Deroulement oral salpé 2014

[Mister Hyde]

L'ECG est important pour le bilan préop, et pour cause de notion de trauma thoracique, il y a un pneumo gauche donc il se peut qu'il y ait une déviation de l'axe électrique vers la droite, mais il peut éventuellement renseigner sur des lésions qui sont passées inaperçues, hemopéricarde notamment (microvoltage, dyspnée etc...).

[Caro H]

Sinon pour ton cas nurse78,

1/ Il s'agit d'un patient de 27 ans, admis pour hémopéritoine et plaie du sigmoïde.
L'hémopéritoine est un épanchement de sang, localisé ou diffus, dans la cavité péritonéale.
Dans le cas présent le mécanisme est une plaie pénétrante de l'abdomen par arme blanche. De ce fait, il y a un risque de lésion des organes creux pouvant entraîner une hémorragie qui, selon son importance, sera un signe de gravité.

Le problème réel principal est ici un état de choc hémorragique.
En faveur, le patient présente :

- clinique :
* une tachycardie (120 battements par minute)
* une vasoconstriction cutanée (cyanose et froideur des extrémités. On recherchera aussi des marbrures (surtout au niveau des genoux), une pâleur des muqueuses)
* une anurie
* le Redon a donné 200 mL (depuis quand ?)
* On pourra également rechercher une hypotension (qui sera secondaire), une polypnée, des troubles neurologiques (agitation, troubles de la conscience)

-biologique :
* une hémoglobine à 6,5 g.dL-1 (qu'il conviendra de mettre en relation avec les précédents résultats)
*On pourra compléter avec une numération de la formule sanguine avec fonction plaquettaire et un bilan d'hémostase

Dans l'immédiat, les problèmes potentiels sont ceux liés à ce problème principal (risque de désamorçage de la pompe cardiaque, risque de déshydratation, risque d’altération neurologique, risque de détresse respiratoire...)

2/
- Appel du médecin. Exposer clairement la situation ( se présenter, se localiser, expliquer qui est le patient, où, (ex : Monsieur X, post op sigmoidectomie, hémopéritoine sur plaie par arme blanche, remonté en soins intensif à 21h) et le problème actuel.)
- Pendant ce temps faire rapprocher le chariot d'urgences que je sais vérifié et fonctionnel.
- J'évalue la conscience du patient (Agitation ? confusion ? répond t-il aux ordres simples ?)
- Je mesure de nouveau la fréquence cardiaque (tachycardie ?) la pression artérielle (hypotension ?) la fréquence respiratoire (polypnée ?) et la saturation pulsée en oxygène.
- Si détresse vitale je met en place de l'oxygène au masque à haute concentration, si non je vérifie la disponibilité du matériel d'oxygénothérapie en l'attente d'une prescription médicale (PM)
- Je réalise de nouveau une mesure instantanée de l'hémoglobine. Je compare le résultat aux précédents afin d'en apprécier l'évolution.
- J'évalue la quantité de sang dans le Redon (200 mL, depuis quand ?) je demande au patient s'il a fait un effort ? s'est il mobilisé ? Le pansement est-il propre ? tâché ? Y a t-il du sang dans la stomie ?
- J'évalue sa douleur à l'aide de l'échelle la plus adaptée à la situation et j'administre si besoin une PM d'antalgiques.
- Sur PM je pose une voie veineuse périphérique (si possible de gros calibre mais..) et dans le même geste si le médecin a prescrit un bilan je le prélève.
- Le bloc datant du jour même, les RAI et le groupe sont à jour, je m'en assure, regroupe le dossier transfusionnel et conformément à la PM j'envoie en urgence la demande des deux concentrés globulaires que le médecin aura remplie. J'appelle ou fait appeler le centre de transfusion pour les avertir afin de faciliter la rapidité d'exécution.
- Sur PM -> remplissage vasculaire
- Une fois les concentrés globulaires réceptionnés je procède à l'ensemble du processus transfusionnel. (vérifications + transfusion)
- Je participe avec le médecin à la prise en charge de Monsieur X et j'applique les prescriptions. (écg ? ;-) )
- tout au long de la prise en charge, je maintiens le contact avec le patient afin de dépister toute dégradation neurologique et je lui explique le déroulement des soins.
- Je consigne l'ensemble des événements dans le dossier de soins.

- Sur décision médicale, je prépare un éventuel transfert (TDM ? bloc ?) selon la procédure adaptée

[Caro H]

L'ECG est important pour le bilan préop, [...] il y a un pneumo gauche donc il se peut qu'il y ait une déviation de l'axe électrique vers la droite [...]

A moins de sérieusement parfaire mes connaissances sur la question, je ne me sens pas capable de me lancer dans de la "déviation de l'axe électrique vers la droite". En ce qui me concerne ce serait clairement tendre le bâton pour me faire déglinguer battre.

mais il peut éventuellement renseigner sur des lésions qui sont passées inaperçues, hemopéricarde notamment (microvoltage, dyspnée etc...).

ça me semble plus accessible pour moi le "voir des choses qu'on a pas vu".

Dans quelle mesure on attend de nous qu'on soit au point avec les signes écg des différentes pathologies ?

Merci en tous cas pour ces précisions :-)

[Mister Hyde]

c'est au cas où tu dis on fait un ecg, et un méchant te demande pourquoi maintenant tu sais...il y a un trauma thor gauche, donc suffit d'une côte qui titille le pericarde deja qu'elle a embroché apparemment une plèvre...

[Caro H]

Oui oui, merci beaucoup, le problème c'est que si le dit méchant est vraiment méchant il va bien voir que je tiens pas longtemps la route ;-) Donc si je m'aventure à parler de trucs que je comprends mal ça risque de l’agacer. Enfin cela dit ça c'est très clair !

il y a un trauma thor gauche, donc suffit d'une côte qui titille le pericarde deja qu'elle a embroché apparemment une plèvre...

Merci bien ;-)

Sinon j'ai aussi une question concernant le dernier cas concret comme le précédent, je ne sais pas si je dois m'emballer à raconter mes histoires de douches béta et autres ablations de prothèses, bijoux dans des cas comme ça où une décision de transfert au bloc n'a pas (encore) été prise.
J'ai pris le parti de mettre une formulation un peu générale

- Sur décision médicale, je prépare un éventuel transfert (TDM ? bloc ?) selon la procédure adaptée

en laissant le soin au jury de me poser des questions, auxquelles je me ferais une joie de répondre, si ça l’intéresse.
Qu'est ce que vous en pensez ? C'est plutôt une bonne stratégie ou on peut me taxer d'avoir "oublié" ?

[Mister Hyde]

Bilan complémentaire spécifique, TDM, gaz du sang, d-dimères,
devenir du patient, réa preop pour stabiliser le patient du point de vue vasculaire (manque 1 litre je rappelle même s'il a 30 ans ça fait 20% de masse sanguine en moins).

sauf complication aigue pulmonaire, on va l'opérer dans la foulée, le cas échéant on fait une traction transtibiale sous AL rôle antalgique et préventif embolique, et les prothèse et tout le tintouin c'est à l'accueil qu'on réportorie et qu'on ote tout ça sans le PERDRE....

Prise en charge de la douleur ...

[Yves Benisty]

Là encore, il y a à peu près tout. Je vous donne quelques précisions, qui ne sont pas forcément à rajouter dans votre présentation, mais qui peuvent vous servir si on vous pose des questions, et (soyons fous) à soigner les patients (parce qu'il n'y a pas que le concours dans la vie).

Un patient de 27 ans admis pour blessure abominale par arme blanche avec hemo péritoine, plaie sigmoide.
Il passe au bloc : colon iliaque gauche de décharge et mis en place d'un redon

- passage en sspi et ensuite transfert à 21h en soins intensifs .
- a 23h son hemoglobine est à 6,5g/100 ml ; FC 120 bpm ; anurie, cyanosé avec les extremintés froides
-le redon donne 200 CC

presciption de 2CCG

1/ compte tenu des ces informations et de vos connaissances quels sont les problemes réels et potentiels de ce patient ?
2/ quelles sont les actions IDE à mettre en place jusqu'a 2 h

Je vais me répéter, mais attention à la précision des termes :

-sigmoïde,
-hémopéritoine,
-c'est la concentration en hémoglobine qui est mesurée, elle s'exprime en g/dL (idéalement en mmol/L, mais c'est rare en France), et il aurait été intéressant de savoir par quel procédé elle a été mesurée (prélèvement de sang total veineux ou artériel, ou dosage rapide type Hemocue, et dans ce cas, prélèvement capillaire ou sang total) ;
-Redon (avec une capitale, car c'est Henri Redon qui l'a inventé, voire Redon-Jost, Jost étant l'interne de Redon, et selon les internes il s'est fait rouler dans l'histoire) ;
-le Redon a donné 200 mL (et il aurait été intéressant de savoir en combien de temps) ;
-ce patient a probablement une stomie.

Dernier point concernant l'énoncé, la cyanose est d'apparition retardée chez l'anémique, puisqu'on dit classiquement qu'il faut 5 g/dL d'hémoglobine réduite pour qu'elle apparaisse. Pour ce patient, ça ferait une SaO2 à 23 %... Ce patient sera donc probablement plus pâle que bleu, sauf problème associé.

On pourra également rechercher une hypotension (qui sera secondaire), une polypnée, des troubles neurologiques (agitation, troubles de la conscience)

Quelques précisions sur les signes du choc hémorragique :

-la polypnée est quasi constante, précoce, modérée ; en gros, le patient se met à respirer à 20 cycles par minute avec un volume courant conservé ; le problème, c'est que ça peut s'intriquer avec d'autres problèmes (imprégnation morphinique, soit liée aux morphiniques injectés pendant la chirurgie, soit liés à la morphine antalgique en postopératoire, acidose métabolique avec polypnée pour compenser…) ; la polypnée passe souvent inaperçue, et sa disparition est un très bon signe d'amélioration ;

-la tachycardie est précoce, quasi-constante (certains patients peuvent avoir une bradycardie liée à une stimulation vagale, par exemple dans les plaies de la rate ; il existe une bradycardie paradoxale dans les chocs hémorragiques extrêmes juste avant l'acr, et bien sûr attention aux patients qui prennent des ß bloquants, pour lesquels la tachycardie est modérée voire absente, et le choc d'autant plus grave) ; le problème de la tachycardie, c'est que comme la tachypnée, c'est un signe sensible mais pas spécifique ;

-l'hypotension, chez un patient jeune (jusqu'à 70 ans) et sain, est tardive ; pour parler d'hypotension, il faut une PAS <= 90 mmHg, et pour ça il faut avoir perdu 20 % de sa masse sanguine ;

-a contrario, quand on dispose d'une PA de référence, la baisse de la PA est un signe plus sensible (un patient qui baisse sa PAS de 130 à 100 mmHg par exemple), mais peu spécifique ;

-les troubles de la conscience, et encore plus le coma, chez l'hémorragique pur, sont d'apparition très tardive ; en effet, tous les mécanismes de défense vont protéger la circulation cérébrale ; donc quand un patient hémorragique commence à être agité, confus, ou somnolent, c'est que ça va très mal ; et quand il perd connaissance, attendez-vous à l'acr dans la minute qui suit.

biologique :
* une hémoglobine à 6,5 g.dL-1 (qu'il conviendra de mettre en relation avec les précédents résultats)
*On pourra compléter avec une numération de la formule sanguine avec fonction plaquettaire et un bilan d'hémostase

Cf. supra, faire préciser la façon dont a été mesurée la [Hb] (quand on écrit une valeur entre crochets, il s'agit d'une concentration). La mesure par Hemocue est très fiable sur du sang total, mais peu fiable sur du sang capillaire pendant un choc.

Il ne s'agit pas de numération de la formule sanguine, mais de numération et formule sanguine. La formule m'intéresse assez peu dans cette situation. Il me semble qu'on peut parler de numération, examen plus rapide, plus simple et moins coûteux que la NFS (même si actuellement la plupart des machines rendent une formule automatisée dite « approchée » pour le même prix et dans le même temps. La fonction plaquettaire, je ne sais pas ce que c'est, mais la numération m'intéresse. Et l'hémostase aussi. Penser à la prescription.

Dans l'immédiat, les problèmes potentiels sont ceux liés à ce problème principal (risque de désamorçage de la pompe cardiaque, risque de déshydratation, risque d’altération neurologique, risque de détresse respiratoire...)

Le choc hémorragique n'entraîne par per se (par lui-même) de détresse respiratoire. On peut résumer les problèmes de ce patient en deux mots : hypovolémie et anémie. Ces problèmes entraînent tous les deux des défauts d'apport d'O2 aux tissus, et ça s'appelle l'hypoxie, et c'est de ça que les tissus (et donc les gens) meurent. Le risque actuel est de se retrouver dans un tableau de défaillance multiviscérale et de choc dépassé.

- Je mesure de nouveau la fréquence cardiaque (tachycardie ?) la pression artérielle (hypotension ?) la fréquence respiratoire (polypnée ?) et la saturation pulsée en oxygène.

- Je réalise de nouveau une mesure instantanée de l'hémoglobine. Je compare le résultat aux précédents afin d'en apprécier l'évolution.

Il me semble que les mesures telles que l'Hb et le glucose par micromesure font partie du rôle propre (à vérifier), et donc vous évitez le problème de la prescription.

Concernant la SpO2, vous allez la noter, mais elle sera faussement rassurante. Prenez un patient qui fait l'hémorragie grave au bloc opératoire. Il est intubé, ventilé, et sa SpO2 est à 100 %. Il perd les 3/4 de son Hb, sa SpO2 reste à 100 %, car la SpO2, c'est le rapport entre l'[HbO2] et l'[Hb totale]. Et pour ce patient, il ne lui reste que la moitié de son Hb, mais ces molécules d'Hb sont liées à l'O2.

J'en profite pour donner quelques précisions. Ce qui nous intéresserait idéalement, c'est de connaître la quantité d'O2 que transporte le sang artériel, le TaO2. Ce TaO2 a deux déterminants, le contenu artériel en O2 (CaO2) et le débit cardiaque (Qc). En négligeant l'O2 dissout (parce que dix sous, c'est pas cher), le CaO2 et égal à SaO2 x [Hb]. On peut écrire la formule suivante :

TaO2 = Qc x SaO2 x [Hb]

Donc sur les trois déterminants du TaO2, la SpO2 ne renseigne que sur un seul.

- Si détresse vitale je met en place de l'oxygène au masque à haute concentration, si non je vérifie la disponibilité du matériel d'oxygénothérapie en l'attente d'une prescription médicale (PM)

Si je suis le jury, je vous demande « est-ce que ce patient est en détresse vitale ? », et si vous me répondez non, c'est que vous avez raté quelque chose.

Allons plus loin, quelle quantité d'O2 faut-il apporter à ce patient pour améliorer sa situation ? L'état de choc (quel que soit son mécanisme) réalise une hypoxie (la définition du choc, hypoperfusion des organes et apports d'O2 insuffisants). Quels sont les grands mécanismes de l'hypoxie ?

1) Manque d'O2 dans le sang, c'est l'hypoxie par hypoxémie.

2) Manque de transporteurs, c'est l'hypoxie par anémie (soit il manque de l'Hb, soit des passagers clandestins (CO) ont envahi les moyens de transport).

3) Problème de débit généralisé, ou problème de débit spécifique à un organe, en particulier en cas de rétrécissement des artères, c'est l'hypoxie par ischémie.

4) Empoisonnement de la cellule, qui ne peut pas extraire l'O2 qui lui est fournie, c'est l'hypoxie par cytotoxicité.

Dans un état de choc, et dans une situation créant une hypoxie, il faut tenter de rétablir la balance O2, c'est-à-dire augmenter les apports et/ou diminuer la consommation pour éviter les déséquilibres.

Quand la [Hb] est normale, l'O2 est surtout liée à l'Hb (> 98 %). En apportant un peu d'O2 (3 L/min avec des lunettes), on fait passer la SpO2 de 96 à 100 %, on gagnera 4 à 5 % de CaO2. En donnant 15 L/min avec un MHC, on n'augmentera plus la quantité d'O2 liée à l'Hb, mais on augmentera que l'O2 dissout.

Plus la [Hb] est basse, plus ça vaut le coup d'augmenter l'O2 dissout. En sachant que plus les outils sont efficaces, plus ils sont dangereux. En effet, si les lunettes se débranchent de la source d'O2, le dispositif n'apporte plus d'O2 au patient mais ne gêne pas sa respiration. Alors qu'avec un MHC, le patient réinhale son CO2 et doit faire des efforts inspiratoires et expiratoires plus importants.

Donc en première intention 3 L/min avec des lunettes, c'est d'autant plus intéressant que la SpO2 est basse (hypoventilation due à une imprégnation morphinique, à la douleur, à la toux inhibée par la cicatrice, effet shunt et déséquilibres ventilation/perfusion liés au décubitus…). En deuxième intention, devant un tableau clinique inquiétant (en particulier agitation ou somnolence) O2 15 L/min au MHC en rapprochant la surveillance, sans oublier que ça ne facilite pas la communication.


Je vous propose un exemple numérique. On va supposer que notre patient a une PaO2 à 85 mmHg en air ambiant, et 96 % de SpO2, et donc [Hb] = 6,5 g/dL.

CaO2 = (SaO2 × Hb × 1,34) + (0,0031 × PaO2) (la première partie calcule l'O2 liée à l'Hb et la deuxième l'O2 dissout dans le plasma) (Hb en g/dL, PaO2 en mmHg, CaO2 en mL/dL).

CaO2 = (0,96 x 6,5 x 1,34) + (0,0031 x 85) = 8,3616 + 0,2635 = 8,6251 mL/dL. L'O2 dissout représente 3 %.

Apportons-lui 3 L/min d'O2 avec des lunettes, on va estimer (croyez-moi sur parole ;-) la FiO2 à 28 %, et la PaO2 à 120 mmHg. La SpO2 passera à 100 %.

CaO2 = (1 × 6,5 x 1,34) + (0,0031 × 120) = 8,71 + 0,372 = 9,082 mL/dL, soit un gain de 0,4569 (5,3 %). L'O2 dissout représente 4 %.

Si on donne 15 L/min (pas moins, le patient est polypnéique) avec un MHC, on obtient une PaO2 autour de 600 mmHg.

CaO2 = (1 × 6,5 × 1,34) + (0,0031 × 600) = 8,71 + 1,86 = 10,57 mL/dL. Gain 1,9449 (22,5 %). L'O2 dissout représente 17,5 %


Prenons le même patient avec [Hb] = 14 g/dL.

en air ambiant

CaO2 = (SaO2 × Hb × 1,34) + (0,0031 × PaO2)

CaO2 = (0,96 × 14 × 1,34) + (0,0031 × 85) = 18,0096 + 0,2635 = 18,273 mL/dL. L'O2 dissout représente 1,4 %.

sous 3 L/min avec des lunettes

CaO2 = (1 × 14 × 1,34) + (0,0031 × 120) = 18,76 + 0,372 = 19,132 mL/dL. Gain 0,859 soit 4,7 %. L'O2 dissout représente 1,9 %.

sous 15 L/min MHC

CaO2 = (1 × 14 × 1,34) + (0,0031 × 600) = 18,76 + 1,86 = 20,62 mL/dL. Gain 2,347 soit 12,8 %. L'O2 dissout représente 9 %.

Conclusion : continuer à augmenter l'apport en O2 alors que la SpO2 est à 100 % n'a d'intérêt que chez le patient très anémié.

[Yves Benisty]

A moins de sérieusement parfaire mes connaissances sur la question, je ne me sens pas capable de me lancer dans de la "déviation de l'axe électrique vers la droite". En ce qui me concerne ce serait clairement tendre le bâton pour me faire déglinguer battre.

Ou « chercher des verges pour se faire mettre battre ».

[Pifoo]

Pour le patient de 27 ans, je me lance. Je commence tout juste à préparer le concours alors je vais sûrement faire des faux pas...

Problèmes réels:

1- Choc hémorragique avec défaillance organique:

Même si nous n'avons pas la tension artérielle du patient nous savons qu'il est tachycarde à 120/min avec une hémoglobine à 6,5g/dL (dernière hémoglobine fiable?) et qu'il est anurique et donc que le débit sanguin rénal est faible ce qui veut dire qu'il a une tension artérielle systolique en dessous de 80 mmgh. De plus, il est en post op (H2 ou H4 si on compte 2h en SSPI) d'un hémopéritoine suite à une plaie par arme blanche.
Son Redon a donné 200mL (en 2h??) (je regarde la nature et la couleur du liquide: est ce du sang? si oui est-il rouge vif, signe d'un saignement actif?)

Prise en charge:

- Appel du médecin en donnant les paramètres vitaux en ma possession (si ce n'est pas déjà fait puisque j'ai déjà une prescription pour 2 CG) : Hémoglobine à 6,5g/dL, pouls à 120/min, anurie, 200 mL( de sang?) dans le Redon.

- Evaluation de l'état de conscience du patient?

Si patient inconscient: respire-t-il? Si oui, PLS, Si non, appel à l'aide et démarrage des manœuvres de réanimation: pouls fémoral? début du massage cardiaque, regarder l'heure, demander à l'aide soignant ou tout autre personne d'aller chercher le médecin s'il n'est pas déjà présent, chariot d'urgence, passer le relais pour le massage cardiaque après vérification du pouls fémoral. Préparation du matériel d'intubation et d'une une seringue d'adrénaline sur prescription (orale vu l'urgence), vérification des voies d'abord, préparation des anesthésiques et curares en vue de l'intubation (toujours sur PM). Poursuite du massage cardiaque jusqu'à récupération d'un pouls fémoral

Si patient conscient l'informer, lui expliquer la situation, et le rassurer. Voir avec le médecin pour éventuellement appeler un proche et/ou personne de confiance en cas d'intubation?
-Si valeur de l'hémoglobine calculée avec un hémoccue, faire un prélèvement artériel en vue de faire un gaz du sang, et je fais une NFS pour contrôler la valeur de l'hémoglobine, et j'en profite pour faire une hémostase, le tout sur prescription médicale. Voir avec le médecin pour reprise chirurgicale rapide?
- Prise de TA puis programmée en automatique toutes les 5 minutes, puis prise de température à la recherche d'une hypothermie. Si besoin réchauffement du patient.
Vérification du pansement post op: est-il tâché de sang? Y a-t-il du sang dans la colostomie? Le patient est-il porteur d'une sonde naso gastrique? Si oui, je vérifie la présence de sang ou non. Si oui pour l'une des question, j'en averti le médecin
Si NFS de même valeur que l'hémoccue, j'en informe le médecin
- Récupération de la carte de groupe et des RAi dans le dossier du patient pour envoi de la prescription à L'EFS
- Vérification du nombre de voies d'abord et de leur calibre. Si besoin pose d'une autre voie de gros calibre. Voir pose d'un catéther veineux central et cathéther artériel par le médecin pour monitorage de la pression artérielle continue en vue de l'introduction de catécholamines.
- Mise en place de catécholamines sur PM en attendant les CG, pour restaurer une tension artérielle systolique > 80mmgh et restaurer un débit sanguin rénal le plus rapidement possible en attendant les CG commandés.
- A réception des CG, vérification des concordances entre identité du patient/carte de groupe/feuille de délivrance, réalisation du contrôle utlime pré transfusionnel puis si le contrôle ultime concorde, je passe mon 1er CG.
- Après 2ème contrôle ultime pré transufusionnel je passe le 2ème culot
- prévoir hémocue à la fin du 2ème CG, et voir avec le médecin pour commander d'autres produits sanguins en fonction de l'hémostase (plasma? + sang suivant hémoccue ou prochaine NFS et en vue du bloc)

2- Défaillance respiratoire: Détresse respiratoire (due au choc hémorragique): cyanose, polypnée? FR? : patient mis en position demi assise avec oxygène haut débit 15L/minutes. Prélèvement d'un gaz du sang fait pour connaître la Pa02. Préparation du plateau d'intubation (à détailler ou pas?), BAVU a proximité, sonde d'aspiration avec vide fonctionnel, respirateur allumé.

- Insuffisance rénale -> défaillance organique due au choc hémorragique par la baisse du débit sanguin rénal: le patient est anurique. Remplissage par 2 CG voir plus en fonction de l'hémoglobine et du saignement (origine?), catécholamines débutée.
Gaz du sang fait pour connaître le pH sanguin?

- Transmission écrite dans le dossier: Constantes du patients + tous les actes réalisés, information du patient, de la famille.
- Traçabilité spécifique des produits sanguins


Préparation du patient pour un éventuel départ au bloc


Bon voilà tout ce qui me vient, j'ai même pas fait les risques potentiels! j'ai du oublier plein de choses.... et faire des erreurs


-

[Caro H]

Il me semble que les mesures telles que l'Hb et le glucose par micromesure font partie du rôle propre (à vérifier), et donc vous évitez le problème de la prescription.

Oui, c'est le cas

Recueil des données biologiques obtenues par des techniques à lecture instantanée suivantes :a) Urines : [...]b) Sang : glycémie, acétonémie ;

[...]
TaO2 = Qc x SaO2 x [Hb]
[...]
Plus la [Hb] est basse, plus ça vaut le coup d'augmenter l'O2 dissout.
[...]
Je vous propose un exemple numérique. On va supposer que notre patient a une PaO2 à 85 mmHg en air ambiant, et 96 % de SpO2, et donc [Hb] = 6,5 g/dL.

CaO2 = (SaO2 × Hb × 1,34) + (0,0031 × PaO2) (la première partie calcule l'O2 liée à l'Hb et la deuxième l'O2 dissout dans le plasma) (Hb en g/dL, PaO2 en mmHg, CaO2 en mL/dL).
CaO2 = (0,96 x 6,5 x 1,34) + (0,0031 x 85) = 8,3616 + 0,2635 = 8,6251 mL/dL. L'O2 dissout représente 3 %.

Oh ! j'avais jamais compris cette affaire de pouvoir oxyphorique de l'hémoglobine (je me suis d'ailleurs demandé d'où sortait ce 1,34). Quand on calcule SaO2 x Hb x 1,34 ça revient à dire "sachant qu'un gramme d'Hb peut se lier à 1,34 mL d'oxygène cela me donne la quantité d'oxygène de l'hémoglobine. Si je le multiplie par la saturation artérielle en oxygène j'obtiens la quantité d'oxygène totale dans le sang artériel" ? Oui, cette phrase explicative n'est franchement pas claire mais c'est juste pour être sûre, j'ai besoin de reformuler

Le transport de l'oxygène dissous dans le plasma obéit à la loi de Henry. (allez savoir pourquoi, j'avais compris la partie transport dans le plasma mais pas la partie transport avec l'Hb.. bref) est ce que là ça obéit à une gentille loi avec un nom que je puisse retenir ?

Conclusion : continuer à augmenter l'apport en O2 alors que la SpO2 est à 100 % n'a d'intérêt que chez le patient très anémié.

Peut-on mettre ça en lien avec la courbe de dissociation de l'hémoglobine ? Si notre patient avec une Hb correcte a une SpO2 à 100%, il a raisonnablement (en l'absence de tout autre problème d'acidose, hypercapnie ou fièvre) une pO2 à 100mmHg ou plus ?
S'il est anémié, il aura une SpO2 à 100% nettement plus rapidement (parce que schématiquement il n'y aura pas grand chose à saturer) mais avec une pO2 potentiellement "basse". C'est correct ?

Merci beaucoup Yves en tous cas pour toutes ces remarques et explications.

[Yves Benisty]

Oui, cette phrase explicative n'est franchement pas claire mais c'est juste pour être sûre, j'ai besoin de reformuler

Oui c'est ça ;-)

Le transport de l'oxygène dissous dans le plasma obéit à la loi de Henry.

C'est encore ça ! Oui, dès qu'il y a un gaz au-dessus d'un liquide, ce gaz pénètre dans le liquide et il se crée un équilibre entre la pression du gaz au-dessus du liquide et la quantité de gaz contenue dans le liquide.

Conclusion : continuer à augmenter l'apport en O2 alors que la SpO2 est à 100 % n'a d'intérêt que chez le patient très anémié.

Peut-on mettre ça en lien avec la courbe de dissociation de l'hémoglobine ? Si notre patient avec une Hb correcte a une SpO2 à 100%, il a raisonnablement (en l'absence de tout autre problème d'acidose, hypercapnie ou fièvre) une pO2 à 100mmHg ou plus ?

Jusque là je suis d'accord : en oubliant les histoires de déviation de la courbe de Barcroft (courbe de dissociation de l'Hb), une PaO2 supérieure ou égale à 100 mmHg donnera une SpO2 à 100 %. Corolaire : la SpO2 ne renseigne pas sur l'hyperoxémie. Si la PaO2 est à 200, 300 ou 400 mmHg, on aura toujours une SpO2 à 100 %, et aucun moyen de le savoir (se référer aux problèmes posés par l'hyperoxémie chez le nourrisson, en particulier le prématuré).

S'il est anémié, il aura une SpO2 à 100% nettement plus rapidement (parce que schématiquement il n'y aura pas grand chose à saturer) mais avec une pO2 potentiellement "basse". C'est correct ?

Non. Le fait de saturer son Hb dépend de son hématose. Si vous donnez à respirer à un patient anémié un mélange pauvre en O2, il aura une PaO2 basse, et donc une SpO2 basse (par exemple, si vous conduisez un anémié en haut du Mont-Blanc).

Rien n'interdit d'avoir deux problèmes à la fois : on peut avoir une anémie et une hypoxémie.

Autre cas particulier de l'anémie (même si en réalité il y a d'autres mécanismes intriqués), l'intoxication au CO. Chez une personne qui respire du CO (il bricole dans son garage mal ventilé avec le moteur de sa voiture en route), le CO se fixe de façon très solide sur l'Hb (l'affinité de l'Hb pour le CO est 200 fois supérieure à l'affinité de l'Hb pour l'O2). Cette Hb devient impropre au transport de l'O2. Si la concentration en HbCO est de 40 %, c'est exactement comme s'il avait perdu 40 % de son Hb. Prenez un patient avec [Hb] = 12 g/dL, il lui reste 7,2 g/dL d'Hb capable de transporter l'O2.

Le traitement repose sur l'O2 à forte concentration, et éventuellement (femme enceinte, troubles de la vigilance, troubles hémodynamiques, troubles de la repolarisation, acr) sur l'oxygénothérapie hyperbare (OHB). Eh oui, dans la loi de Henry, la quantité d'O2 dissout est proportionnelle à la pression partielle de l'O2 (PpO2). La pression partielle de l'O2, c'est la pression totale (PB) multipliée par la concentration fractionnaire de l'O2 (FO2).

PpO2 = PB x FO2

En normobarie, pour faire augmenter la PpO2, on peut augmenter la FiO2 jusqu'à 100 %, et ainsi le patient respire de l'O2 à la pression atmosphérique. Si on veut encore augmenter la pression partielle, il faut augmenter la pression ambiante en plaçant le patient dans un caisson (ou en l'immergeant sous l'eau...).

En donnant de l'O2 à une pression de 2,5 atmosphères, on obtient des PaO2 autour de 1 800 mmHg. La quantité de gaz dissout devient suffisante pour assurer le métabolisme de base. Et en plus, la liaison HbCO peut être rompue et le patient récupère de l'Hb fonctionnelle.

Dernier point important et peu évoqué dans les cours de physiologie, l'O2 dissout est la forme utilisable immédiatement par les tissus. Quand le sang arrive dans un tissus, l'O2 dissout pénètre dans les tissus, et la diminution de la quantité d'O2 dans le sang fait que l'Hb libère de l'O2.

Je vous propose des analogies/métaphores/mnémoniques.

1) L'Hb et l'O2, c'est un coup d'un soir. L'Hb et le CO, c'est le mariage à la vie à la mort (ou presque, seul l'OHB peut les faire divorcer).

2) O2 lié à l'Hb et O2 dissout. Prenez un jeune qui ouvre son premier compte, il est prudent et il choisit un compte épargne genre livret de développement durable plafonné à 12 000 €. Il décide de ne pas garder plus de 100 € de liquide et dès qu'il a des rentrées d'argent, il place ses sous sur son compte. Son argent liquide, c'est l'O2 dissout, immédiatement disponible. Son argent sur son compte, c'est l'O2 lié à l'Hb, gros stock mais plafonné. Quand il a besoin de faire une dépense, comme sa carte n'est pas une carte de crédit mais uniquement une carte de débit, il retire des sous dans un DAB. Son plafond n'est pas modifiable (il dépend de son Hb... euh... du type de compte ouvert).

S'il touche une grosse somme (O2 avec un MHC, OHB), il remplira à bloc son compte (saturation de l'Hb avec l'O2) et il lui restera de l'argent liquide (O2 dissout).

La SpO2 mesure le taux de remplissage de son compte (par rapport à son plafond).

3) Autre métaphore sur la SpO2. Prenez une autoroute où circulent des cars de 100 places. Sur le bord de la route, un dispositif est chargée d'évaluer le taux de remplissage des autocars, c'est le saturomètre.

a) Le saturomètre peut nous indiquer que sur les 100 places disponibles, 97 sont occupées par des passagers. Mais il ne renseigne pas sur le débit des autocars (débit cardiaque).

b) Le saturomètre ne nous donne pas d'indication sur la concentration des autocars. Est-ce qu'il y a un autocar tous les 100 m, tous les 1 000 m ? C'est la concentration en Hb.

c) Pour fonctionner, le saturomètre a besoin que les autocars se déplacent (l'oxymètre de pouls, comme son nom l'indique, a besoin de percevoir un pouls, un débit pulsatile, pour fonctionner).

d) Le dispositif n'est pas capable de voir qu'il y a des mannequins à la place des passagers (non détection de l'HbCO).

e) Une fois l'autocar plein, les passagers se couchent dans les allées, s'entassent dans la soute à bagages, et on ne peut pas les voir (l'oxymètre de pouls ne renseigne pas sur l'hyperoxémie).

[Yves Benisty]

Si patient inconscient: respire-t-il? Si oui, PLS, Si non, appel à l'aide et démarrage des manœuvres de réanimation: pouls fémoral? début du massage cardiaque, regarder l'heure, demander à l'aide soignant ou tout autre personne d'aller chercher le médecin s'il n'est pas déjà présent, chariot d'urgence, passer le relais pour le massage cardiaque après vérification du pouls fémoral. Préparation du matériel d'intubation et d'une une seringue d'adrénaline sur prescription (orale vu l'urgence), vérification des voies d'abord, préparation des anesthésiques et curares en vue de l'intubation (toujours sur PM). Poursuite du massage cardiaque jusqu'à récupération d'un pouls fémoral

Je sais bien que j'ai écrit que la prise en charge de base, c'était déjà ce qu'on apprend en afgsu, mais là je ne sais pas si ajouter ce paragraphe est ce qu'on attend de vous.

Et si vous voulez l'ajouter, oubliez le pouls fémoral. Le diagnostic de l'acr ne repose pas sur la prise du pouls (recommandations ERC 2010), et même au cours de la prise en charge de l'acr, le mot « pouls » n'apparaît quasiment pas.

- Mise en place de catécholamines sur PM en attendant les CG, pour restaurer une tension artérielle systolique > 80mmgh et restaurer un débit sanguin rénal le plus rapidement possible en attendant les CG commandés.

Là encore, je ne suis pas sûr qu'on attende ça de vous. Et si vous vous lancez, attention aux termes utilisés (on parle de pression artérielle) et aux objectifs (dans la situation présente, l'objectif sera plutôt sur la pression artérielle moyenne, et pour ne pas majorer le saignement on se contentera de 50 ou 60 mmHg, en se fiant aussi aux éléments de la clinique, en particulier l'agitation ou la torpeur).

A réception des CG, vérification des concordances entre identité du patient/carte de groupe/feuille de délivrance, réalisation du contrôle utlime pré transfusionnel puis si le contrôle ultime concorde, je passe mon 1er CG.

C'est une bonne idée, mais le risque est d'oublier des choses et qu'on vous en tienne grief. Par exemple, il faut aussi vérifier que le numéro du CG est le même que sur la feuille de délivrance.

2- Défaillance respiratoire: Détresse respiratoire (due au choc hémorragique): cyanose, polypnée? FR? : patient mis en position demi assise avec oxygène haut débit 15L/minutes.

Il n'y a pas de détresse respiratoire liée au choc hémorragique. Il peut arriver, chez un patient à la fonction respiratoire limitée, que l'augmentation de la ventilation pose problème et que du coup la dyspnée soit au premier plan. C'est rare, et l'objectif n'est pas la fonction respiratoire, mais de traiter la cause (anémie, éventuellement acidose), et le problème respiratoire disparaitra.

Ce patient ne sera probablement pas assis, mais plutôt en décubitus dorsal strict, voire les jambes relevées ou en déclive (Trendelemburg).

Prélèvement d'un gaz du sang fait pour connaître la Pa02. Préparation du plateau d'intubation (à détailler ou pas?), BAVU a proximité, sonde d'aspiration avec vide fonctionnel, respirateur allumé.

Outre le problème de prescription, il serait bon de réunir les informations que vous attendez du gds. Chez ce patient, sauf s'il dispose déjà d'un kt artériel, je ne suis pas sûr que ça soit la première chose à faire, et si on fait un gds, on s'intéressera à toutes les informations qu'il donne (pH, PaO2, PaCO2, HCO3-, EB, et la plupart des machines nous donnent aussi Hb Hte voire Na et K).

- Insuffisance rénale -> défaillance organique due au choc hémorragique par la baisse du débit sanguin rénal: le patient est anurique. Remplissage par 2 CG voir plus en fonction de l'hémoglobine et du saignement (origine?), catécholamines débutée.

L'insuffisance rénale est probablement de type fonctionnelle. C'est-à-dire que le patient ne pisse pas parce que ses reins ne sont pas dans des bonnes conditions de fonctionnement. Un des objectifs de la prise en charge sera de rétablir de bonnes conditions de fonctionnement des reins, pour éviter que cette insuffisance rénale fonctionnelle ne « s'organise », c'est-à-dire qu'à force d'être dans des mauvaises conditions de fonctionnement le rein ne devienne pas malade (et là on parlera d'insuffisance rénale organique).

Dans le cas qui nous intéresse, on va dire que ça n'est pas un objectif principal : le fait de prendre en charge l'hypovolémie et l'anémie améliorera les conditions de fonctionnement des reins, et que la reprise de la diurèse sera un (bon) témoin de l'efficacité des mesures de réanimation. L'œuf ou la poule...

[Pifoo]

Merci Yves, je suis pas du tout au point... je voulais juste voir ce que ça donnait "sans révisions" et de toute évidence ça donne pas grand chose d'exploitable... au boulot!

[Yves Benisty]

Merci Yves, je suis pas du tout au point... je voulais juste voir ce que ça donnait "sans révisions" et de toute évidence ça donne pas grand chose d'exploitable... au boulot!

Il y a plein de choses intéressantes dans votre réponse, mais on peut tous s'améliorer. La réponse idéale n'existe probablement pas.

[nurse78]

Plus je me prépare, plus je lis, plus j'ai la trouille ...
j'arrive pas à me concentrer ...

[Fredester]

Même si tu es super bien préparé et que tu es le favori tu peux toujours avoir un problème de fartage qui te fera loupé la médaille aux JO . L'avantage c'est que là c'est pas tous les 4 ans

[claudeaurelya]

bonjour,
une petite question. Quelle sont les durées de préparation et d'épreuve lors de l'oral à la pitié. Je croyais que c'était 20 minutes de préparation et 10 minutes de présentation du cas clinique + 10 minutes de questions. J'ai lu aussi 15 et 7 minutes. Quelqu'un à t-il une réponse certaine?
merci
claude

[lulu17]

Bonsoir,

De mémoire pour la salpétrière, c'est 20 min de préparation, 10 min de présentation et 10 min de questions dans les textes. ( personnellement j'ai du faire 5 min de présentation et à peine 8 min de question)

Bonne chance pour la suite

[Invité]

Bonsoir, je voudrais savoir quels sont les genres de questions qu' il pose ?
merci d'avance

[Yves Benisty]

Bonsoir, je voudrais savoir quels sont les genres de questions qu' il pose ?

Nom, prénom, numéro de téléphone portable, situation familiale, mensurations, préférences sexuelles...