Oraux Concours IADE [EXERCICES]

Vous préparez ce satané concours d'entrée, vous avez besoin d'aide, de conseils, ou d'avis ? Venez poser vos questions ici....

Modérateur : Marc

polx
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Oraux Concours IADE [EXERCICES]

Message : # 82260Message non lu polx »

Bonjour,

Les oraux arrivent à grands pas pour ma part et pour certains d'entre vous ! Et le stress monte.
J'ouvre ce topic afin d'échanger sur des cas cliniques présentés aux oraux du concours d'IADE dans les années passées.
Ce afin d'approfondir ma méthodologie, ainsi qu'apprendre de nouvelles choses de part vos remarques.
J'essaierai de poster plusieurs sujets avec ma version, donc n'hésitez pas à faire de même ! Je vous remercie d'avance pour votre lecture et vos remarques !
Je me lance :

"Un homme de 45ans appelle le SAMU. On est en Février. Au téléphone, il décrit :

- Des céphalées et nausées.
- Un discours incohérent.
- Il vit seul et à des antécédents psychiatriques à type de dépression pour lesquels il est suivi et traité.

Le médecin régulateur décide d'envoyer une équipe SAMU dont vous faites partie.
A votre arrivée, il présente :

- Confusion et sueurs
- Fréquence cardiaque à 105 bpm
- Pas d'autres signe neurologique autre que la confusion.

A son domicile vous trouvez des boites vides d'antidépresseur inhibiteur de la recapture de la sérotonine : DEROXAT et SEROPRAM.

Il vit dans un appartement ou les fenêtres sont fermées, le chauffage est au gaz et la chaudière est murale."


1) Quelles hypothèses diagnostiques pouvez-vous poser ?

2) Le patient présente-t-il des signes de gravité ?

3) Quelle sera votre conduite infirmière ?

4) Au bout d'un moment il présente plusieurs crises convulsives. Quelle sera votre prise en charge ?

1) Je suis Infirmier au SAMU. Lors de mon arrivée sur les lieux avec le reste de l’équipe pluridisciplinaire je constate que le patient présente les signes cliniques suivants :
- Au niveau neurologique :
o Céphalées.
o Nausées.
o Discours incohérent / Confusion.
o Sueurs.
- Au niveau Cardio-Vasculaire :
o Une tachycardie avec FC = 105 bpm.
Je vais par la suite procéder à un bilan approfondi :
- Bilan respiratoire, car non présenté dans l’énoncé :
o Prise de la FR ++ (Bradypnée ? => Signe de gravité pouvant amener à une intubation en urgence si état de conscience se dégradant par la suite)
o SpO2 (probablement faussée dans un contexte d’intoxication au CO) ++
o Cyanose ?
o Tirage ?
o Utilisation des muscles respiratoires accessoires ?
o Dyspnée (de quel type ?)
o A priori signes d’hypercapnie compte tenu des sueurs.
- Complément du bilan CV par prise de la tension :
o Hypertension artérielle ? => Evocateur d’une intox au CO ++ / AVC ?
- Complément du bilan neuro :
o Pupilles ? Myosis / Mydriase ? Anisocorie ? Réactivité ? => Déceler problème neurologique, écarter AVC.
o Tant que patient conscient : motricité des 4 membres + sensibilité.
o [Question à part, mais on nous a dit à la prépa que le score de Glasgow n’était utile qu’en cas de trauma crânien. Pourtant dans la pratique beaucoup de praticiens l’utilisent devant des troubles neurologiques. Je vais surement vous faire vous répéter… Je m’en excuse déjà d’avance. Mais j’aimerais comprendre.]

En vue du tableau clinique décliné dans l’énoncé nous pourrions penser à plusieurs diagnostics possibles :
- Une intoxication au CO
- Un surdosage aux IRS
- Ecarter notamment : AVC ? Hypoglycémie ? Acido-cétose diabétique ? Le patient nous aurait-il donné la liste exhaustive de ses ATCD ?...

2) Le patient présente des signes de gravité : Trouble de la conscience + Tableau d’hypercapnie sur probable surdosage aux IRS majoré d’un risque d’intoxication au CO => Dépression respiratoire imminente possible.

3) Prise en charge (certaines actions peuvent être réalisées conjointement dans le cadre de cette PEC pré-hospitalière compte tenu des différents professionnels présents) :


- Patient laissé dans la position adoptée par celui-ci afin de faciliter la respiration. Position ½ assise ++ tant que conscient.
- Sur tableau de possibilité d’intoxication au CO : Ventiler la pièce.
- Monitorage patient + constantes : FC, TA, FR, SpO2, Température.
- O2 pour FiO2 = 100% => MHC à 15L/min. Le matériel d’intubation sera à portée de main si détérioration de la fonction neurologique et respiratoire du patient + aspiration montée et fonctionnelle.
- Gaz du sang artériel si possible en air ambiant puis sous O2. (Dépister une perturbation de l’équilibre acido-basique : acidose métabolique ++).
- Pose d’une VVP de bon calibre (18G minimum) + Bilan dessus + HGT afin d’écarter une hypoglycémie ou hyperglycémie.
- Bilan :
a. Iono, urée, créat => Reflet de la fonction rénale, dépister hypokaliémie.
b. HbCO => Reflet de l’imprégnation au CO par l’Hémoglobine (guidera le transfert par la suite en service hospitalier : caisson hyperbare ?)
c. Troponine => Souffrance myocardique ? Vasoconstriction coronaire ++.
- Réaliser un ECG – Déviation ST ? QT ? Troubles du rythme quelconque ?
- Devant une détérioration de l’état neurologique et si possibilité d’intoxication médicamenteuse aux IRS => Pose de SNG selon prescription pour vidange gastrique (car pas d’antidote des IRS…).

4) Le patient présente plusieurs convulsions par la suite :
- Protection du patient : PLS, Canule de Guedel autant que possible et/ou entre les crises, Protection de la tête lors des crises (éviter TC).
- Oxygénation MHC 9L/min.
- Prise de la température => Hyperthermie ?
- VVP + cristalloïdes type G5% en attente de prescriptions médicales.
- Administration d’un ttt anticonvulsivant selon prescription médicale (ex : RIVOTRIL).
- Bilan : iatrogénie médicamenteuse (dosage) ? Hypocalcémie ?
- ATCD connu d’épilepsie ?
- Devenir : si coma => Intubation et transfert aux urgences pour ttt étiologique.
Si récupération => Transfert aux urgences pour bilan et ttt étiologique : caisson hyperbare si intox au CO, vidange gastrique si intox aux IRS et surveillance 24h.

Avez-vous d'autres pistes / remarques / conseils à me donner ?

Merci encore,

Cordialement,

Paul.
BoingBoing
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Re: Oraux Concours IADE [EXERCICES]

Message : # 82261Message non lu BoingBoing »

Les pompiers ont des détecteurs de CO; il me semble que le SAMU aussi (mais à confirmer par les gens qui s'y connaissent ^^ ). Ca permettrait de dire rapidement si c'en est une, d'intox au CO. Il existe également des appareils qui permettent de doser le taux de CO dans l'air expiré.

(sujet tombé il y a 2 ans à Toulouse)
Dlam
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Re: Oraux Concours IADE [EXERCICES]

Message : # 82262Message non lu Dlam »

bonjour, je confirme qu'il y a bien les détecteurs sur les sacs d'intervention du SAMU
polx
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Re: Oraux Concours IADE [EXERCICES]

Message : # 82263Message non lu polx »

Ah merci ! J'avais un vague souvenir qu'il en existait... Mais je n'en étais plus certain ! Merci beaucoup !

Si jamais vous avez d'autres pistes concernant les diagnostics possibles, examens cliniques / paracliniques, et CAT IDE je suis preneur.

Bonne journée à vous. (Et à toi Diem ;) On se revoit à Toulouse et Bordeaux alors ! Courage :-D ).
BoingBoing
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Re: Oraux Concours IADE [EXERCICES]

Message : # 82264Message non lu BoingBoing »

Ah oui et pour le score de Glasgow, c'est un score qui a été créé pour la surveillance neuro des traumatisés craniens. Il sur-évalue la gravité du coma dans le cadre des comas d'origine métabolique. Cela n'empêche pas de réaliser une évaluation neurologique en prenant des éléments de celui-ci (réponse verbale, motrice, ouverture des yeux) sans le nommer; tout en y ajoutant d'autres éléments de surveillance neurologique : conscience, somnolence/agitation, pupilles, signes de latéralisation...
polx
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Re: Oraux Concours IADE [EXERCICES]

Message : # 82265Message non lu polx »

Ok merci Boingboing ! En effet je parlerai à l'avenir des items seulement avec le complément des autres éléments de surveillance neuro hors TC.
Yves Benisty
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Re: Oraux Concours IADE [EXERCICES]

Message : # 82266Message non lu Yves Benisty »

Bonjour,

Je vous propose quelques remarques au fil de l'eau. Si vous n'avez pas le courage de tout lire, je peux faire un résumé :

-faites simple,
-soyez très prudent quand vous causez d'un truc qu'il ne vous appartient pas de décider.
polx a écrit :Le médecin régulateur décide d'envoyer une équipe SAMU dont vous faites partie.
Le médecin contacte un Smur qui envoie une équipe. Vous ne faites pas partie d'une équipe du Samu, mais du Smur.
polx a écrit :Je vais par la suite procéder à un bilan approfondi
C'est une bonne idée, mais... Mais vous avez émis l'hypothèse d'une intoxication au CO. Alors pour éviter que au mieux tout le monde ne se retrouve au caisson (et au pire qu'il y ait plusieurs morts), vous commencez par confirmer ou infirmer cette hypothèse. Les équipes des smur sont équipés de détecteurs de CO (quand ils ne sont pas en panne, en révision, perdus...).

Si c'est le cas (si l'intoxication est confirmée, et je dirais même en cas de doute), c'est évacuation (en zone sûre) pour tout le monde, au besoin en apnée. La ventilation de la pièce n'est qu'un pis aller, et à condition de pouvoir vérifier que le taux de CO est passé sous le seuil de la dose toxique. On ne plaisante pas avec le CO, ça tue (en silence).
polx a écrit :- Bilan respiratoire, car non présenté dans l’énoncé :
o Prise de la FR ++ (Bradypnée ? => Signe de gravité pouvant amener à une intubation en urgence si état de conscience se dégradant par la suite)
Présenté comme ça, on peut se demander ce qui vous conduit à envisager l'intubation : les problèmes respiratoires ou l'état de conscience ?
polx a écrit :SpO2 (probablement faussée dans un contexte d’intoxication au CO)
Pourquoi la SpO2 est-elle faussée en cas d'intoxication au CO ? Quelle(s) solution(s) peut-on proposer dans ce cas ?
polx a écrit :o Dyspnée (de quel type ?)
Quelle est votre définition de la dyspnée ?
polx a écrit :- Complément du bilan CV par prise de la tension :
o Hypertension artérielle ? => Evocateur d’une intox au CO ++ / AVC ?
Éviter les abréviations qui ne sont pas universelles (bilan CV).
On mesure la pression artérielle (et non la tension).
L'HTA n'est pas nécessairement évocatrice d'une intox au CO, ni d'un AVC.

Quels autres éléments pouvez-vous recueillir à propos de la circulation ?
polx a écrit :Déceler problème neurologique, écarter AVC.
C'est mon avis personnel, mais je vous déconseille de tirer des conclusions. On peut faire un AVC avec des pupilles normales.

Évoquer le recueil de signes est très bien, en tirer des conclusions est un peu hasardeux.
polx a écrit :Ecarter notamment : AVC ? Hypoglycémie ? Acido-cétose diabétique ? Le patient nous aurait-il donné la liste exhaustive de ses ATCD ?...
Je ne comprends pas votre raisonnement. On vous demande d'évoquer des hypothèses diagnostiques, pas de les écarter. En fonction des hypothèses diagnostiques évoquées, le jury peut vous demander quels sont les moyens qui peuvent être mis en œuvre (par vous, par le médecin, par l'hôpital) pour les confirmer ou les infirmer.
polx a écrit :2) Le patient présente des signes de gravité : Trouble de la conscience + Tableau d’hypercapnie sur probable surdosage aux IRS majoré d’un risque d’intoxication au CO => Dépression respiratoire imminente possible.
OK, vous avez choisi l'intox aux IRS. Vous ne pouvez pas procéder ainsi, et c'est la difficulté de ce genre de sujets (et de la vie en général). Le diagnostic sera fait par le médecin, vous avez le droit d'émettre vos idées, mais pas de choisir dans les hypothèses diagnostiques. Et d'une façon générale, même quand on émet un diagnostic, il faut garder à l'esprit les autres hypothèses jusqu'à confirmation définitive. Sinon on risque de s'embarquer dans un tunnel. Pour reprendre Raymond Vilain, « Sur l'autoroute des faux diagnostics, les bretelles d'accès sont nombreuses, les sorties trop rares et le péage hors de prix
polx a écrit :Monitorage patient + constantes : FC, TA, FR, SpO2, Température.
Les constantes ne sont pas constantes. Vous pouvez parler de paramètres vitaux. On mesure la pression artérielle et pas la TA.
polx a écrit :Gaz du sang artériel si possible en air ambiant puis sous O2. (Dépister une perturbation de l’équilibre acido-basique : acidose métabolique ++).
Si je fais partie du jury, je vous demande pourquoi vous pensez à une acidose métabolique, et quels sont les éléments cliniques et les résultats du gaz du sang qui confirmeraient cette hypothèse. Si vous vous en sortez jusque là, je vous demande quels sont les mécanismes conduisant à une acidose métabolique, dans quelles situations pathologique on retrouve ces mécanismes, et comment faire pour déterminer quel mécanisme a conduit à l'acidose métabolique.

Mais pour commencer, je peux vous demander : « vous avez évoqué les sueurs comme signe d'hypercapnie ; l'hypercapnie, ça conduit à une acidose ? et si oui de quel type ? »...
polx a écrit :Pose d’une VVP de bon calibre (18G minimum) + Bilan dessus + HGT afin d’écarter une hypoglycémie ou hyperglycémie.
Ah, la voie veineuse de bon calibre (et encore mieux 18 G minimum)...

1) Dans la vraie vie, on pose ce qu'on peut. Sans oublier la règle fondamentale « mieux vaut un 20 G je l'ai qu'un 18 G je l'ai pas et je pète la veine ».

2) Quel est le seul intérêt d'un gros calibre ? (toute considérations sexuelles mises à part).
polx a écrit :Iono, urée, créat => Reflet de la fonction rénale, dépister hypokaliémie.
En préhospitalier ?
polx a écrit :Troponine => Souffrance myocardique ? Vasoconstriction coronaire ++.
Je vous épargne toutes les questions que je peux vous poser sur la troponine, sur les cas où elle peut être (faussement ou pas) augmentée, sur les raisons qui vous feraient évoquer une souffrance myocardique, et encore mieux une vasoconstriction coronaire. Je vous propose deux conseils :

-faites simple ;
-ne vous lancez surtout pas sur des sujets qui pourraient vous entraîner sur le terrain glissant des questions complémentaires (à moins que vous soyez sûr de pouvoir répondre correctement à toutes les questions que l'on pourrait vous poser).
polx a écrit :Réaliser un ECG
Oui !
polx a écrit :Déviation ST ? QT ? Troubles du rythme quelconque ?
Non !
polx a écrit :Devant une détérioration de l’état neurologique et si possibilité d’intoxication médicamenteuse aux IRS => Pose de SNG selon prescription pour vidange gastrique (car pas d’antidote des IRS…).
Surtout pas ! Si un patient présente des troubles de la conscience, quel serait le risque de lui poser une sonde gastrique ?
polx a écrit :Le patient présente plusieurs convulsions par la suite [...]
- Oxygénation MHC 9L/min.
C'est intéressant, vous avez diminué le débit d'O2. Pour quelle(s) raison(s) ?

Un masque à haute concentration (attention, encore une fois, aux abréviations), ça s'utilise à quel débit ? Pourquoi ?
polx a écrit :- VVP + cristalloïdes type G5% en attente de prescriptions médicales.
Pour paraphraser Raymond Vilain, « Sur l'autoroute des oraux de concours, les sorites vers une sale note (éliminatoire) sont nombreuses, et le plus souvent définitives

1) La pose d'une perfusion est un acte sur prescription. Vous ne pouvez pas poser une perfusion et attendre les prescriptions médicales.
2) Le G5 % (abréviation) n'est pas un cristalloïde.
3) Si vous voulez vous lancer dans le choix du soluté, quelles sont les (rares) situations où le G5 % est indiqué en préhospitalier ?
polx a écrit :Administration d’un ttt anticonvulsivant selon prescription médicale (ex : RIVOTRIL).
Laissez tomber la proposition d'un médicament sauf si on vous le demande. Sinon, on va vous demander :

-quels sont les critères qui vous font penser que cette crise convulsive est grave ? et dans ce cas, ça s'appelle comment ?
-existe-t-il des recommandations dans cette situation ?
-concernant le médicament que vous proposez, quel est sa dénomination commune internationale, sa présentation, sa classe thérapeutique, son mode d'action etc.
polx a écrit :Bilan : iatrogénie médicamenteuse (dosage) ?
Quelle est votre définition de la iatrogénie ?
polx a écrit :Devenir : si coma => Intubation et transfert aux urgences pour ttt étiologique.
Qui choisit la destination ?
Quelle est la signification de « étiologie » ?
polx a écrit :Si récupération => Transfert aux urgences pour bilan et ttt étiologique : caisson hyperbare si intox au CO, vidange gastrique si intox aux IRS et surveillance 24h.
Encore une fois, faites simple, ne prenez pas (et même « ne proposez pas ») de décisions qui ne vous appartiennent pas.

Faut-il envoyer au caisson tous les patients intoxiqués au CO ? Si oui, pourquoi ? Si non, quels sont les patients que l'on envoie au caisson ?

La vidange gastrique a-t-elle fait la preuve de son intérêt dans les intoxications médicamenteuses ?

Qu'est-ce qui vous fait choisir la durée de la surveillance ?
polx
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Re: Oraux Concours IADE [EXERCICES]

Message : # 82282Message non lu polx »

Bonsoir Yves Benisty,

Votre réponse est digne d'un jury ! Merci !
Je vais tenter de répondre à vos questions (qui me serviront à la fois), de me justifier sur certaines choses, ainsi que vous poser quelques questions sur des points que vous avez évoqué et qui m'interrogent.

- Equipe SMUR (Service mobile d'urgence et de réanimation) = VL, VLM, Helico, etc - SAMU (Service d'aide médicale urgente) = centre de régulation. Confusion de ma part.

- Pour ce qui est de la sécurisation de l'environnement je l'ai cité plus bas dans ma CAT et non dans mon anamnèse préalable :
Sur tableau de possibilité d’intoxication au CO : Ventiler la pièce.
-
Présenté comme ça, on peut se demander ce qui vous conduit à envisager l'intubation : les problèmes respiratoires ou l'état de conscience ?
En effet ma formulation est ambiguë. Je voulais faire le parallèle entre la possibilité de détresse respiratoire conduisant à l'intubation ainsi que celle d'une détérioration de l'état neurologique (avec possibilité de vomissements, spasmes laryngés, etc) et donc une indication de protection des voies aériennes. Dites moi si je me trompe ?

- La SpO2 est faussée car la plupart des oxymètres ne font pas la différence entre les hémoglobines anormales (méthémoglobine, carboxyhemoglobine dans notre cas) et l'oxyhémoglobine normale. La possibilité serait d'avoir un capteur à SpCO à priori existant, ou bien de réaliser un dosage sanguin. Exact ?

- Dyspnée => Terme générique définissant une difficulté respiratoire. Pouvant être inspiratoire ou expiratoire. Avec FR augmentée ou diminuée, ainsi qu'avec un Volume courant conservé ou non (difficilement décelable par la clinique...).

- PA / TA : compris chef ! Abréviations idem !

- Les autres éléments à surveiller pour la circulation seraient pour moi :
* Présence de marbrures ?
* TRC > 2 secondes ?
* Pâleur ?
* Pouls périphériques ? Asymétrie ?
(D'autres ?)

- Pour ce qui est des conclusions, je vous comprends dans la forme, mais à priori à l'oral il nous sera demandé de citer les diagnostics possibles (principaux, secondaires) et surement de justifier pourquoi ce n'est pas tel ou tel diagnostic différentiel compte tenue des différents éléments apportés dans l'énoncé (ce que vous dites aussi). Ma formulation "écarter" voulait dire que ce n'est surement pas le diagnostic principal mais que mes actions serviront à guider le MAR et moi même dans la prise en charge du patient et des gestes à initier en premier lieu. Ce n'est pas à moi d'établir le diagnostic final mais au médecin.

- J'ai compris pour l'effet tunnel (dixit plus haut).

-
Mais pour commencer, je peux vous demander : « vous avez évoqué les sueurs comme signe d'hypercapnie ; l'hypercapnie, ça conduit à une acidose ? et si oui de quel type ? »...
L'hypercapnie : seuil de dioxyde de carbone dans le sang artériel augmenté par rapport à la normale ou paCo2 > 42 mmol/L. L'hypercapnie conduit à une acidose respiratoire. Compensée ou non par une alcalose métabolique par augmentation des HCO3-.
je vous demande pourquoi vous pensez à une acidose métabolique
Probable état de choc ? Lactatémie augmentée diminuant le pH sanguin ? Hypoperfusion rénale => Insuffisance rénale avec probabilité d'excés d'ions H+ diminuant aussi le pH sanguin et mauvaise réabsorption d'ions HCO3- ?
dans quelles situations pathologique on retrouve ces mécanismes, et comment faire pour déterminer quel mécanisme a conduit à l'acidose métabolique.
Maaaaaais heuuuuu !! Maintenant je fais quoi ?... Ahaha. Non sérieusement, j'aimerais bien vos lumières sur ce coup.

- GROS KT ? Qui a dit que j'étais gros ? Ok j'ai compris chef ! On pique ce qu'on peut avec ce qu'on a (ça fait un peu Roumain dit comme ça... Je ne suis pas sectaire pour info. La Roumanie est un très beau pays.). Hormis (le 14 juillet) pour un remplissage vasculaire efficace en cas d'hypovolémie absolue ou nécessité de passage de macromolécules à un débit suffisant. Exact ?

-
En préhospitalier ?
Ben oui je suis un labo ambulant ! Non, sincèrement, faut-il parler d'un bilan à prélever sur place pouvant être ensuite exploité en structure ? Ou bien ne rien dire ?

-
Surtout pas ! Si un patient présente des troubles de la conscience, quel serait le risque de lui poser une sonde gastrique ?
Alors là j'ai bugué, ou bien vous voulez dire qu'une intubation préalable était évidente afin de préserver les VAS ? Si c'est le cas, je m'excuse de ne pas l'avoir écrit de la sorte mais je le pensais très fort.

-
C'est intéressant, vous avez diminué le débit d'O2. Pour quelle(s) raison(s) ?
Je ne sais pas pourquoi (formatage des procédures ?). Pourriez-vous m'expliquer comment vous auriez répondu ?

- MHC > ou = à 9L/min en fonction des volumes pris par le patient, et de façon à ce que la réserve soit toujours pleine. Apport d'oxygène quasi pur - FiO2 aux alentours de 90 - 100%.

-
Le G5 % (abréviation) n'est pas un cristalloïde.
Ah bon ?? Expliquez moi pourquoi le sérum glucosé à 5% n'est pas un cristalloïde ?

- Sérum glucosé ==> Utilisation sur tableau d'hypoglycémie possible et pour administration médicamenteuse. SURTOUT pas sur un TC / AVC / AIT / Hyperglycémie / Diabète décompensé et en parallèle d'une transfusion sanguine.
Sinon aucune autre utilité, si ?

-
Laissez tomber la proposition d'un médicament sauf si on vous le demande
Ça ne serait pas pénalisée à l'oral ? Puis-je citer au pire des cas la classe pharmaceutique possible ou bien même pas ?

-
quels sont les critères qui vous font penser que cette crise convulsive est grave ? et dans ce cas, ça s'appelle comment ?
Gravité : Crises répétées sans reprise de conscience entre les crises de la part du patient ==> Probable état de mal épileptique : alternance de phases toniques (contractures musculaires et apnée) et cloniques (secousses musculaires rapides), puis phase post critique avec présence d'un coma aréactif.
Il existe des recommandations (la flemme... Oups. cf page 236 - 237 livre "L'infirmière et les urgences" - C.Prudhomme).

- Iatrogénie = effet indésirable faisant suite à la mise en place d'une thérapeutique médicale ou d'une prise en charge.

- C'est le médecin qui choisit la destination.

- Étiologie = cause du problème.

-
Faut-il envoyer au caisson tous les patients intoxiqués au CO ? Si oui, pourquoi ? Si non, quels sont les patients que l'on envoie au caisson ?
Joker ? :tourouge2:

-
La vidange gastrique a-t-elle fait la preuve de son intérêt dans les intoxications médicamenteuses ?
Je ne suis pas certain... Exact ?

-
Qu'est-ce qui vous fait choisir la durée de la surveillance ?
Je ne suis pas médecin. Ma phrase était de trop ! J'oublie donc la durée de surveillance.

Encore merci pour votre (long) message !
En l'attente de votre réponse à mes différentes questions.
Yves Benisty
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Re: Oraux Concours IADE [EXERCICES]

Message : # 82286Message non lu Yves Benisty »

polx a écrit :- Equipe SMUR (Service mobile d'urgence et de réanimation) = VL, VLM, Helico, etc - SAMU (Service d'aide médicale urgente) = centre de régulation. Confusion de ma part.
En résumé, le Samu, c'est principalement des téléphones et des personnes qui répondent au téléphone. Le Smur est un service hospitalier dont les moyens sont mobiles. Il reste un concept à définir, l'unité mobile hospitalière (UMH). C'est tout ce qu'il faut (personnel, matériel) pour prendre en charge le patient et le transporter à l'hôpital. L'UMH, concept fonctionnel, ça n'est pas une définition matérielle. Ça peut être un seul moyen, qui peut être terrestre, aérien ou pourquoi pas naval. Quand on met tout dans une ambulance, ça s'appelle une ambulance de réanimation (AR). Mais l'UMH peut être la réunion de deux moyens : si une ambulance non médicalisée et non équipée s'allie avec un véhicule du Smur contenant le médecin, son aide et le matériel, ça peut constituer une UMH.
polx a écrit :Pour ce qui est de la sécurisation de l'environnement je l'ai cité plus bas dans ma CAT [...] Ventiler la pièce.
Ça ne suffit pas :

-le CO représente un danger mortel ;
-dans le schéma « protéger alerter secourir », il faut commencer par la protection ; si on évoque le diagnostic d'intox au CO, il faut commencer par ça ;
-si on arrive avec un détecteur et que celui-ci se met à sonner, il faut évacuer les lieux avec le patient sans se mettre en danger (évacuation d'urgence en apnée, soustraire si possible le patient à la cause de sa détresse sans y succomber soi-même) ;
-si on estime qu'on ne peut pas le faire (c'est un rapport de force), il ne faut pas s'exposer ;
-la ventilation de la pièce peut être citée, à condition de ne pas se mettre en danger, et à condition qu'on puisse vérifier qu'on n'est plus en atmosphère toxique.

Des histoires d'équipes soignantes entières qui vont au caisson, ça existe.
polx a écrit :Je voulais faire le parallèle entre la possibilité de détresse respiratoire conduisant à l'intubation ainsi que celle d'une détérioration de l'état neurologique (avec possibilité de vomissements, spasmes laryngés, etc) et donc une indication de protection des voies aériennes.
La détresse neurologique conduit à elle seule à l'intubation.
polx a écrit :- La SpO2 est faussée car la plupart des oxymètres ne font pas la différence entre les hémoglobines anormales (méthémoglobine, carboxyhemoglobine dans notre cas) et l'oxyhémoglobine normale. La possibilité serait d'avoir un capteur à SpCO à priori existant, ou bien de réaliser un dosage sanguin. Exact ?
Pour être précis, l'HbCO est lu à 90 % comme de l'HbO2 par un oxymètre de pouls standard. Une personne ayant une intox avec 40 % d'HbCo (soit une intoxication très grave) peut donc avoir une SpO2 affichée à 96 %.

Il existe deux outils permettant de détecter le CO chez les intoxiqués :
-les oxymètres de pouls prévus pour, qui utilisent non pas deux mais dix ou quinze longueurs d'onde différentes ; ils affichent directement le % d'HbCO ;
-les analyseurs de gaz expirés, mais ils demandent une collaboration du patient.

Oui, il est possible de faire un dosage sanguin. Mais généralement, les smur ne disposent pas des moyens de réaliser cette analyse.
polx a écrit :- Dyspnée => Terme générique définissant une difficulté respiratoire.
Dyspnée : sensation de respiration difficile. Pour qu'il y ait dyspnée, il faut que le patient vous dise « j'ai du mal à respirer ». Mais on peut apprécier des signes de lutte (inspiratoires, expiratoires), une fréquence et une ampliation, des bruits à l'inspiration, à l'expiration ou aux deux temps.
polx a écrit :- Les autres éléments à surveiller pour la circulation seraient pour moi :
* Présence de marbrures ?
* TRC > 2 secondes ?
* Pâleur ?
* Pouls périphériques ? Asymétrie ?
Eh bien voilà, la clinique nous apprend plein de choses... (Pour le TRC, il est anormal quand il est supérieur à 3 secondes).
polx a écrit :Ma formulation "écarter" voulait dire que ce n'est surement pas le diagnostic principal
Ce n'est que mon avis, mais si on vous demande de citer les diagnostics auxquels vous pensez, vous les citez. Si on vous demande quels éléments sont en faveur ou en défaveur de tel diagnostic, vous répondez à la question. Si on vous demande quels moyens (examens, traitements) vous pouvez mettre en œuvre pour infirmer ou confirmer un diagnostic, vous répondez à la question. Mais vous ne pouvez pas dire « je fais tel truc pour écarter tel diagnostic ». Les diagnostics ne doivent pas être écartés, ça n'est pas ce qu'on vous demande.
polx a écrit :L'hypercapnie : seuil de dioxyde de carbone dans le sang artériel augmenté par rapport à la normale ou paCo2 > 42 mmol/L. L'hypercapnie conduit à une acidose respiratoire. Compensée ou non par une alcalose métabolique par augmentation des HCO3-.
C'est pas mal, mais c'est pas ça. Ce qui est augmenté, ça n'est pas le seuil, mais la quantité de CO2 dissout dans le sang (c'est sans doute ce que vous vouliez dire, mais chaque mot compte). Et l'unité n'est pas la mmol/L (même si on pourrait l'exprimer ainsi) mais généralement une unité de pression (mmHg, et la limite est bien 42, ou hPa, et la limite est 56, ou kPa, et la limite est 5,6...).

Et la compensation est un phénomène rénal (le rein retient les bicars), et ça prend du temps. Donc l'examen qui nous en dira plus, c'est le gaz du sang (ça, c'est souvent disponible en Smur).
polx a écrit :Probable état de choc ? Lactatémie augmentée diminuant le pH sanguin ? Hypoperfusion rénale => Insuffisance rénale avec probabilité d'excés d'ions H+ diminuant aussi le pH sanguin et mauvaise réabsorption d'ions HCO3- ?
[...] Maaaaaais heuuuuu !! Maintenant je fais quoi ?
C'est juste pour vous montrer que quand on sort des notions complexes, on peut vous poser des questions complexes. Que faire dans ce cas ? Dire « je ne sais pas » quand on ne sait pas. J'appelle ça le jeu du quitte ou double, et c'est une technique fréquente des jury d'examen (on m'a fait le coup au concours d'entrée, et à d'autres occasions d'ailleurs).

On peut commencer par des examens simples, et la glycémie est effectivement indispensable dans cette situation (la glycémie fait partie du rôle propre). On peut proposer de prélever un gaz du sang (sur prescription médicale), et si on vous pose des questions, commencer par des réponses simples (acidose, alcalose, d'origine respiratoire ou métabolique, compensée ou pas, c'est déjà pas mal).
polx a écrit :GROS KT ? [...] pour un remplissage vasculaire [...]
Voilà, c'est tout : ça simplifie le remplissage vasculaire. J'écris « ça simplifie », parce que ayant travaillé en pédiatrie, on peut faire des choses merveilleuses avec un 20 G, et franchement pas mal avec un 22 G, mais c'est plus compliqué (il ne suffit pas d'accrocher la poche sur le pied à perf).
polx a écrit :Ben oui je suis un labo ambulant ! Non, sincèrement, faut-il parler d'un bilan à prélever sur place pouvant être ensuite exploité en structure ? Ou bien ne rien dire ?
Ça n'est que mon avis, mais si on vous propose une situation extrahospitalière, il faut raisonner avec les moyens extrahospitaliers. On peut ajouter qu'à l'hôpital on disposera d'autres examens, mais au départ il faut se débrouiller avec ce qu'on a. Dans notre smur provincial, nous disposons de la gycémie, de l'Hb, des gaz du sang, du Na, du K et du Ca, de la troponine et du BNP (mais il faut dix minutes pour obtenir une troponine).
polx a écrit :Alors là j'ai bugué, ou bien vous voulez dire qu'une intubation préalable était évidente afin de préserver les VAS ? Si c'est le cas, je m'excuse de ne pas l'avoir écrit de la sorte mais je le pensais très fort.
Chaque mot compte. Pour moi, je comprends que vous voulez poser une sonde gastrique avant l'intubation, et le risque est de faire vomir le patient, et comme il ne protège pas (ou pas bien) ses voies aériennes à cause de ses troubles de la conscience (troubles de la conscience pour lesquels vous le tournez sur le côté, et pour lesquels on l'intubera probablement), eh bien vous prenez le risque de le noyer dans son vomi (et c'est très mauvais pour la santé).
polx a écrit : MHC > ou = à 9L/min en fonction des volumes pris par le patient, et de façon à ce que la réserve soit toujours pleine. Apport d'oxygène quasi pur - FiO2 aux alentours de 90 - 100%.
Les MHC sont conçus pour fonctionner à 15 L/min. À la rigueur, si la poche reste bien gonflée, on peut baisser le débit à 12 L/min, mais jamais moins chez l'adulte. Et d'un point de vue thérapeutique, on s'en fout (c'est juste pour faire une petite économie d'O2 en préhospitalier).

Il ne faut jamais perdre de vue que le MHC est un outil très efficace et très dangereux. Le patient qui a un MHC sur le visage mais à un débit insuffisant est exposé à la fois au risque de réinhalation de CO2 et au risque de lui demander de chercher l'air.
polx a écrit :Expliquez moi pourquoi le sérum glucosé à 5% n'est pas un cristalloïde ?
1) Ça n'entre pas dans la définition. Les solutés glucosés sont classés dans... les solutés glucosés. Les cristalloïdes sont les solutés salés (donc le sérum salé à 0,9 %, le sérum salé hypertonique, et le Ringer Lactate, et éventuellement le Ringer Lactate associé au glucose).

2) D'un point de vue physiologique, le glucose va être consommé. Apporter du G5 revient à perfuser de l'eau libre : ça n'a jamais rempli personne.

En préhospitalier, on peut lui trouver une et demi indication :
-situation ou risque de surcharge (œdème aigu du poumon d'origine cardiogénique), et certains vous répondront qu'on peut perfuser du sérum salé à condition que ça soit un très petit débit ;

-coma hypoglycémique (et je préfère apporter le glucose sous forme d'ampoules de G30, et apporter de l'eau et du sel à ce patient qui a beaucoup sué sous forme de soluté salé à 0,9 %).
Laissez tomber la proposition d'un médicament sauf si on vous le demande
polx a écrit :Ça ne serait pas pénalisée à l'oral ?
Ça n'est que mon avis. Si vous connaissez par cœur les recommandations et que la situation est sans équivoque, vous pouvez dire que selon les recommandations on fait généralement tel ou tel médicament. Dans les autres cas, laissez tomber : si un médecin avait l'intention de faire autre chose que ce que vous proposez, vous risquez de vous faire allumer.
polx a écrit :Iatrogénie = effet indésirable faisant suite à la mise en place d'une thérapeutique médicale ou d'une prise en charge.
La iatrogénie est l'ensemble des conséquences délétères d'une action ou d'un traitement. Et il y a une notion implicite d'erreur voire de faute (ça vient du grec, et ça veut dire « provoqué par le médecin »). Si un patient prend par son erreur trop ou pas assez de médicament, le médecin n'y est pour rien. S'il s'agit d'un effet non souhaité, on classe ça plutôt dans les effets non souhaités (mais stricto sensu, un effet indésirable provoqué par un médicament prescrit est iatrogène). En résumé, moins on prononce le mot « iatrogène », moins on a d'ennuis.
polx a écrit :Étiologie = cause du problème.
C'est une confusion fréquente (et on la retrouve dans les grandes publications), mais ça n'est pas ça. L'étiologie, c'est l'étude de la cause. On emploie malheureusement ce terme à la place de « cause » (pour faire chic).

Par exemple, on peut dire que dans les acidoses métaboliques, l'étiologie retrouve deux grands types de causes, la perte de bases et l'accumulation d'acides (pour répondre à votre question plus haut).
Faut-il envoyer au caisson tous les patients intoxiqués au CO ? Si oui, pourquoi ? Si non, quels sont les patients que l'on envoie au caisson ?
polx a écrit :Joker
Eh bien voilà. La décision d'orientation, elle est médicale, et elle dépend de plein de facteurs, dont des facteurs locaux. Urgences, réanimation, combien de temps, ça n'est pas vous qui en déciderez. En plus, suivant l'organisation, les urgences peuvent ou pas disposer d'un déchocage voire garder des patients de type patients de réanimation pendant plusieurs heures. Dans d'autres hôpitaux, un patient de réanimation va directement en réanimation.

La vidange gastrique sera faite après l'intubation s'il est pris la décision d'intuber ce patient (ça dépend de son état de conscience).

En résumé, toujours commencer par ce qui est simple. Les jury sont souvent chatouilleux si on leur parle de proposition de traitement médical avant de parler de rôle propre, si on suggère un cathétérisme de l'artère radiale avant d'avoir parlé de pouls périphériques, de marbrures et de pression artérielle non invasive etc.

Mais ce n'est que mon avis.
polx
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Re: Oraux Concours IADE [EXERCICES]

Message : # 82293Message non lu polx »

Tout est noté, merci Yves !

Bonne journée à vous, en attendant le prochain cas.
Fonky SlammR
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Re: Oraux Concours IADE [EXERCICES]

Message : # 82294Message non lu Fonky SlammR »

Au trophée du pavé nocturne de l'année, ça mérite une médaille en chocolat quand même... Alors, en substance, cette réponse, c'est un peu court, jeune homme !

De la verve, que diable !
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Re: Oraux Concours IADE [EXERCICES]

Message : # 82301Message non lu MissHarmonie »

Merci à vous pour cet exercice, ça m'a beaucoup appris autant les questions/réponses de l'élève que du maitre ;) !
Aussi j'ai trouvé ce cours rédigé par Yves Benisty très utile !
http://sofia.medicalistes.org/spip/IMG/pdf/SpO2.pdf
Modifié en dernier par MissHarmonie le 21 avr. 2017, 18:23, modifié 1 fois.
VOL
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Re: Oraux Concours IADE [EXERCICES]

Message : # 82351Message non lu VOL »

Bonjour! Tout d'abord je me présente en deux mots : je suis infirmier et je présente actuellement le concours IADE. J’ai pris note de l’analyse du cas proposé et il me reste quelques points à éclaircir :

« Faut-il envoyer au caisson tous les patients intoxiqués au CO ? Si oui, pourquoi ? Si non, quels sont les patients que l'on envoie au caisson ? »

Quel est le point décisionnel pour la mise au caisson ?

« C'est intéressant, vous avez diminué le débit d'O2. Pour quelle(s) raison(s) ? »

Peut-on évoquer la toxicité neuro (vasoconstriction, chute du débit sanguin cérébral) de l’O2 ?

« Un masque à haute concentration (attention, encore une fois, aux abréviations), ça s'utilise à quel débit ? Pourquoi ? »

Quelle fourchette de débit avez-vous en principe ? J’ai bien compris le principal effet délétère ainsi que l’objectif d’économie de la bouteille, cependant, pour une réponse académique et chiffrée, je me posais cette question..
En suite, cette question est hors propos, mais comment calcule t on une FiO2 avec un simple débit d’O2, par exemple lunette O2 à 3l/min, FiO2 = ?

« Je vous épargne toutes les questions que je peux vous poser sur la troponine, sur les cas où elle peut être (faussement ou pas) augmentée, sur les raisons qui vous feraient évoquer une souffrance myocardique, et encore mieux une vasoconstriction coronaire. »

J’avoue que j’aurai eu le même réflexe d’en parler car elle fait parti du bilan sanguin explorant la fonction cardiaque... Du coup, quels sont les pièges de cet examen ? J’ai un vague souvenir qu’un effort physique pouvait la faire varier en limite haute et que sa cinétique s’observait bien 24h après l’épisode aiguë, mais je pense que c’est incomplet !
D’avance merci ! :-D
Yves Benisty
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Re: Oraux Concours IADE [EXERCICES]

Message : # 82353Message non lu Yves Benisty »

Faut-il envoyer au caisson tous les patients intoxiqués au CO ? Si oui, pourquoi ? Si non, quels sont les patients que l'on envoie au caisson ?
VOL a écrit :Quel est le point décisionnel pour la mise au caisson ?
Bonjour,

Avant-propos, tout le monde n'est pas d'accord sur le sujet. Et comme il n'existera jamais d'essai randomisé (ça, ça serait possible, mais complexe, en particulier pour définir les critères d'évaluation) en double aveugle (ça, ça va être difficile), les divergences d'opinion vont continuer.

En quelques mots, l'intoxication au CO réalise une hypoxie (diminution d'apport de l'O2 aux tissus) de type anémique, mais avec également une composante cytotoxique.

Petit rappel, voici les quatre grandes causes d'hypoxie.

1) Hypoxie hypoxémique, c'est-à-dire qu'il n'y a pas assez d'O2 dans le sang.

2) Hypoxie anémique, il n'y a pas assez d'hémoglobine fonctionnelle.

3) Hypoxie ischémique, une occlusion d'un vaisseau empêche l'arrivée du sang dans un ou des tissus.

4) Hypoxie cytotoxique, les cellules sont empoisonnées et ne peuvent pas utiliser l'O2.

Bien entendu, il peut exister des situations où deux ou plusieurs de ces mécanismes sont intriqués.

Pour en revenir au sujet, quels sont les patients qui bénéficieront du caisson, la première réponse possible est « proposer le patient à un centre hyperbare ».

Les indications les plus souvent admises sont :

-toutes les femmes enceintes, quelle que soit la gravité de l'intoxication ;

-les patients ayant présenté des signes neurologiques (perte de conscience, Babinski...) même si les signes ont régressé ;

-les patients ayant présenté une détresse circulatoire (troubles de la repolarisation, troubles de la conduction, signes d'ischémie, arrêt cardiaque...) même si les signes ont régressé ;

-indications larges chez les enfants et chez les patients ayant des antécédents de pathologies cardiaques.

L'intérêt du caisson est double :

-l'augmentation de la pression partielle de l'oxygène inhalé permet d'atteindre des PaO2 importantes, et donc des quantités importantes d'O2 dissout, et donc de suppléer le manque d'hémoglobine fonctionnelle ;

-la pression partielle de l'oxygène inhalé permet de briser la liaison Hb-CO quatre fois plus vite qu'avec de l'O2 100 % à pression atmosphérique.
C'est intéressant, vous avez diminué le débit d'O2. Pour quelle(s) raison(s) ?
VOL a écrit :Peut-on évoquer la toxicité neuro (vasoconstriction, chute du débit sanguin cérébral) de l’O2 ?
Non, pour deux raisons :

-si on retient l'hypothèse de l'intoxication au CO, il faut tout faire pour que la FiO2 soit la plus haute possible ;
-même en dehors de l'intoxication au CO (si les convulsions étaient liées à une autre cause), le bénéfice de l'O2 est largement supérieur au risque.

Allez, si vous voulez trouver une exception à la règle, je vous propose un cas où l'apport d'O2 doit être plus prudent : accident de plongée par hyperoxie (effet Paul Bert).
VOL a écrit :Quelle fourchette de débit avez-vous en principe ? (à propos du masque à haute concentration)
La règle est simple : on met 15 L/min. Si le réservoir est bien gonflé, on peut descendre à 12 L/min à condition que le réservoir reste bien gonflé.
VOL a écrit :comment calcule t on une FiO2 avec un simple débit d’O2, par exemple lunette O2 à 3l/min, FiO2 = ?
Il n'y a pas de règle car ça dépend de trop de facteurs différents. Avec des lunettes, je propose :

1 L/min ==> FiO2 +/- 24 %
2 L/min ==> FiO2 +/- 26 %
3 L/min ==> FiO2 +/- 28 %
4 L/min ==> FiO2 +/- 29 %
6 L/min ==> FiO2 +/- 30 %
VOL a écrit :(à propos de la troponine) J’avoue que j’aurai eu le même réflexe d’en parler car elle fait parti du bilan sanguin explorant la fonction cardiaque... Du coup, quels sont les pièges de cet examen ?
Le premier piège de tout examen est sa non-indication. Si on faisait cent examens sanguins à 100 personnes prises au hasard, il y aurait probablement quelques examens positifs qui ne seraient pas liés à une pathologie.

Donc si on fait en préhospitalier un dosage de la troponine, il faut qu'il apporte quelque chose dans la décision (traitement, orientation).

À part ça, se souvenir que dans le syndrome coronarien aigu, la troponine met au moins trois heures à augmenter, qu'elle peut rester normale en cas d'angor (tant que l'ischémie est modérée et n'entraîne pas de mort des myocytes), et que d'autres pathologies peuvent augmenter la troponine (en particulier l'insuffisance rénale).
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