombolyse (si <3h)
- un traitement antalgique (morphiniques) pour la prise en charge de la douleur à réévaluer
- des anti aggrégants plaquettaires +/- de l'héparine à visée anti thrombotique


Voilà, toutes remarques ou conseils seront les bienvenus

Bonne soirée
Caro H
 
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Re: Des annales corrigées, qui est partant pour les créer ?

Message non lude Yves Benisty » 20 Fév 2014, 15:03

L'essentiel y est. Certaines choses pourraient être précisées et d'autres mieux « rangées ».
Caro H a écrit:Vous êtes IDE en cardio où Monsieur X est hospitalisé pour un bilan.
Son voisin de chambre vient vous chercher car Monsieur X est pâle, en sueurs, il a sa main crispée sur son thorax et une douleur thoracique constrictive.
[...]
1/ Le tableau clinique évoque un homme d'âge inconnu aux antécédents inconnus qui présente une douleur thoracique constrictive dans le cadre d'une hospitalisation pour bilan cardiologique.
Le tableau peut donc évoquer : - Une insuffisance coronarienne ou un syndrome coronarien aigu
ou moins vraisemblablement une dissection aortique ou une embolie pulmonaire

Dans ce genre de sujets, on vous téléguide vers un syndrome coronarien aigu (le nouveau nom de l'infarctus). Il ne faut pas oublier les diagnostics différentiels. Un mnémonique : la douleur thoracique, c'est le PIED, ça rassemble les 5 diagnostics qui nécessitent une prise en charge en urgence. Je rajoute entre parenthèses d'autres diagnostics qui n'engagent pas le pronostic vital.

P pour Pneumothorax, Péricardite (douleurs pariétales, névralgies intercostales, douleurs d'origine psychique, « précordialgies »)

I pour Infarctus du myocarde

E pour Embolie pulmonaire

D pour Dissection aortique.


Tous ces problèmes donnent des douleurs thoraciques. Des précisions sur la douleur et sur le tableau clinique (et bien sûr des examens complémentaires) permettent d'orienter le diagnostic, mais il faut se souvenir qu'en médecine comme en amour, jamais jamais, jamais toujours. Ou autrement dit, il y a des présentations totalement atypiques de maladies fréquentes.

En faveur du pneumothorax, la douleur est modifiée par l'inspiration profonde. En faveur de la douleur pariétale, la douleur est reproduite par la palpation. En faveur des douleurs psychogènes, le contexte (attention, c'est un diagnostic d'élimination, un hypochondriaque peut aussi avoir une maladie grave). En faveur de la péricardite, la douleur est modifiée par la position et la respiration.

En faveur du syndrome coronarien aigu, la douleur n'est pas modifiée par la position, la respiration, et n'est pas reproduite par la palpation. Elle est médiane, rétrosternale, constrictive, désignée par la main plutôt que par les doigts, elle survient le plus souvent à l'effort (effort physique, digestion, faire l'amour), elle irradie parfois à la mâchoire, à l'épaule gauche, voire aux poignets. Concernant le patient, il peut présenter un ou plusieurs facteurs de risque de la maladie coronaire (âge, sexe masculin, hérédité, hypertension artérielle, diabète, tabac, dyslipidémie, obésité). Le patient peut bien sûr avoir des antécédents de problèmes coronariens, mais tout antécédent de problèmes de vaisseaux oriente également vers un problème coronarien.

En faveur de l'embolie pulmonaire, la douleur est modifiée par l'inspiration, il existe une tachycardie, une dyspnée et/ou une techypnée, plus rarement une hémoptysie. Il y a un contexte de risque thromboembolique (alitement, immobilisation, chirurgie du petit bassin, accouchement, problèmes d'hémostase, antécédents de phlébite ou d'embolie pulmonaire).

En faveur de la dissection aortique, le siège de la douleur varie, la douleur irradie dans le dos, il peut exister une asymétrie des pouls ou de la pression artérielle, le patient a des antécédents d'HTA, il a une maladie des tissus de soutient (maladie de Marfan).



Caro H a écrit:2/ Conduite à tenir immédiate :

- Appel du médecin (si possible par une collègue IDE ou AS en exposant : l'identité du patient, le numéro de sa chambre, la nature du problème (ici douleur thoracique constrictive)

Gardez les plans appris lors de vos formations aux gestes d'urgence. L'appel à l'aide est probablement l'élément à ne pas déléguer à une personne moins qualifiée : vous pouvez le déléguer à un(e) ide ou un(e) externe (les médecins parlent aux médecins), je préfère ne pas le déléguer à un(e) AS, sauf si j'ai des choses à faire pendant ce temps que je ne peux pas déléguer.

Trois éléments essentiels : Présentation, Localisation, Description.

Autre technique intéressante de communication, le SBAR : Situation, Background, Assessment, Recommendation.

En français, situation, antécédents (au sens de « ce qui s'est passé avant », c'est « il a trois stents » que « il est rentré pour bilan cardio » ou « il a eu un épisode de douleurs thoraciques ce matin »), évaluation (ou bilan), recommandation (au sens de « ce que j'attends de celui que j'appelle »).

Et là, ça vous saute aux yeux que si vous appelez le médecin pour « un patient qui a mal dans la poitrine », il va vous poser quelques questions avant de (abandonner la file d'attente des patients aux urgences, abandonner son café et ses petits gâteaux faits par l'externe avec qui il est en train de causer) venir vous voir. Ce sont donc des questions que vous allez anticiper et auxquelles vous allez chercher les réponses :

-vous présenter, nom, qualité,
-vous localiser, numéro de téléphone à rappeler,
-décrire.

Résumer ce qui s'est passé avant en quelques mots.

Le chapitre "assesement" (bilan, évaluation) comprend les signes vitaux, le niveau de conscience, et quelques mots pour préciser la douleur (intensité, siège, irradiation...).

-heure de début des signes,
-est-ce la première fois, et si non préciser la fréquence,
-est-ce que le patient a des antécédents médicaux notables,
-est-ce qu'il prend un traitement,
-est-ce qu'il a des allergies à des médicaments.
Caro H a écrit:- Je mesure de façon continue avec un moniteur multi-paramétrique si disponible dans la chambre, ou avec celui du chariot d'urgence la fréquence cardiaque, la pression artérielle, la fréquence respiratoire et la SpO2.

Si on voulait chipoter, on remarquerait que la pression artérielle n'est pas mesurée en continue par un brassard à pression artérielle automatisé...

La fréquence respiratoire est évaluée cliniquement, les moniteurs multiparamétriquessont peu fiables (sur des patients conscients et agités en particulier).

Si vous parlez de la SpO2, attendez vous à avoir quelques questions supplémentaires à l'oral :

-le patient a 75 ans, et vous trouvez 93 % de SpO2, pensez-vous qu'il a besoin d'O2 ?

-il est agité, il a froid aux doigts, la courbe n'est qu'un ramassis de parasites, mais heureusement la valeur affichée est 100 %, ça vous rassure ?
Caro H a écrit:- Dans le même temps j'évalue la douleur de Monsieur X

Si vous parlez d'évaluation, il faut préciser l'échelle.
Caro H a écrit:- S'il existe un protocole d'urgence dans le service devant une douleur thoracique, je réalise un écg afin de permettre au médecin d’apprécier un éventuel décalage du segment ST. J'identifie avec une étiquette l'examen. Je laisse les électrodes en place de façon à réaliser un nouveau tracé à chaque modification de la douleur.

Laissez tomber le décalage du ST, ça n'est pas le seul signe, et ça la fout un peu mal (écrit comme ça, ça peut laisser penser que vous allez montrer au docteur ce qu'il faut qu'il regarde). Sans oublier qu'à l'oral, on va vous poser tout un tas de questions sur les signes ÉCG...

Laisser les électrodes en place, très bonne idée. Et ça n'est pas seulement devant une modification de la douleur qu'on peut refaire un ÉCG. Il arrive souvent qu'en répétant les ÉCG (toutes les dix à vingt minutes dans la prise en charge initiale) on découvre des signes qui n'étaient pas présents, ou que les signes se modifient.

Préciser éventuellement qu'on fait 17 dérivations (I, II, III, aVR, aVL, aVF, V1 à V9, V3R, V4R).
Caro H a écrit:- Si le médecin le juge indiqué, j'administre, sur PM, des dérivés nitrés à Monsieur X.

D'une façon générale, à moins d'être très au point avec les recommandations "up to date" d'une pathologie, éviter de suggérer une thérapeutique. Là, ça fait partie des questions, donc vous êtes un peu obligée. Dans ce cas, ne proposer que les thérapeutiques dont vous êtes certain, et celles qui font l'unanimité. Par exemple, pour les dérivés nitrés, c'est en totale perte de vitesse dans le syndrome coronarien aigu (SCA), et ça peut être dangereux (chute de la pression artérielle, contre-indiqué si atteinte du ventricule droit, risque de vol coronaire...).

Si le diagnostic de SCA est établi, les médicaments à administrer sont généralement (à replacer dans la question 3) :

-aspirine IV (quasiment pour tout le monde, sauf allergie, et même quand le patient en prend tous les jours),
-HNF ou HBPM (héparine ou enoxaparine),
-antiagrégant plaquettaire en comprimés type clopidogrel, prasugrel, ticagrélor.

Et bien sûr les médicaments nécessaires et suffisants contre la douleur, associant généralement une titration morphinique avec du paracétamol IV (avec les précautions d'usage et l'évaluation qui va bien).

On envisage la reperméabilisation de ou des artères coronaires soit par angioplastie percutanée, soit par fibrinolyse, le choix dépendant principalement du délai d'obtention de l'angioplastie. Actuellement, l'indication de la fibrinolyse est bien entendu le SCA « tout frais », avec des critères diagnostiques précis pour être sûr de ne pas fibrinolyser autre chose qu'un SCA (une dissection aortique par exemple...), et si on ne peut pas avoir accès à une angioplastie dans un délai bref (de mémoire, à vérifier, 90 minutes entre le diagnostic et le passage du guide).
Caro H a écrit:3/ Les éléments de surveillance sont :
- L'état de conscience (Conscient ? Dégradation ?)
- La fonction respiratoire (FR, SpO2)
- L'hémodynamique (Fréquence cardiaque, Pression artérielle)
- La Douleur ( Siège ? Intensité ? Irradiation ? Modification ?)
- Signes de gravité (cyanose, marbrure, altération de la conscience)

Il manque un élément important, l'apparition de troubles du rythme, et en particulier de fibrillation ventriculaire. Ne pas oublier que c'est de ça que meurt un SCA dans les premières heures (et même avant l'arrivée des secours).

Ce qui serait bien, c'est de classer les items, mais j'avoue que c'est pas si simple. Je vous propose :

-surveillance de la conscience,

-surveillance hémodynamique, pression artérielle, fréquence cardiaque, apparition de signes de choc (marbrures sur les genoux, oligo-anurie, froideur des extrémités),

-surveillance de la fonction respiratoire, SpO2, apparition d'une dyspnée, de signes de lutte,

-surveillance de la douleur (modification de la douleur, adaptation du traitement antalgique),

-surveillance électrocardioscopique et électrocardiographique, modification du rythme, de la fréquence, des signes écg (répéter les écg selon prescription).

Pas évident de choisir un ordre, on peut favoriser ce qui est le plus probable, on ce qui est le plus grave...


En gros, tout ce qui se modifie doit inquiéter : modification de la douleur, modification du rythme et de la fréquence cardiaque (passage en ac/fa, apparition d'un BDB, d'un BAV, d'un BSA, pauses sinusales, d'un flutter, apparition d'extrasystoles, en particulier ventriculaires, fréquentes, polymorphes, précoces, remplaçant l'onde T), modification des signes écg (modification du segment ST, modification de l'onde T), modification de la pression artérielle, apparition de signes d'insuffisance cardiaque (dyspnée évoquant un oap, turgescence jugulaire, choc cardiogénique).

Vous allez me dire que je me lance dans les signes ÉCG, c'est vrai. D'une façon générale, à l'oral, méfiez-vous du jeu du « quitte ou double », qui consiste à poser des questions de plus en plus difficiles et complexes. Le but du jeu est de voir si vous vous lancez dans des choses que vous ne connaissez pas ou si vous êtes capable de dire à temps « je ne sais pas ».
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Re: Des annales corrigées, qui est partant pour les créer ?

Message non lude Caro H » 21 Fév 2014, 01:17

Merci beaucoup Yves pour toutes vos remarques.

En ce qui concerne le jeu du quitte ou double c'est en effet un piège qui peut être tentant.. Avec le stress et l'envie de répondre, j'imagine que sur les signes écg je pourrais vite me mettre à raconter tout et n'importe quoi et me faire coincer.

Je n'avais pas du tout la connaissance que les dérivés nitrés étaient en perte de vitesse pour le SCA. Pour moi ça restait le médicament de référence pour éliminer un angor.. merci, je vais étudier la question.

Quant aux diagnostics différentiels que j'ai annoncé ( dissection aortique, embolie pulmonaire) j'ai aussi pensé à la péricardite mais j'avais peur que ça fasse un peu énumération. Genre "voilà toutes les patho cardio que je connais, servez vous".

Bref, je prends bonne note de tout ça et du reste. Merci :-)

Bonne nuit
Caro H
 
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Re: Des annales corrigées, qui est partant pour les créer ?

Message non lude Yves Benisty » 21 Fév 2014, 01:50

Caro H a écrit:[...] j'imagine que sur les signes écg je pourrais vite me mettre à raconter tout et n'importe quoi et me faire coincer.

Et moi donc !
Caro H a écrit:Je n'avais pas du tout la connaissance que les dérivés nitrés étaient en perte de vitesse pour le SCA. Pour moi ça restait le médicament de référence pour éliminer un angor.. merci, je vais étudier la question.

En quelques mots :

-vasodilatation, donc chute de la PA ; donc contrôle de la PA avant administration, et pas d'administration en position debout ;

-en cas d'atteinte du ventricule droit, la vasodilatation risque d'aggraver la situation hémodynamique ;

-d'après certains, la vasodilatation serait illusoire sur un territoire bouché, et pire risquerait de favoriser la circulation dans les territoires bien ouverts, aux dépends des territoires mal vascularisés (phénomène de vol coronaire).

Ah, j'ai oublié de préciser dans ma réponse que l'installation se fera dans une position où le patient se sent bien (pas la peine de préciser « décubitus dorsal buste relevé »), le seul impératif étant le repos absolu.
Caro H a écrit:Quant aux diagnostics différentiels que j'ai annoncé ( dissection aortique, embolie pulmonaire) j'ai aussi pensé à la péricardite mais j'avais peur que ça fasse un peu énumération.

J'ai cité beaucoup de diagnostics différentiels, mais les seuls à retenir sont péricardite pneumothorax embolie pulmonaire et dissection aortique (le PIED ;-). Il faut avouer que le sujet ne donne pas beaucoup d'informations...

Comme je l'écrivais au début de ma réponse, vous aviez l'essentiel des éléments de réponse. On peut gagner des points en précisant certaines choses et en classant les items dans les réponses. Et ma réponse est perfectible (par exemple, les traitements médicamenteux ne sont pas rangés à la bonne place).
Yves Benisty
 
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Re: Des annales corrigées, qui est partant pour les créer ?

Message non lude Caro H » 05 Mar 2014, 13:46

Bonjour tout le monde, un nouveau sujet si le cœur vous dit de me corriger.

Monsieur X âgé de 74 ans vient de bénéficier d'une prostatectomie radicale (curage ganglionnaire) sous anesthésie générale. Il présente une hypertension modérée traitée et équilibrée par AMLOR (c).
Il revient dans le service à 16h.
Il est porteur :
- d'une sonde urétro-vésicale mise au sac
- d'une médiane sous ombilicale
- de 2 drains de Redon en aspiration
- d'un cathéter veineux central en jugulaire
- d'une sonde nasale d'O2, débit 3 l/min
- de 2 bandes de contention aux membres inférieurs à porter pendant 15 jours.
Les prescriptions pour les 24h post-opératoires sont les suivantes :
- 2 litres de Glucosé à 5% avec : 6g NaCl, 4 g KCl, 2 g CaCl
- ELOHES : 500 ml s/6 h puis arrêt si TA stable
- PRODAFALGAN (R) : 2 g IV 3 fois/24 h en perfusion dans 100 ml de G5%
- TEMGESIC (R) : à partir de 18h : 1 ampoule 3 fois/24h S/C
- FRAXIPARINE (R) : à commencer le lendemain - 0,3 ml S/C
- ADALATE (R) : 1 gélule de 10 mg en sublingual toutes les 6 h si PA supérieure à 180 mmHg.
-> Analyser la situation.
-> Identifier les problèmes réel ou potentiels en les hiérarchisant.
-> Déterminez les actions à mettre en place jusqu'à 21 h.
-> Quelle vérification ferez-vous si vous êtres amené à transfuser ce patient ? (patient 0+, RAI positives)

------


Je prends en charge Monsieur X, 74 ans, qui vient de bénéficier d'une prostatectomie radicale avec curage ganglionnaire sous AG.

Il s'agit d'une intervention visant à retirer la prostate, les vésicules séminales et les ampoules defferentielles. Le curage a pour but de retirer les ganglions au contact. Cette intervention se réalise dans le cadre d'une pathologie cancéreuse afin d'enlever la tumeur et les zones potentiellement envahies.
Les complications post opératoire sont de l'ordre de toutes chirurgie (douleur, risque infectieux, risque hémorragique) mais aussi concernant cette chirurgie : risque de dysfonction de la fonction érectiles, risque d'incontinence.

Monsieur X remonte de la SSPI à 16h, à priori sans difficulté particulière. Il est porteur d'une sonde urétro-vésicale ( qui facilitera la cicatrisation du rétablissement de continuité entre la vessie et l'urètre), de 2 Redon aspisratifs, d'une sonde O2 à 3L/min, d'un cathéter veineux central en jugulaire.
Il a été opéré par voie sous-ombilicale et à donc un pansement entre l'ombilic et le pubis. Il s'agit d'une chirurgie du petit bassin, à risque thrombo-embolique, il a donc deux bandes de contention aux membres inférieurs qu'il devra porter pendant 15j et une prescription d'anticoagulants.

Sa douleur sera prise en charge par des antalgiques (prodafalgan, palier 1 et Temgesic palier 3) et dans la mesure où Monsieur X était traité pour une hypertension modérée une prescription conditionnelle d'adalate est prescrite si pression artérielle systolique > 180 mmHG


Problèmes réels et potentiels

-> Risque hémorragique lié à la chirurgie. Surveillance des signes de saignements extériorisés : pansements qui se tachent, quantité de sang dans les Redon, urines hématiques, des signes cliniques tels que le pâleur, la sensation de soif, la froideur des extrémités et des signes paracliniques comme une hypotension associée à une tachycardie

-> Risque de douleur lié à la chirurgie. Évaluation de la douleur par une échelle adaptée (échelle numérique ou échelle visuelle analogique par exemple), et traitements antalgiques prescrit. La douleur sera réévaluée après les médicaments pour évaluer leur efficacité.

-> Risque infectieux lié à la chirurgie. Surveillance de l'hémodynamique, de la température. On surveillera également l'aspect de la cicatrice et la qualité des liquides recueillis dans les Redon (présence de pus ?)

-> Risque de déséquilibre hémodynamique lié aux antécédants d'hypertension et l’arrêt du traitement par Amlor avant l'intervention. Mesure de la pression artérielle et si besoin adalate.

-> Risque thrombo-embolique lié à la chirurgie (petit bassin + alitement + antécédants d'HTA). Mesures préventives : bandes de contention, traitement anticoagulant sous cutané. Selon les prescriptions lever précoser. Dépister des signes de thrombose veineuse périphérique (douleur, chaleur, absence de ballottement du mollet...)


Actions jusqu'à 21h :

- A 16h retour de Monsieur X dans sa chambre, je l'installe avec ma collègue AS en décubitus dorsal, buste surélevé selon son confort. Je me présente et évalue dans le même temps son réveil et sa conscience
- Je branche l'O2 selon la prescription médicale (PM) (3l/min) et je prends connaissance des transmissions de la salle de réveil (événement per -opératoire ? en SSPI ? traitements donnés ? à quelle heure ?) Je planifie mes soins en fonction des prescriptions et des horaires.
- Je mesure la fréquence cardiaque, la pression artérielle (si HTA arrêt de l'elohes et +/- ADALATE), la température, la fréquence respiratoire, la saturation pulsée en oxygène. Je note le tout dans le dossier et dépiste toute anomalie pour laquelle j'avertirais le médecin.
- J'évalue sa douleur selon l'échelle la plus adaptée (Probablement l'échelle numérique ou l’échelle visuelle analogique) et j'administre les traitements antalgiques selon les PM
- Je quantifie la diurèse, quantité ? (anurie) couleur ? (hématurie), présence de caillots ? (si caillots voir pour lavage selon PM).
- Je quantifie les Redon et m'assure que le vide est toujours présent.
- Je regarde le pansement afin de voir s'il est occlusif et s'il est tâché. Si tel est le cas je délimite pour apprécier une évolution.
- Je m'assure de la présence des bandes de contention et j'explique l’intérêt de ne pas les enlever à Monsieur X
- Je surveille le cathéter (point de ponction, pansement occlusif) et selon la PM je prépare l'hydratation 1L de G5% + 3g de NaCl + 2g de KCl + 1g de CaCl que je planifie sur 12h.
- Selon le protocole de service je reviendrai effectuer les mêmes surveillances toutes les heures dans un premier temps (jusqu'à 19h ?) puis plus espacées en l'absence de problème
- Je consigne tous les éléments dans le dossier de soins

Si transfusion d'un patient O+ avec RAI +
-> Re-prélever RAI et avertir le CTS : demande de sang phénotypé chez patient qui a des RAI positives avec une compatibilité
-> Mesures classiques de vérification lors d'une transfusion (carte de groupe valide, bonne identité, deux détermination, RAI < 72h, vérifier concordance documents carte/bordereau de distribution/prescription, vérifier qualité du produit, date de péremption, vérifier identité par question ouverte, controle ultime au lit du patient, test de Beth Vincent..)
Caro H
 
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Re: Des annales corrigées, qui est partant pour les créer ?

Message non lude Mikeless » 08 Mar 2017, 02:36

Bonsoir à tous et à toute !
Je me permets de relancer ce sujet qui me parait fort utile pour réviser l'oral, en proposant un cas proposé sur le forum.
Merci d'avance pour votre aide :)

Vous êtes infirmier dans un SAU, Mr X est ammené par les pompiers pour une hématémèse. Il s'agit d'un homme de 42 ans, cirrhotique alcoolique connu et sevré, en attente de transplantation hépatique. Une gastroscopie avait été pratiquée il y a 6 mois et avait révélée des varices oesophagiennes.
A son arrivée, Mr X est pâle et angoissé. La fréquence cardiaque est à 120/mn et la pression artérielle à 95/60 mmHg. Un bilan sanguin a été prescrit par le médecin responsable de l'unité.

Question 1:
Après avoir défini l'hématémèse dans ce cas clinique, quelle est la cause la plus vraisemblable de cette hémorragie. Au cours d'une hémorragie, quels sont les symptômes d'un état de choc à la phase initiale?

Question 2:
Enoncez vos actions lors de la prise en charge de Mr X dès son arrivée.

Question 3:
Le médecin vous demande de mettre en place une SNG afin de pratiquer un lavage gastrique à l'eau froide. Décrivez votre technique de soin pour la pose d'une SNG.

Question 4:
Le traitement suivant est prescrit: somatostatine IVSE à la posologie de 0.2mg/h. Vous disposez d'ampoule de 3mg/ml de somatostatine. Vous diluez le contenu de cette ampoule dans 29 ml de soluté physiologique. Quelle est la vitesse d'administration en ml/h?

Question 5:
Vous allez transfuser Mr X. avec 3 cgr.
Citez les effets indésirables pouvant survenir pendant cette transfusion.

(20 mn de préparation, 10 mn de présentation, 10 mn de discussion avec le jury)




Question 1

Hématémèse : vomissement par la bouche de sang rouge ou digéré.
Dans ce cas l’hypothèse la plus vraisemblable de cette hémorragie serait une rupture des varices œsophagienne.

A la phase initiale, les symptômes d’un état de chocs sont :
- Une perte de sang massive (extériorisée ou non)
- Cyanose, marbrure, sueurs, pâleurs, dyspnée
- Tachycardie, hypotension
- Agitation, trouble de la conscience, angoisse

Question 2

C'est une urgence médicale car il y un risque de choc hypovolémique.
Durant ma prise en charge je m’assurais de rassurer le patient et de lui expliquer les soins que j’effectue.
A son arrivé j’appelle le médecin (en lui déclinant mon identité, le lieu, et la pathologie du patient pris en charge) et je rapproche le chariot d’urgence
J’installe le patient en position demi assise afin de favoriser une bonne respiration
Je le scope afin de contrôler ses paramètres vitaux et évaluer les retentissements du choc : saturation, pouls, tension et je prends sa fréquence respiratoire
Je mets le patient sous masque à haut concentration et sous l’oxygène en fonction de l’apparition ou non signes d’hypoxie.
Je pose deux voies veineuses périphériques (en favorisant un gros calibre, au moins 18 G), je réalise le bilan sanguin prescrit par le médecin (je vérifie si la patient à une carte de groupe et des RAI de moins de 72h négatif, sinon je demande au médecin présent leur prescription pour le bilan en vue d’une transfusion de culot globulaire et/ou plasma)
Je pose sur prescription médicale un soluté de remplissage (à type de cristalloïde)
J’effectue une mesure instantanée du taux d’hémoglobine
Je prépare sur prescription les médicaments vasopresseur et catécholamine
Il sera utile de rechercher les antécédents du patient (savoir s'il est sous avk ou anticoagulant ? dans quel contexte est arrivé cet hématémèse ?)

Question 3

Explication du soin au patient
Se laver les mains et préparer le matériel
Prise de la distance lobe de l’oreille – arrête du nez puis distance arrête du nez - appendice xiphoïde
Lubrifier la sonde
Passer la sonde dans le nez en la faisant descendre doucement (faire une pause si le patient à des nausées) et le faire déglutir
S’arrêter au repère, fixer la sonde, et vérifier insufflant 20 ml d’aire dans la sonde et en écoutant grâce à un stéthoscope

Question 4

3mg -> 30 ml
1mg -> 10 ml
0,2mg -> 2ml

Vitesse 2ml/h

Question 5

Effets indésirable possible (remarqué par des signes de chocs, qui impose l’arrêt immédiat de la transfusion)

- Incompatibilité immunologiques
- Complication infectieuse
- Complication de surcharge
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Re: Des annales corrigées, qui est partant pour les créer ?

Message non lude Yves Benisty » 08 Mar 2017, 16:17

Mikeless a écrit:Question 1

A la phase initiale, les symptômes d’un état de chocs sont :
- Une perte de sang massive (extériorisée ou non)
- Cyanose, marbrure, sueurs, pâleurs, dyspnée
- Tachycardie, hypotension
- Agitation, trouble de la conscience, angoisse

Concernant les signes, voilà un exemple de ce qu'il ne faut pas faire : poser un tas de signes sans les trier, et y inclure des signes non spécifiques.

La cyanose n'est pas un signe d'état de choc hémorragique. La cyanose est un signe d'hypoxémie, et elle est d'apparition tardive chez le patient anémié.

Les marbrures sont un signe de choc car elles sont un signe d'hypoperfusion périphérique. Si vous ajoutez qu'elles apparaissent généralement en premier sur les genoux, c'est mieux.

Les sueurs ne sont pas un signe de choc.

La pâleur est un signe du choc hypovolémique et elle commence aux extrémités. On peut rajouter dans le même thème le temps de recoloration cutané allongé, et on peut préciser les choses en s'intéressant à la limite chaud/froid (par exemple, les doigts sont froids mais les paumes de mains sont chaudes, les mains sont froides mais les avant-bras sont chauds).

La dyspnée est une sensation de respiration difficile. Ça n'a dont rien à voir avec un choc hypovolémique (mais il y a un mais, cf. infra). Par contre, lors d'un choc hypovolémique, le patient augmente sa ventilation, en particulier sa fréquence respiratoire. Chez les patients qui sont insuffisants respiratoires, ils peuvent être dyspnéiques car ils n'arrivent pas à augmenter leur ventilation, et cette dyspnée peut passer au premier plan, et faire errer le diagnostic. Le nouveau-né, qui a peu de réserve d'augmentation de sa ventilation, peut présenter des signes de lutte quand il est anémié ou hypovolémique, mais on ne peut pas parler de dyspnée stricto sensu, puisqu'il ne vous dit pas « j'ai du mal à respirer ». Eh oui, la dyspnée au sens strict, c'est un signe subjectif (comme la douleur), et ça implique que le patient vous le dise.

Tachycardie OK, c'est un signe précoce mais non spécifique (il y a plein de raisons d'avoir une tachycardie). Attention, les patients porteurs de varices œsophagiennes sont souvent traités par bêtabloquants, et ça retarde la tachycardie.

L'hypotension est un signe tardif d'hypovolémie.

L'agitation OK, mais un patient hémorragique pur perdra conscience une minute avant l'arrêt cardiaque.
Mikeless a écrit:Je le scope afin de contrôler ses paramètres vitaux et évaluer les retentissements du choc : saturation, pouls, tension et je prends sa fréquence respiratoire

Utilisez les bons mots. Le scope, c'est l'électrocardioscope, trois à cinq électrodes. L'appareil qui associe électrocardioscope, moniteur de la pression artérielle non invasive et oxymètre de pouls s'appelle un moniteur multiparamétrique. Il ne mesure pas le pouls, mais la fréquence cardiaque. Pour prendre le pouls, il faut poser ses doigts sur une artère qui passe en surface.
Mikeless a écrit:Je mets le patient sous masque à haut concentration et sous l’oxygène en fonction de l’apparition ou non signes d’hypoxie.

Si dans vos signes d'hypoxie vous entendez par là baisse de la saturation de l'hémoglobine en oxygène, vous avez raté deux choses :

-l'hypoxie, c'est le manque d'apport d'oxygène aux tissus ; le mécanisme peut être le manque d'O2 dans le sang, ou hypoxémie, mais il existe d'autres mécanismes, comme l'anémie, l'ischémie (ou le bas débit) et l'empoisonnement cellulaire (l'O2 arrive à la cellule, mais elle ne peut pas l'utiliser) ; votre patient est donc probablement hypoxique, même avec une SpO2 normale ;

-chez un patient en choc hypovolémique et/ou anémié, l'apport d'O2 est toujours une bonne idée ; en augmentant le contenu artériel en O2, vous augmentez le transport artériel de l'O2.
Mikeless a écrit:Je pose deux voies veineuses périphériques (en favorisant un gros calibre, au moins 18 G)

Ne pas oublier que la pose de voie veineuse périphérique se fait sur prescription. On voit souvent dans les protocoles de prise en charge « pose de deux vvp gros calibre ». En pratique, on fait ce qu'on peut, et « un rose tu l'as vaut mieux qu'un vert tu pètes la veine ».
Mikeless a écrit:J’effectue une mesure instantanée du taux d’hémoglobine

Et ça, ça peut se faire sans prescription. Mais idéalement, ça se fait sur du sang veineux plutôt que capillaire, surtout chez le patient en état de choc.
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Re: Des annales corrigées, qui est partant pour les créer ?

Message non lude Yves Benisty » 08 Mar 2017, 20:12

Mikeless a écrit:Question 3:
Le médecin vous demande de mettre en place une SNG afin de pratiquer un lavage gastrique à l'eau froide. Décrivez votre technique de soin pour la pose d'une SNG.

Se laver les mains et préparer le matériel
Prise de la distance lobe de l’oreille – arrête du nez puis distance arrête du nez - appendice xiphoïde
Lubrifier la sonde
Passer la sonde dans le nez en la faisant descendre doucement (faire une pause si le patient à des nausées) et le faire déglutir
S’arrêter au repère, fixer la sonde, et vérifier insufflant 20 ml d’aire dans la sonde et en écoutant grâce à un stéthoscope

Bonjour,

C'est pas mal, mais pour faire la différence, il faut faire mieux que les autres (c'est le principe du concours).

Je propose quelques précisions :

-mettre des gants ;

-la sonde s'enfonce dans la narine dans une direction perpendiculaire au plan de la face ;

-préciser tous les critères qui vous font penser que la sonde est dans l'estomac ; par exemple, si vous faites un test au sthétoscope, ce sont les bruits hydro-aériques qui signeront la bonne position de la sonde ; le test au sthétoscope n'est pas utile si vous avez un reflux de liquide gastrique ;

-préciser tous les critères qui vous font penser que la sonde est dans la trachée ; toux, sonde qui souffle, pas de liquide gastrique aspiré ; et c'est sûrement évident pour tout le monde, mais il faut le dire, on ne branche pas le lavage quand la sonde est dans la trachée, on la retire (éventuellement en aspiration) et on en pose une autre ;

-« vérifier insufflant 20 ml d’aire »...
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Re: Des annales corrigées, qui est partant pour les créer ?

Message non lude Mikeless » 08 Mar 2017, 22:43

Merci beaucoup yve pour ces précisions!

Concernant les signes, voilà un exemple de ce qu'il ne faut pas faire : poser un tas de signes sans les trier, et y inclure des signes non spécifiques.


En effet, dit comme ça, ça fait vraiment "prenez ce que vous voulez". Je vais m'améliorer de ce côté.

Si dans vos signes d'hypoxie vous entendez par là baisse de la saturation de l'hémoglobine en oxygène, vous avez raté deux choses :

-l'hypoxie, c'est le manque d'apport d'oxygène aux tissus ; le mécanisme peut être le manque d'O2 dans le sang, ou hypoxémie, mais il existe d'autres mécanismes, comme l'anémie, l'ischémie (ou le bas débit) et l'empoisonnement cellulaire (l'O2 arrive à la cellule, mais elle ne peut pas l'utiliser) ; votre patient est donc probablement hypoxique, même avec une SpO2 normale ;

-chez un patient en choc hypovolémique et/ou anémié, l'apport d'O2 est toujours une bonne idée ; en augmentant le contenu artériel en O2, vous augmentez le transport artériel de l'O2.


J'ai lu un poste ou vous expliquiez tout cela (de manière très imagé, mais relativement simple!) je comprend mon énorme erreur :x

Ne pas oublier que la pose de voie veineuse périphérique se fait sur prescription. On voit souvent dans les protocoles de prise en charge « pose de deux vvp gros calibre ». En pratique, on fait ce qu'on peut, et « un rose tu l'as vaut mieux qu'un vert tu pètes la veine ».


Oui oublie bête... mais méchant.
Pour le calibre, en pratique c'est sur il n'y a aucun doute la dessus, dans la théorie plus c'est gros mieux c'est..... (pardon)

C'est pas mal, mais pour faire la différence, il faut faire mieux que les autres (c'est le principe du concours).


Vrai. La difficulté est de savoir quand s’arrêter, je pense que je devrais m'entrainer à l'oral avec quelqu'un pour me jauger à ce niveau aussi.

Merci encore pour tout ça, je continue de bosser... et je viendrais poster un autre cas!
Ps: ce post est vraiment une très bonne idée.
Mikeless
 
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Re: Des annales corrigées, qui est partant pour les créer ?

Message non lude eldrad » 01 Mai 2017, 18:22

Je reposte ce message dans cette section qui parait plus adapté.

Vous êtes infirmier en Urologie, vous travaillez en trinôme avec deux aide-soignantes.
Vous prenez en charge M. Lambert, 75ans, à J1 d'une prostatectomie radicale qui a été particulièrement hémorragique.
M. Lambert présente les antécédents suivant:
- Diabète insulino-dépendant avec 3 injections d'insuline par jour
- Insuffisance cardiaque
- 110kg pour 1,80m

Il est prévu une transfusion d'un culot de concentré globulaire pour M. Lambert.
1. Que faites-vous avant la réalisation de la transfusion?

Lorsque vous allez dans la chambre pour réaliser la transfusion, vous retrouvez M. Lambert allongé au sol, pâle, et présentant des difficultés à parler.
2. À quoi pensez-vous ? Pourquoi ? Quelles sont vos actions ?

Question 1)

-Informer le patient (pourquoi, comment..)
-Vérification de la prescription médicale
-vérification des bonnes pratiques lors de la réception du culot (conformité du type de culot,du nombre, de son intégrité,...)
-vérification groupage et RAI négatif
-Contrôle ultime au lit du patient
-Relever les constantes avant début de la transfusion

Question 2)

-Hémorragie (pâleur, post opératoire avec saignement potentiel, malaise)
-Hypoglycémie (pâleur, diabète insulino dépendant, malaise)
-Accident vasculaire cérébral ? (lié à la difficulté à s'exprimer, embole post opératoire)

En sachant que la difficulté à s'exprimer peut être lié à la chute

J'aurais bien besoin d'aide pour cette question, je me perd dans mes hypothèses...
Faut il choisir UNE hypothèse de diagnostique en particulier ?

Actions =>
-Appel à l'aide et appeler le médecin
-Rapprocher le chariot d'urgence
-Rassurer le patient
-Evaluer l’état de conscience pour déceler un traumatisme crânien grâce au score de Glasgow (score pour évaluer l’état de conscience des traumatismes crâniens) => si l'état de conscience se dégrade à en dessous de 9, libérer les voies aériennes supérieures position latérale de sécurité, préparer le matériel d'intubation.
-Rechercher les signes de traumatismes de chutes (côtes, rachis, membres..) => immobiliser le rachis si évaluation favorable à un traumatisme du rachis
-Evaluer la douleur du patient et sa localisation
-Rechercher les signes de gravité (sensibilité, troubles de la conscience importants, saignements..)
-Si le patient ne peut pas se relever ou si l’évaluation ne le permet pas, le couvrir, oreiller sous la tête si pas de signes de traumatisme du rachis

Surveillance des paramètres vitaux =>

-Prendre la pression artérielle et la fréquence cardiaque (PA basse et FC élevée - signes de l'hémorragie) , la glycémie (déceler une hypoglycémie)
-Surveillance de la saturation
-Réaliser un Hémocue (hémorragie), la glycémie (déceler une hypoglycémie)
-Surveillance de l'état de conscience et de vigilance (je me répète :mmmmm: )

-Vérifier les voies d'abords (si possible deux, en cas d'urgence)
-Préparer matériel pour prélevements sanguins (ionnograme, NFS, troponine,.. gazométrie (j'ai un doute sur ce dernier)
-Préparer solutés de remplissage en cas d'hémorragie
-ECG sur prescription médicale ( malaise lié à une pathologie cardiaque)

Je bloque quand au devenir du patient sachant que les information sont vagues, me devenir est assez large.

Soyez franc ! :0244: Merci d'avance pour toutes les différentes critiques et propositions que vous pourrez me faire.
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Re: Des annales corrigées, qui est partant pour les créer ?

Message non lude Yves Benisty » 01 Mai 2017, 19:31

eldrad a écrit:Vous êtes infirmier en Urologie, vous travaillez en trinôme avec deux aide-soignantes.
Vous prenez en charge M. Lambert, 75ans, à J1 d'une prostatectomie radicale qui a été particulièrement hémorragique.
M. Lambert présente les antécédents suivant:
- Diabète insulino-dépendant avec 3 injections d'insuline par jour
- Insuffisance cardiaque
- 110kg pour 1,80m

Il est prévu une transfusion d'un culot de concentré globulaire pour M. Lambert.
1. Que faites-vous avant la réalisation de la transfusion?

Lorsque vous allez dans la chambre pour réaliser la transfusion, vous retrouvez M. Lambert allongé au sol, pâle, et présentant des difficultés à parler.
2. À quoi pensez-vous ? Pourquoi ? Quelles sont vos actions ?

Question 1)

-Informer le patient (pourquoi, comment..)
-Vérification de la prescription médicale
-vérification des bonnes pratiques lors de la réception du culot (conformité du type de culot,du nombre, de son intégrité,...)
-vérification groupage et RAI négatif
-Contrôle ultime au lit du patient
-Relever les constantes avant début de la transfusion

Vérifier la concordance des identifiants du culot avec la feuille de délivrance (numéro, groupe, phénotype).
Les constantes ne sont pas constantes, il vaut mieux parler de paramètres vitaux. Et il faut préciser lesquels.
eldrad a écrit:Question 2)

-Hémorragie (pâleur, post opératoire avec saignement potentiel, malaise)
-Hypoglycémie (pâleur, diabète insulino dépendant, malaise)
-Accident vasculaire cérébral ? (lié à la difficulté à s'exprimer, embole post opératoire)

Est-ce que vous avez classé les diagnostics possibles dans l'ordre de leur probabilité selon vous ?
Qu'entendez-vous par « embole post opératoire » ?
eldrad a écrit:Faut il choisir UNE hypothèse de diagnostique en particulier ?

À mon avis, non. Votre conduite à tenir ne va pas consister à donner un diagnostic. On vous demande d'en proposer, et à mon avis vous avez les bons. Donc vous donnez votre conduite à tenir, et si à certains moments elle peut être différente selon la situation, vous le précisez.
eldrad a écrit:-Appel à l'aide et appeler le médecin

Si je suis le jury, je vous pose la question : que dites-vous au médecin que vous appelez ?
eldrad a écrit:-Evaluer l’état de conscience pour déceler un traumatisme crânien grâce au score de Glasgow (score pour évaluer l’état de conscience des traumatismes crâniens)

Ne partez pas dans tous les sens. Le fait que l'état de conscience soit modifié ne vous permet pas de l'attribuer au traumatisme crânien (il peut être la conséquence de l'hypoglycémie que vous évoquez comme diagnostic possible). D'ailleurs, vous n'avez pas évoqué le traumatisme crânien dans vos diagnostics. Quels seraient les éléments simples qui vous permettraient de penser à un traumatisme crânien ?

Le score de Glasgow est un score intéressant, en particulier dans les traumatismes crâniens, mais il est souvent utilisé (du fait de sa simplicité) pour évaluer l'état de conscience en général.

Si vous parlez du score de Glasgow, je vous conseille d'être à l'aise avec ce score, parce qu'on ne vous loupera pas (quelques questions supplémentaires bien tordues peuvent facilement déstabiliser).

Vous pouvez donc garder « évaluer l'état de conscience », et vous précisez ce que vous faites, dans l'ordre, des choses simples apprises à l'AFGSU.
eldrad a écrit: => si l'état de conscience se dégrade à en dessous de 9, libérer les voies aériennes supérieures position latérale de sécurité, préparer le matériel d'intubation.

Laissez tomber ce genre de schéma. C'est déjà très discuté au niveau médical.
Matériel d'intubation, qu'est-ce que vous pouvez prévoir en premier et vous avez même le droit de vous en servir ?
eldrad a écrit: Rechercher les signes de traumatismes de chutes (côtes, rachis, membres..) => immobiliser le rachis si évaluation favorable à un traumatisme du rachis

Là encore, je pense que c'est dangereux. On va vous poser toute sorte de questions sur l'évaluation des traumatismes du rachis, et j'espère que vous n'irez pas jusqu'à lui mettre un doigt dans le cul. By the way, vous ne parlez pas de rechercher des signes de traumatisme à la tête.

Soyons réaliste, si le patient est tombé, c'est de sa hauteur. Le traumatisme s'il existe est à basse énergie et fera peu de dégâts. C'est bien d'y penser, vous pouvez même ajouter que vous lui collez un collier cervical dans le doute, même si ça ne lui fait pas du bien ça ne lui fera pas de mal, mais à mon avis ça n'est pas vers un problème traumatique que l'on veut vous orienter.
eldrad a écrit:-Evaluer la douleur du patient et sa localisation

Très bien, mais ça veut dire qu'il parle. Par rapport à votre question de tout à l'heure et des différentes hypothèses à émettre, c'est peut-être le moment de proposer deux types de situations, avec des conduites à tenir adaptées à chaque situation.
eldrad a écrit:-Rechercher les signes de gravité (sensibilité, troubles de la conscience importants, saignements..)

Les signes de gravité de quoi ? C'est quoi un trouble de la conscience important ?
eldrad a écrit:-Si le patient ne peut pas se relever ou si l’évaluation ne le permet pas, le couvrir, oreiller sous la tête si pas de signes de traumatisme du rachis

Le couvrir dans tous les cas.
eldrad a écrit:-Prendre la pression artérielle et la fréquence cardiaque (PA basse et FC élevée - signes de l'hémorragie) , la glycémie (déceler une hypoglycémie)
-Surveillance de la saturation
-Réaliser un Hémocue (hémorragie), la glycémie (déceler une hypoglycémie)
-Surveillance de l'état de conscience et de vigilance (je me répète)

Vous vous répétez, c'est bien là le problème. Commencez par donner les paramètres surveillés, et là il manque déjà quelques précisions (saturation ? glycémie ? HemoCue ? et j'en ajouterais bien un voire deux voire trois).

By the way, quelle différence faites-vous entre état de conscience et de vigilance ?
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Re: Des annales corrigées, qui est partant pour les créer ?

Message non lude eldrad » 02 Mai 2017, 15:54

Merci Yves ! Je vais tacher de reprendre avec tes ajustements.
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Re: Des annales corrigées, qui est partant pour les créer ?

Message non lude Sined » 07 Mai 2017, 22:17

Salut salut,


Comme j'aime avoir mal, j'ai pris des sujets, et j'en ai sorti un au pif et je me le suis tapé, oui oui.
Je ne sais ni d'où il sort, ni si il est d'actu, et ni si les sujets sont encore de ce type là (longs... avec des questions précises) ou si il n'y a aucune règle à ce sujet.
Bref, je vous le rend tel quel, tel que récupéré:


Vous êtes infirmier dans un SAU. Mr X est amené par les pompiers pour une hématémèse. Il s'agit d'un homme de 42 ans, cirrhotique, alcoolique connu et sevré, en attente de transplantation hépatique. Une gastroscopie avait été pratiquée il y a 6 mois et avait révélée des varices œsophagiennes.
A son arrivée, Mr X est pâle et angoissé. La fréquence cardiaque est à 120 / min et la pression artérielle à 95/60. Un bilan sanguin a été prescrit par le médecin.

Question 1:

Après avoir défini l'hématémèse dans ce cas clinique, quelle est la cause la plus vraisemblable de cette hémorragie ? Au cours d'un hémorragie quels sont les symptômes d'un état de choc à la phase initiale ?

Question 2:
Énoncez vos actions lors de la prise en charge de Mr X dès son arrivée.

Question 3:
Le médecin vous demande de mettre en place une SNG afin de pratique un lavage gastrique à l'eau froide. Décrivez votre technique de soin pour la pose de la SNG.

Question 4:
Le traitement suivant est prescrit: Somatostatine IVSE à la posologie 0,2 mg/h. Vous disposez d'ampoules de 3mg/ml de somatostatine, et vous diluez le contenu de cette ampoule dans 29ml de soluté physiologique. Quelle est la vitesse d'administration en ml/h?

Question 5:
Vous allez transfuser Mr X avec 3 CGR.
Citez les effets indésirables pouvant survenir pendant cette transfusion.






Question 1:

Il s'agit d'un vomissement de sang rouge, par voie haute, et dû à une lésion digestive. Le diagnostic le plus probable, chez ce patient étant la rupture de varice œsophagienne
(Sauf demande, je ne pense pas rentrer dans le détail lors de ma réponse, et ne pas renter dans les mécanismes d'HTPortale, de peur de me faire fumer sur des questions plus précises ensuite.

Les signes, à la phase initiale:
- pâleur
- agitation
- tachycardie puis hypotension
- polypnée
- marbrures (membres inférieurs)


Question 2:

Ici j'ai noté des détails de prise en charge qui correspondent à ce que j'ai pu connaître dans un ancien service.

a)
- Présentation auprès du patient et installation au Déchocage dans la position qui lui convient (non à plat strict néanmoins - vomissements-), mais plutôt demi-assis, pieds du brancards relevés.
- Demande de renfort/ aide d'un collègue AS
- Nous faire parvenir (par les collègues d'accueil par exemple) dossier + étiquettes
- Déshabiller le patient et drap chaud/ couverture pour garder normotherme.

- Selon la PM: réalisation du bilan sanguin (veineux et artériel) + pose de Voie veineuse périphérique du meilleur calibre (IE: Le mieux qu'on puisse avoir sans cartonner une veine: Un 20G vaut mieux que 16G tu l'auras) + Hémocue: Pour avoir une base de départ (même si, du fait d'un saignement récent et abondant, on risque d'avoir un chiffre +/- normal).

- Dans le même temps, par collègue: "Scope": moniteur multiparamétrique pour: Fréquence cardiaque, Fréquence Respiratoire, Pression Artérielle, Sp0², Température + évaluation de la douleur.

- Préparer (si possible entre le début de prise en charge et la pose de SNG): solutés de remplissage de réserve : à la discrétion du médecin.
(sauf si demande: je ne compte pas rentrer dans un choix de soluté, et encore moins parler d'acidose hyperchlorémique etc...)
- Proposer la mise en place d'une 2ème VVP
- Propose la mise en place d'une sonde vésicale


Je m'arrête là: quand je pense que c'est le bon moment pour..... poser la SNG.


Question 3:
- Explication au patient sur: le geste, pourquoi, comment. J'ai pris l'habitude d'insister auprès des patients sur le fait que, c'est eux en grande partie qui vont aider à sa bonne réalisation: déglutir au bon moment en particulier, et si besoin, on peut proposer une gorgée d'eau pour aider.
- Pendant le même temps: préparation du matériel avec aide collègue (détails du matériel si besoin, c'est dans la tête)
- Je peux détailler au besoin mais, hormis la mesure lobe oreille/ arrête du nez/ xyphoïde.... y a un roman à écrire, du petit détail jusqu'aux "trucs et astuces".

Question 4:

On a des ampoules de 3mg/ ml. Médicament à passer à 0,2mg/h avec une seringue de 30 ml ( 29ml + 1ml de l'ampoule).
On a donc une dilution de 3mg/ 30ml soit 0,1mg/ml.
==== VITESSE 2ml/h

Question 5:
Effets indésirables:
- Accident hémolytique (j'ai du mal à le voir comme un effet "indésirable" simplement mais bon), avec douleurs de siège variable mais souvent lombaires et à l'injection le long du trajet veineux.
- Frissons, fièvre (bactérie dans le culot)
- Réaction allergique: urticaire, prurit
- Détresse respiratoire (surcharge volémique )

- Allo immunisation et Purpura post transfusionnel
J'avais zapé celles-ci je l'ai écrite après, pour pouvoir en discuter, c'est de toute façon le putain de piège. Le genre de truc où je croiserai les doigts pour pas avoir à expliquer ensuite, incapable que j'en suis... même si j'y avais pensé, pas certain que je les aurai indiqué.




Merci de vos réponses et autres conseils.
Dernière édition par Sined le 08 Mai 2017, 11:31, édité 1 fois.
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