Sujet Oral Guadeloupe 2012

[Adrénaline]

Vous êtes infirmière aux urgences. On vous annonce que vous allez recevoir un patient de 79 ans, hypertendu connu, agité, présente des céphalées intenses d'apparition brutale et troubles de la conscience.
Analyse de la situation
PEC IDE.

[NANA37]

bon j'y vais :
1- accueil installation

chariot d'urgence pret verifier et operationnel
box d'urgence avec aspi et source o2 fonctionnels
appel du doc
aide de collegues as ide
transfert sur lit en dd strict en maintenant axe corporel
prendre en même temps transmissions de l'equipe /sur les circonstances de malaise comment , où , atcd , famille, ttt pris oublié, allergie , prise alimentaire ....tout renseignement sera bon a prendre si trop agité contention barriére
calmer rassurer rechauffer si froid et en deshabillant ou libérant le corps pour mettre en place la surveillance reviser si traces de chuttes hématomes plaies ....
as prend en charge la famille
selon prescription et protocole du sercvice :vvp gros calibre x2 et bilan sanguin prelevé (que je detaillerai dans 2ieme partie)
o2 mhc 6 à8 litres /min

2-mise en place surveillance fonctions vitales en fonction des risques et pb potentiels du patient

cardio
recherche de signes de choc cardiogeniques
hta connu donc
TA toutes les 5 min surement sup a 160 syst
fc tachy,brady intensite , pouls fillant
ECG tracé pour activite cardiaque , signes ischemie , arythmie
bilan :NFS HB HTE : hemoconcentration dilution, PLAQUETTES TP TCA FIBRINOGENE: COAGULATION? ,ENZYMES CARDIAQUE TROPONINE grpe rh rai 2 deter

respi
recherche de signes de sdra
sao2 desaturation ? o2 a adapter
dyspnee tachy brady
toux expectoration rales a l'auscultation
signes cutanes / as t-il signes de tirages cutanés cyanose marbrures paleur sueur rougeur?
dans le bilan : gas du sang pour desequilibres acidobasiq(sao2 pao2 paco2 bicarb ph)

neuro
etat de choc ?
agité angoisse sensation de mort imminente horripilation?
troubles de la conscience :retour de la famille / il y a t- il des signes de demence recemment ? chutte ?
exam pupilles / myosis? mydriase avc?anisoccorie?
reaction a la lumiere ?
faire un glasgow
parler et rassurer

douleur
origine cardio? retrosternale ,irradiation machoire bras gauche cède au repos ?
prescption trinitrine?cède ?
EVA EN

temperature : hypothermie ? rechauffer
hyper ?

glycemie: dextro
hypo d'ou agitation ?
hyper ?
bandelette urinaire (seuil 1.8 g:l sang)
dans le bilan : glycemie

fonction renale /
urines ? anurie?
sonde vésicale sur prescription si pas le premier sondage
bilan entrees sorties
dans le bilan : iono sg et urin/NA K CA UREE CREAT CHLO

36 EXAMENS ET DEVENIR

echo cardio
coronarographie
artério....

apres reccuperation bilans et resultats exams et intervention du doc:
si choc cardiogenique
preparation sur prescription : JE CROIS ;;;;
amine vasoactive PSE dobu
suivre o2 , ECG,
ft renale diurese horaire
diuretiques , iec, ic, anti coagulants anti aggreggant plaquettaires
BILAN SANGUIN ET URINAIRES A REPIQUER
ORGANISER TRANSFERT SOINS INTENSIFS CARDIO:
PEC FAMILLE
BIEN TRACER TOUTES LES DEMARCHES DURANT LA PEC DU PATIENT ;donnees cliniques et actes sur prescrption

voila je sais pas si je finis bien ???
merçi pour les conseils,,,,

[Ellenador]

Je n'aurai pas orienté tout cela vers la cardio, ça semble être une complication neuro d'une poussée hypertensive non?
Ischémique hémorragique? Avec un déficit ou pas?

[abby]

idem q toi ellenador : agitation, troubles de la conscience surement lié à un avc hémorragique chez un patient hypertendu.

il arrive aux urgences : mise en position semi-assise-> je vois pas le DD en préservant l'axe tête-cou-tronc. a priori on est pas face à un trauma du rachis (bon ok il peut avoir chuter mais je pense pas q ce soit le sujet là)
circonstances de survenue des céphalées, depuis combien de temps
ATCD, TTT en cours
si amené par pompiers/samu, problèmes posés durant le transport, matèriel dont il est porteur (O2, VVP), ttt administrés

évaluer l'état de conscience : ouverture des yeux, réponse verbale , réactivité motrice, recherche d'un déficit sensitivo-moteur
pupilles : égalité, réflexe photomoteur
ici tbles de la conscience donc j'effectue un score de glasgow

Etat respi : FR SpO2
amplitude respi
signes d'Insuffisance respi Aiguë et de gravité
mise en place d'une oxygénothérapie pour maintenir spO2 > 95%
Etat cardio : TA FC
HTA ou au contraire dépister des signes d'état de choc
Je laisse mon patient à jeun
je recherche des nausées, vomissements
palpation de l'abdomen à la recherche de distension abdo, de défense abdo
j'effectue une glycémie capillaire
Uro : diurèse ? globe vésical ? douleurs lombaires? hématurie?
Prise de la T°

J'avertis le médecin de son arrivée et je lui communique le bilan clinique

puis tout en continuant à surveiller les paramètres cliniques précédent
sur PM, mise en place de 2 VVP de bon calibre
+ un bilan sang : groupe 2 déter, RAI, NFS, plaquettes, ionogramme sanguin
si HTA administration sur PM d'un ttt anti-hypertenseur dont j'évaluerai l'efficacité et la tolérance
administration d'un ttt antalgique : efficacité, effets IIaires à évaluer ( ttt antalgiq pallier I car on doit pouvoir continuer à évaluer l'état neuro dc je pense qu'on évitera la morphine )
si dégradation neuro et/ou respi je prépare le plateau d'intubation et drogues d'anesthésie en vue d'une IOT en urgence
je prépare solutés de remplissage et drogues d'urgences qui seront administrés sur PM
puis pose de SNG sur PM car tbles de la conscience dc éviter une inhalation
pose de SV car tbles de la conscience entraine une rétention vésicale. de plus nous permettra d'évaluer la diurèse

Je prépare mon patient pour scanner :
informer le patient et sa famille,
récupérer résultats du bilan sang s'ils sont sortis, les montrer au médecin
préparer le matèriel de transport : bouteille O2, scope de transport, respi de transport si intubé-ventilé
alerter le brancardier
transmissions dans le dossier de soins

et ensuite il peut très bien partir au bloc si décision intervention neurochirurgicale :
informer le patient et sa famille
continuer la surveillance clinique : neurologique, respi, cardio, fonctionnalité de mes VVP, thérapeutiques en cours
sng, sv
il peut très bien s'aggraver avant le départ au bloc auquel cas je me tiens prête à mettre en place des gestes sur PM : drogues d'anesthésie, plateau intubation prêt et servir pour IOT
solutés de remplissage, drogues d'urgences

préparation cutanée en collaboration avec mon AS si le temps nous le permet
oter bijoux, prothèses dentaires
je pense q dans ce cas vu les troubles de la conscience il n'y aura pas de prémédication
je regroupe dossier anesthésie
dossier transfusionnel et sur PM pourquoi pas mise en réserve de PSL
dossier IDE
tout retranscrire sur le dossier
préparer le matèriel de transport
alerter le brancardier

[abby]

juste un pti mot nana37 : pourquoi tu parles d'hémoconcentration, dilution dans ton bilan ? perso je ne l'aurais pas mis (ça apporte pas grand chose je pense et imagine si le jury te pose des questions dessus on sait pas si il est déshydraté ou en surcharge hydrique)
enzymes cardiaques, tropo pourquoi pas bien q je pense vraiment pas qu'on soit face à un pb cardio ici
pareil iono sanguin oui mais iono urinaire est-ce q c'est systématique aux urgences ??

sinon ya plein de choses très bien dans ce q tu as fait : l'installation, recueil de données,
Ta surveillance clinique que je trouve très complète
pose des voies, bilan sang

après c'est q mon avis la fin avec écho coeur, coronaro, transfert cardio je ne suis pas du tout partie sur ça comme t'as pu le voir.
voilou
Bon courage

[HDF]

Je n'aurai pas orienté tout cela vers la cardio, ça semble être une complication neuro d'une poussée hypertensive non?
Ischémique hémorragique? Avec un déficit ou pas?

pareil , je pense plutôt à un AVC hémorragique , AIT , je ne sais pas ... on parle directement de céphalées d'app. brutale .

(ne parlez pas de drogues mais de médicaments d'anesthésie etc . z'aiment pas .)

position demi assise aussi , interrogatoire ++
en résumé , perso , j'axe sur une évaluation neuro , déficit etc ...
VVP, bilan , glycémie capillaire, calmer la douleur sur PM .
ECG , recherche d'une HTA ...
antihypertenseurs , diurétiques sur PM , O2 si besoin etc comme d'hab
surv diurèse , globe

évidemment chariot d'urg à proximité etc etc

scanner ++



ça c'était le méga résumé LOL

[NANA37]

Et bien c'est sur qu'aprés vous avoir lu je m'apercois bien de mon hors sujet , c'est evident.Mais j'avoue que je n'etais pas satisfaite a 100% de ce que j'avais fais donc merçi pour votre analyse je vais reprendre ce cas au calme .

[HDF]

oui enfin , étant sur le même bateau ...

donc si un ou une iade peut venir dire quelques mots , je ne suis pas contre !

[Yves Benisty]

Avant-propos : je sais qu'il s'agit d'un oral, mais il me semble tout aussi important de soigner sa présentation. Utiliser les mots adaptés, écrire correctement, éviter les abréviations ou les définir, faire des phrases.

Par ailleurs, attention au piège qui consiste à étaler ses connaissances. N'oublions pas notre fonction, nous sommes infirmier(e)s. Ce qu'on nous demande, ça n'est ni de faire un diagnostic, ni d'organiser le traitement. Ce qu'on nous demande, c'est d'organiser les soins.

Donc personne ne vous en voudra de ne pas avoir parlé du facteur ß levogyre de la procalcitonine (et du dernier article du NEJM qui en parle), mais on vous en voudra de ne pas avoir organisé les signes et surveillances que vous décrivez, de ne pas avoir organisé les traitements dont vous parlez, de ne pas avoir parlé de l'autorisation d'opérer pour un mineur...

Vous êtes infirmière aux urgences. On vous annonce que vous allez recevoir un patient de 79 ans, hypertendu connu, agité, présente des céphalées intenses d'apparition brutale et troubles de la conscience.

1- accueil installation

chariot d'urgence pret verifier et operationnel
box d'urgence avec aspi et source o2 fonctionnels
appel du doc
aide de collegues as ide
transfert sur lit en dd strict en maintenant axe corporel
prendre en même temps transmissions de l'equipe /sur les circonstances de malaise comment , où , atcd , famille, ttt pris oublié, allergie , prise alimentaire

Organiser les renseignements, pour faire ressortir les points importants :

-identité (nom, prénom, date de naissance, adresse, personne à prévenir) ;
-âge, poids, taille, heure du dernier repas, dernière ordonnance, documents personnels (ÉCG, compte-rendus d'hospitalisation...), antécédents médicaux et chirurgicaux, allergies.

as prend en charge la famille

À mon avis, phrase dangereuse. La communication avec la famille fait partie du rôle du médecin.

vvp gros calibre x2

On s'en fout, et du gros calibre, et des deux voies veineuses. On commence par une vvp, celle qu'on peut avoir est très bien.

o2 mhc 6 à8 litres /min

D'après le tableau décrit, il n'existe pas de raison de proposer de l'O2.

Et si on utilise un MHC, c'est 15 L/min, que l'on pourra diminuer à 12 L/min à condition que le ballon réservoir reste bien gonflé, mais certainement pas à 6 L/min.

Attention avec l'O2, ne pas oublier qu'en dehors de l'urgence vitale imminente, c'est une prescription médicale.

Par ailleurs, chaque outil a ses avantages et ses inconvénients, et son mode d'emploi. En résumé, plus un outil est efficace, plus il est dangereux :

-lunettes, de quelques bulles à 6 L/min (à partir de 6 L/min, on ne gagne pas en FiO2 et c'est de plus en plus désagréable pour le patient) ; facile, pas cher, mais la FiO2 ne dépasse pas 30 % (avec le vent dans le dos ;-) ; donc peu efficace, mais peu dangereux ; si la bouteille est vide, ou si les lunettes se déconnectent de la source d'O2, ça stoppe l'apport d'O2 mais ça ne complique pas la vie du patient (aucun risque de réinhalation, pas de gène à l'inspiration) ;

-masque simple, de 5 L/min (débit minimal) à 12 L/min (ça ne sert à rien de donner plus) ; la FiO2 ne dépassera pas 60 % les jours de beau temps ; plus efficace, mais si la source d'O2 est tarie (ou le débit insuffisant), le patient réinhale son CO2 expiré ; étant donné qu'il y a des trous, la gène à l'inspiration est minime ;

-masque à haute concentration, jamais moins de 9 L/min (et il me semble prudent de ne pas descendre en-dessous de 12 L/min) ; très efficace, la FiO2 est autour de 90 % ; mais très dangereux, si la bouteille est vide ou si le masque est déconnecté de la source ou si le débit est très insuffisant, non seulement le patient réinhale son CO2 expiré, mais en plus il faut qu'il fournisse un effort inspiratoire pour aspirer l'air extérieur ; en cas de demande très importante, on peut retirer une valve, mais la FiO2 diminuera (autour de 70 % avec une valve en moins, autour de 50 % avec deux valves en moins).

pouls fillant

En-dehors de la faute d'orthographe amusante, on ne parle plus de pouls filant depuis des lustres, mais de pouls bien perçu ou mal perçu (et dans ce cas, il faut préciser le site, radial, huméral, fémoral, carotidien) ; c'est un signe qui n'a d'intérêt qu'en secourisme ; à l'hôpital, on dispose d'un instrument qui nous donne une information bien plus précise, le brassard à tension (manuel ou automatique).

bilan :NFS HB HTE : hemoconcentration dilution, PLAQUETTES TP TCA FIBRINOGENE: COAGULATION? ,ENZYMES CARDIAQUE TROPONINE grpe rh rai 2 deter

Bon, il y a le problème du hors sujet, mais surtout le bilan sanguin est une prescription médicale. On ne vous demande pas de savoir quels examens sont nécessaires. Et si vous citez des examens, ne citez que ceux qui sont indiscutables, et qui vous donnent un résultat rapide qui conduit à une décision. Par exemple, si le patient fait une détresse respiratoire, on a le droit de parler de gaz du sang (avec une formulation prudente, c'est pas "je fais un gds", mais "j'envisage la possibilité qu'il soit éventuellement possible que le médecin, dans sa grande sagesse, me prescrive un gds" ;-).

Pour la détermination du groupe sanguin, tel que vous l'écrivez, on se dit que vous prélevez deux tubes à la fois, ce qui est totalement interdit.

respi
recherche de signes de sdra

Ah la la ! Dans quoi vous lancez-vous ? Le sujet n'évoque aucun point qui puisse faire penser à un problème respiratoire. Mais si vous prononcez des gros mots, le jury va sortir les fusils et tirer à vue : c'est quoi, un sdra, quels sont les critères de diagnostic, quelle est la définition, quelles sont les causes...

sao2 desaturation ? o2 a adapter
dyspnee tachy brady
toux expectoration rales a l'auscultation

Là encore, terrain miné. OK pour parler de surveillance par oxymètre de pouls (c'est le nom chic de la "sat"). Tout à fait d'accord pour parler de la mesure de la fréquence respiratoire (paramètre très utile et bien souvent oublié). Et si on parle de fréquence respiratoire, inutile de parler de bradypnée ou tachypnée, qui peuvent encore une fois conduire à des questions embarrassantes (c'est quoi, à partir de combien parle-t-on de tachypnée, différence entre hyperpnée, tachypnée, hyperventilation...).

Petite remarque en passant, quelle est pour vous la valeur plancher admissible de la SpO2 chez ce patient de 89 ans ? En-dessous de quelle valeur on considère que la SpO2 est anormale ?

signes cutanes / as t-il signes de tirages cutanés cyanose marbrures paleur sueur rougeur?

Attention aux inventaires. Si vous parlez de signes, vous devez les classer : signes de lutte, signes d'inflamation, signes d'hypercapnie, signes de déglobulisation... Éviter de poser pèle mêle des signes qui n'ont rien à voir. Et si vous parlez de tirage, il faut en précise le site.

dans le bilan : gas du sang pour desequilibres acidobasiq(sao2 pao2 paco2 bicarb ph)

Là encore, autant vous mettre un bandeau sur les yeux et vous installer sur le poteau... Et c'est quoi tout ça, et je vous donne tel résultat comment l'interprétez-vous (et là, on vous propose un résultat totalement illogique mais qui nécessite un peu d'expérience pour s'en apercevoir...). Bref, tous les coups sont permis...

neuro
etat de choc ?
agité angoisse sensation de mort imminente horripilation?

Là encore, si vous placez ces mots l'un à côté de l'autre, ça fait "je pose tout par terre, vous pouvez prendre ce que vous voulez".

exam pupilles / myosis? mydriase avc?anisoccorie?
reaction a la lumiere ?

On écrit anisocorie.

Là encore, c'est une bonne idée de s'intéresser aux pupilles. Mais si vous rajoutez "avc" au milieu, vous perdez tous les points que vous espériez gagner.

faire un glasgow

Plutôt que faire, parler d'évaluer. Mais de toutes façons, c'est encore un terrain glissant. Si vous parlez du score de Glasgow, un examinateur sur deux vous demandera « contre qui ? » (et vous pourrez marquer un point si vous répondez « contre Liège », petite plaisanterie en passant). Et un examinateur sur deux vous demandera dans quelle(s) pathologie(s) le GCS a fait la preuve de son intérêt. Eh oui, même s'il est souvent utilisé n'importe comment, le seul intérêt démontré du GCS, c'est dans le traumatisme crânien.

glycemie: dextro

Ah, c'est une bonne idée. Elle serait encore meilleure si vous parliez de mesurer la glycémie capillaire, ou à la bandelette. Parce que Dextro, c'est une marque, et que ces bandelettes ne sont plus commercialisées depuis des années (comme HGT d'ailleurs).

bandelette urinaire (seuil 1.8 g:l sang)

On s'en fout.

fonction renale

On s'en fout, et n'employez pas des gros mots. Les gros mots, ce sont des mots qui peuvent entraîner une pluie de questions.

Faites simple. Vous voulez parler des urines, parler de conserver les urines et de mesurer la diurèse (odeur, couleur, goût...).

sonde vésicale sur prescription si pas le premier sondage

Là encore, n'allez pas chercher le bâton pour vous faire battre (ou les verges pour vous faire m...). Ça n'est pas le sujet, mais le problème pour le sondage vésical, ça n'est pas l'homme, ça n'est pas le premier, c'est la rétention chez l'homme pour le premier sondage.

L'infirmier ou l'infirmière participe à la mise en oeuvre par le médecin des techniques suivantes :[...]

2° Premier sondage vésical chez l'homme en cas de rétention ;[...]

dans le bilan : iono sg et urin/NA K CA UREE CREAT CHLO

Laissez tomber, ça n'est pas ce qu'on vous demande. Vous pouvez préparer le matériel pour prélever un bilan sanguin, suivant prescription médicale. Ça va très bien.

si choc cardiogenique [...] amine vasoactive

Encore des gros mots...

diuretiques , iec, ic, anti coagulants anti aggreggant plaquettaires

Vu le tableau, les deux diagnostics que l'on peut évoquer si vraiment on vous y invite, c'est l'hémorragie méningée (en premier, à cause des atcd d'HTA et le côté brutal des céphalées, et encore plus si on ajoute un syndrome méningé avec raideur de la nuque et photophobie), et l'accident vasculaire cérébral, soit ischémique soit hémorragique. Donc ça serait une très mauvaise idée de donner un antiagrégant plaquettaire dans cette situation.

D'une manière générale, évitez de parler de thérapeutique. Et quand vous en parlez, ne parlez que des éléments indiscutables (par exemple, dans l'asthme, on peut parler d'aérosol de ß2 mimétiques, mais il vaut mieux éviter de parler de magnésium, d'hélium, de gaz hallogénés...).

[guipse]

J y étais à cet oral....

la question qui est revenue pour la plupart des candidats portait sur la ponction lombaire
(contre- indication, surveillance)

les precautions à prendre lors du transfert de ce patient pour le scanner

moi on m a demandé également les complications immédiates d une hémorragie méningée

[HDF]

ah ouais ///

Bon bon bon ... et tu as répondu quoi ?

[HDF]

J y étais à cet oral....

la question qui est revenue pour la plupart des candidats portait sur la ponction lombaire
(contre- indication, surveillance)

les precautions à prendre lors du transfert de ce patient pour le scanner

moi on m a demandé également les complications immédiates d une hémorragie méningée

CI à la PL : troubles de l'hémostase , anti coagulation à titre curatif , infection du site , Hypertension intracranienne avec signes focaux ou imagerie montrant une lésion expansive ...

quoi d'autre ?

surveillance : point de ponction (rougeur , chaleur etc ... ) , céphalées , état de conscience , paramètres vitaux


Lors du transfert : surv état de conscience , surv convulsions , vomissements , surv hémodynamique (scope ?) , respi (SpO2 ? )

question , si suspicion méningite , infection etc ? masque ?

et les complications immédiates d'une hémorragie méningée : troubles neuro ? HTIC , troubles cardios , hydro électrolytiques ...


euh j'ai du mal , quelqu'un pour m'expliquer ds le cadre de cet oral ?

[HDF]

parce qu'en fait , perso , je ne pensais qu'à un AVC hémorragique ...

mais donc on peut penser aussi à une hémorragie méningée ? l'HTA aurait pu faire rompre un anévrisme artériel et donc hémorragie ds les espaces sous arachnoidiens ?

du coup scanner , PL ?


mais comment on détecte une HTIC ?


ahhhhhhhhh

[Yves Benisty]

J y étais à cet oral....
[...]
moi on m a demandé également les complications immédiates d une hémorragie méningée

Hé hé, un peu plus haut, j'écrivais :

Vu le tableau, les deux diagnostics que l'on peut évoquer si vraiment on vous y invite, c'est l'hémorragie méningée (en premier, à cause des atcd d'HTA et le côté brutal des céphalées [...]

J'ai bon, alors ? ;-)

[HDF]

et oui bien vu Mr Benisty !

Help

[guipse]

;-))

[NANA37]

Ouaouuuuu.......merçi bien Yves car je savais que j'étais à coté de la plaque et c pour cela que j'ai demandé de l'aide !
vite, il faut que j'intègre ce genre de sujet........ !

[Adrénaline]

les precautions à prendre lors du transfert de ce patient pour le scanner

Ce que le jury attendait consistait en l'organisation pratique du transfert:
- Appel scanner pr les prévenir de l'arrivée du patient
- Appel brancardier pour le transfert avec un médecin ou un interne
- Matos: sac d'urgences comportant le matériel pour intubation et médicaments d'urgence, scope de transport, BAVU+ masque à sa taille, stéthoscope
- Faire suivre le dossier médical comprenant notamment la prescription médicale de scanner avec le diagnostic recherché

[Yves Benisty]

Ce que le jury attendait consistait en l'organisation pratique du transfert:[...]

CQFD. On ne vous demande pas ce qu'on verra au scanner, ni même la cause de l'hémorragie méningée, mais d'organiser les soins : quel matériel prévoir, quel(s) accompagnant(s), quelle organisation.

il arrive aux urgences : mise en position semi-assise-> je vois pas le DD en préservant l'axe tête-cou-tronc. a priori on est pas face à un trauma du rachis

Attention à la position semi-assise. La pression de perfusion cérébrale va diminuer si la tête est plus haute que le cœur. Donc c'est décubitus dorsal, éventuellement un très léger proclive (10 à 20°), qui favorise le drainage veineux.

Quant à l'axe tête-cou-tronc, s'il est exact qu'il ne s'agit pas d'un traumatisme, attention tout de même : les positions tête tournée sur le côté et/ou fléchie peuvent gêner le retour veineux (attention également à la fixation de la sonde d'intubation, mais ça n'est pas le sujet.

[HDF]

je me serais fait latter là ... ouh la la