probleme methodo oral

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Modérateur : Marc

jvl
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probleme methodo oral

Message : # 80450Message non lu jvl »

bonjour a tous et a toutes.
est ce qu'une ame charitable pourrait eventuellement me detailler sa prise en charge :helpme
"Mr.X opéré d'une lobectomie supérieure sur ATCD de BPCO revient en secteur. Il est porteur de 2 drains thoraciques en aspiration, d'un VVP avec PCA de Morphine.
Quelle est votre prise en charge?
2h après, Mr X dit se sentir mal, angoissé, il est dyspnéique, en sueurs, cyanosé.
Analyse de la situation et actions mises en oeuvre?"
merciiiiiiiiiiiiiii infiniment :-D
heisenberg
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Re: probleme methodo oral

Message : # 80453Message non lu heisenberg »

Allez go en meme temps ça me permet de réviser...
Voilà ma prise en charge:
(Ce n est pas préciser mais je part du principe que je suis infirmier au sipo.)

-Acceuil de la personne dans chambre prête et fonctionnelle.
-Relève de ma collègue de SSPI.
-Je me présente lui explique où il est, ce qui me permet également d évaluer son état de conscience est il somnolent ? agité? calme? semble t il algique ?...
-Je poursuis l oxygénothérapie selon le mode et débit à l admission.
-Je mets en place la surveillance multiparamétrique : ecg, sp02, pression artérielle soit invasive en faisant un zéro et vérification du pansement, du manchon de contre pression bien réglé à 300mmhg avec vérification du soluté de contre-pression (est ce bien du salé isotonique ? suffisamment rempli?) ou non invasive avec intervalle que j adapterais en fonction de l état hémodynamique de ce patient et de ses antécédents, je règle également mes alarmes en fonction.
-Mise en aspiration des drains thoraciques avec visualisation des pansements perméables propres? circuit :fuites? coudures? bien en déclive linéaire... Surveillance des bocaux de recueil: quantité ?qualité? bullage?
-Observation du pansement de lobectomie est t il occlusif? est t il taché? si oui délimiter la tache et surveiller l évolution.
-Verifications des voies d abord, sont elles fonctionnelles? rien n est clampés ? qu elles sont les solutés qui y passe à quel debit ? vérification pca ? produit est ce bien de la morphine? modalité d administration concordantes avec éventuelle prescription disponible? quantité demandé et administré en profiter pour une évaluation de la douleur échelle visuelle analogique me semble adapté.
-Se patient est il sondé ? si oui quantifier diurèse éventuelle si non à t il envie d uriner?
-Noter les paramètres relevé sur feuille de surveillance avec glycémie capillaire et température.
-Evaluer chaque fonctions:
CIRCULATOIRE: pression artérielle, pouls.
RESPIRATOIRE :spo2 ,fréquence respiratoire; amplitude rythme; gène du aux drains ?
NEUROLOGIQUE: état de conscience, anxiété ? nauséeux ?
-Reinstallation avec mon binôme aide soignant :position demi assise , ou au mieux la plus confortable pour le patient; le couvrir si hypothermie.
-Consultation de la feuille d anesthésie: comment s est passé l opération? a t il saigné ? quantité de remplissage? utilisation d amine? a t il été algique ? les drains ont ils donnés ?combien? présence de bullage? comparés ce que je visualise; a t il eu des traitements? si oui lesquels ? et a quels moments? afin d adapter ma prise en charge ? quelle anesthésie a t il eu ?
-Consultation également de la feuille de consultation d anesthésie, histoire de la maladie? contexte de cancer...??permettra d adapter ma prise en charge relationnelle .Quels sont ces antécédents ? ces traitements habituels? j adapterais ma surveillance en fonction. En l occurence ce patient est bpco donc une surveillance importante d un point de vue respiratoire surveillance de décompensation (attention au debis d 02 pas plus de de 2L/min sinon perte des derniers stimulis respiratoires de ce patient en l occurrence les chémorécepteurs périphériques sensible a l hypoxie et donc bradypnée -majoration capnie-somnolence- coma-)
-Vérification carte de groupe et rai présente.
-Coordonnées du patient :Nom, Prénoms, date de naissance. Demandé au patient d épeler si possible (sinon comparer avec bracelet d identification).
-Présence des coordonnées des personne de confiance et à prévenir.
-Je mets a portée de main: sonnette, télécommande télé et pompe à morphine en m assurant de sa bonne compréhension.
-Tout au long de ma prise en charge je maintient le contact et réponds à ses questions .
-J avertis le médecin responsable si celui ci n a pas été déjà averti de l arrivé de ce patient et adapte ma prise en charge en fonction de ses prescriptions.

ENSUITE:
Patient devint algique, angoissé ,dyspneique, sueurs et angoissé.
A mon avis plusieurs hypothèses...
1 : Globe urinaire: patient à t il uriné ? Si non avertir médecin faire un bladder scan si doute de rétention urinaire? si c est le cas sondage sur prescription.

2: Problème de PCA (sous ou surdosage) : Vérification de celle ci , prescription bien programmé? nombre de bonus demandé et administré ? évaluation de la douleur? si sur dosage :présence de dépression respiratoire, de somnolence ? si oui appel médecin c est une urgence vitale. Faire amener chariot d urgence ( préalablement prêt fonctionnelle et vérifier) ,préparation antagoniste morphinique:narcan-naloxone, stimuler patient, mettre en position demi assise. Je procède à une évaluation de la somnolence avec l échelle de sédation ,j évalue la fréquence respiratoire et surveillance de la sp02.Preparation du matériel pour pratiquer une gazométrie artérielle.

3: Problème respiratoire : -chirurgie respiratoire importante sur un terrain bpco donc risque de décompensation : signes hypoxie: tachycardie, tachypnée ,desaturation ,signes de lutte utilisation des muscles accessoires (scalènes,trapèzes,sterno-cléido-mastoidiens) ? Signes d hypercapnie :Hypertension artérielle? erythrose faciale ?somnolence? sueurs ?
- surveillance des drains : sont ils bouchés? sont ils toujours en place? ont ils des fuites ? appel médecin et rôle propre position semi assise en collaboration avec collègue ,faire ramener chariot d urgence: objectifs avoir à proximité: médicaments pour une induction a séquence rapide et le matériel d intubation.
Chambre fonctionnelle : aspiration fonctionnelle, Ballon Autoremplisseur à Valve Unidirectionnelle bien branche sur source d 02, respirateur prêt et vérifier.
Preparation du matériel pour pratiquer une gazométrie artérielle.


4: Problème circulatoire : - hémorragie massive (complications chirurgicale) :
Surveillance signes: tachycardie compensatrice, hypotension,
En paraclinique: les pansements sont ils plus tachés qu à l admission? les drains ont il donnés d un coup ?
Signes de choc: pouls bien percu ? présence de marbrures ?(débutant généralement aux genoux),le patient a t il soif ?
le temps de recolcration cutané est il allongé? teint grisâtre ?
Conduite à tenir :appel médecin,
sur rôle propre position de tredenlenburg (si supporté) , réaliser une évaluation instantané de l hémoglobine (hemocue), faire venir chariot d urgence et préparer solutés de remplissage et disponibilité médicaments vasoactifs , préparer documents immunologiques pour éventuelle transfusion (carte de groupe rai valide).
Et enfin
5:Possible troubles de la glycémie hyper ou hypo:
donc rôle propre : mesure glycémie capillaire
-si hypo je me rapporte au protocole ressucrage probable par g30
- si hyper meme chose insuline rapide selon protocole
Avertir le médecin dans les 2 cas pour d éventuelle changement de thérapeutique et une surveillance accrue de la glycémie capillaire
Terminer par transmissions ecrtites et orales...
Voila si des personnes voient des erreurs ou des oublis faites vous plaisir je suis la pour ça :smt030
Je passe bientôt mes oraux et ça stresse :wild:
Merci d avance !
jvl
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Re: probleme methodo oral

Message : # 80461Message non lu jvl »

merciiiiii beaucoup einsenberg pour cette reponse que je pourrais qualifier d'exhaustive :bravo:
la premiere partie me plait,je la trouve hyper complete "le avant quil ce sente mal", par contre au vue du tableau clinique j aurai effectuer un classement des problemes dans un ordre un peu different.
1-probleme circulatoire
2-probleme respiratoire
3-probleme pca
4- hypo
5-globe urinaire
quand penses tu?
merci encore pour ta réponse
Yves Benisty
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Re: probleme methodo oral

Message : # 80462Message non lu Yves Benisty »

heisenberg a écrit :-Je mets en place la surveillance multiparamétrique : ecg, sp02, pression artérielle soit invasive en faisant un zéro
Bonjour,

Ça n'est pas précisé, mais « retour en secteur » après sortie de sspi m'évoque plutôt un retour en service d'hospitalisation classique, donc sans surveillance continue.
2h après, Mr X dit se sentir mal, angoissé, il est dyspnéique, en sueurs, cyanosé.
Je ne pense pas qu'on attende de vous un diagnostic ni même une ou plusieurs hypothèses diagnostiques. Il me semble que la réponse attendue ressemblerait plutôt à la prise en charge d'un malaise comme on l'évoque en afgsu :

-quel est votre bilan ?
-qui appelez-vous, et quel est le message que vous transmettez à la personne que vous appelez ? (dans votre proposition de réponse, l'appel arrive très tard...) ;
-quelles sont les actions que vous pouvez mettre en place en attendant l'arrivée du médecin ?
jvl
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Re: probleme methodo oral

Message : # 80465Message non lu jvl »

Je ne pense pas qu'on attende de vous un diagnostic ni même une ou plusieurs hypothèses diagnostiques.
si si a toulouse a l'oral ils voulaient clairement une orientation diagnostique.ainsi que mes actions en fonction de ces orientations.
opalecat
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Re: probleme methodo oral

Message : # 80466Message non lu opalecat »

Bonsoir,
J'ai peut-être manqué quelque chose mais pourquoi évoquer les risques d'hypo et d'hyper glycémie alors que le patient n'est pas diabétique?
heisenberg
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Re: probleme methodo oral

Message : # 80467Message non lu heisenberg »

salut tout le monde.
Alors pour jvl effectivement, j ai hierarchiser les etiologies possibles selon une methode de diagnostic differentiel; ou l on peut en tant qu infirmier déblayer un peu le terrain dans le cadre de notre propre.
Concretement mon patient va mal quel est le souci ?
Qu es ce que je peut faire en tant qu infirmier avant de joindre le medecin ?
L objectif est in fine de lui avoir un peu simplifié la tache...
Apres c est une méthodologie parmi tant d autre, mais je te rejoins sur le fait que ma hierarchie n est pas en terme de probabilté la plus realiste...

Je ne pense pas qu'on attende de vous un diagnostic ni même une ou plusieurs hypothèses diagnostiques. Il me semble que la réponse attendue ressemblerait plutôt à la prise en charge d'un malaise comme on l'évoque en afgsu

Pour Mr benisty effectivement c est un axe de prise en charge, mais à mon humble avis je me lancerais au vu de cette énoncé sur une attitude de diagnostic différentiel...
Un patient post op j0, drains thoracique, terrain bpco, je part du principe que le jury attende de nous que l on se demande qu est ce que ça pourrait etre :mmmmm: ...qu est ce qui est le plus probable ? et quelles seront les prises en charges pour chaque problème potentiel.



En suite pour opalecat, effectivement en aucun moment il est stipulé que ce patient est diabétique, mais dans un contexte de post op ou j ai un patient agité,dyspneique et en sueurs... Une glycémie capillaire pour eliminer une raison metabolique ne me semble pas de trop.
Après il y a peu de chance que le problème vienne de la, mais au moins on en est sur... Et dans mon role propre c est quelque chose que je peut réaliser solo...
Yves Benisty
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Re: probleme methodo oral

Message : # 80470Message non lu Yves Benisty »

jvl a écrit :quand penses tu?
Ahemm...
Mr.X opéré d'une lobectomie supérieure sur ATCD de BPCO revient en secteur. Il est porteur de 2 drains thoraciques en aspiration, d'un VVP avec PCA de Morphine.
Quelle est votre prise en charge?
2h après, Mr X dit se sentir mal, angoissé, il est dyspnéique, en sueurs, cyanosé.
Analyse de la situation et actions mises en oeuvre?
Je reviens à ma proposition.

1) Ce qu'on fait tout de suite

-aider le patient à se placer dans la position où il se sent le mieux (probablement demi-assis sauf si PA effondrée, dans ce cas décubitus dorsal) ;

-faire un bilan des fonctions vitales ; il dit se sentir mal, donc il est conscient ; mesure des paramètres vitaux, PA, FC, FV, SpO2 ; évaluation de la douleur ; évaluation des pupilles ; vérification des drainages ;

-O2 au masque haute concentration (devant un patient en détresse vitale, l'effet paradoxal de l'O2 n'est pas un problème) ;

-appel du médecin selon procédure, probablement le MAR.

2) Message d'alerte

-on garde le schéma classique, se présenter, se localiser, décrire ;

-pour la description, on peut adopter le schéma SBAR

Situation (M. X, âgé de Z années, opéré ce jour d'une lobectomie, entré dans le service à hh:mm ; porteur de deux drains thoraciques en aspiration et d'une PCA morphine).
Background (atcd bpco, quelle est la raison qui a motivé la lobectomie, carcinome, ou autre, autres atcd, allergies...).
Assessement (il se sent mal, il est angoissé et dyspnéique, il a une FC à 110, une PA à 110/70, une SpO2 sous air à 90 %, une FV à 25, une EVA ou EN à 4 et il est en sueurs).
Recommandations (je l'ai placé en position 1/2 assis et je lui ai mis de l'O2 MHC 15 L/min ; je souhaiterais que tu viennes le voir, je pense à ceci ou cela, est-ce que tu veux que je prépare des choses en t'attendant, à part un café ?).

3) S'il faut donner des hypothèses diagnostiques...

-hypoxémie (cyanose) et hypercapnie (sueurs) ;

-la première chose à éliminer est un pneumothorax compressif (parce qu'il a deux drains et que c'est la chose qui vous tue le plus vite) ; les drains sont-ils perméables ? y a-t-il baisse de la PA ? si électrocardioscope, microvoltage, QRS qui se modifient en fonction de la ventilation ;

-y a-t-il reprise du saignement ? vérification du drainage et du pansement ;

-est-il douloureux ? si oui, la douleur peut expliquer plein de choses, l'hypercapnie et l'hypoxémie par diminution des mouvements respiratoires, diminution de la toux, encombrement...

-y a-t-il des signes d'imprégnation des médicaments d'anesthésie, en particulier curare ? le patient décrit une respiration difficile (il est paralysé), est très angoissé, tachypnée superficielle ;

-le surdosage en morphine rend habituellement somnolent, donc peu probable, mais à évoquer si bradypnée, pupilles en myosis et pas de douleur ;

-s'il était sous O2, est-ce que les modalités de l'oxygénothérapie sont adaptées ? (masque avec débit suffisant pour éviter l'hypercapnie par réinhalation, et là on peut aussi évoquer l'effet paradoxal de l'O2 si BPCO très évoluée) ;

-un malaise peut en cacher un autre ; il peut faire une autre pathologie, embolie pulmonaire, syndrome coronarien aigu, pathologie abdominale...
jvl
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Re: probleme methodo oral

Message : # 80471Message non lu jvl »

jvl a écrit:
quand penses tu?

Ahemm...
quand.....ahahhah, quelle honte.... :oops: :oops: :oops:
merci beaucoup yves pour ta réponse. j'vais éssayer de reprendre le meme schema à l'oral. :bravo:
Guark
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Re: probleme methodo oral

Message : # 82214Message non lu Guark »

[*]Ahemm...[*] késako ?
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pti_gg
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Re: probleme methodo oral

Message : # 82218Message non lu pti_gg »

C'est bien complet, voir un peu trop, n'oubliez pas que vous n'avez pas 1h pour préparer votre oral une fois que vous avez le sujet devant les yeux, pensez a prioriser vos actions et surveillances
De plus ils n'attendent pas de vous que vous étaliez ce que vous avez appris par cœur. Ils veulent savoir si vous avez une démarche réflexive et logique.

Je rejoins Yves sur le type de réponse attendue, si vous répondez à côté de la question, ça s'appelle un hors sujet et ça coûte cher ;-)
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