Encore des entrainements pour les oraux...

Vous préparez ce satané concours d'entrée, vous avez besoin d'aide, de conseils, ou d'avis ? Venez poser vos questions ici....

Modérateur: Marc

Encore des entrainements pour les oraux...

Message non lude idesspi » 15 Avr 2018, 22:03

Bonsoir à tous,

Voilà un sujet qui je crois était tombé l'année dernière, alors j'ai tenté de travailler dessus, à vous de compléter... Merci beaucoup....


Vous êtes IDE dans un EHPAD. Lors de votre tour, un homme de 65 ans en visite vous interpelle en se plaignant de douleur dans le bras gauche et d'une sensation de lourdeur dans la poitrine qui va en augmentant, il présente rapidement un malaise et une perte de connaissance.
Décrivez la conduite à tenir



Le sujet traite de la prise en charge d’un homme de 65 ans présentant un malaise avec une perte de connaissance à la suite d’une douleur thoracique irradiant dans le bras gauche.
Un malaise se définit par une sensation de mal être ressentie par le patient. La perte de connaissance est caractérisée par 2 signes : absence de réponse à un ordre simple (serrez moi la main) et l’absence de réponse verbale à une question (est ce que vous m’entendez ?)
La cause du malaise semble être cardiaque : suspicion infarctus du myocarde dont les signes sont douleur thoracique augmentant à l’inspiration et irradiant du coté gauche.

Conduite à tenir :
Vérifier si l’homme respire : libération des voies aériennes puis surveillance des mouvements respiratoire pendant 10 secondes.

La suite de la conduite va dépendre de la présence ou non d’une respiration

Présence d’une respiration spontanée :
Libération des voies aériennes
Mise en position latérale de sécurité pour permettre la libération continue des voies aériennes et empêcher la langue de s’enrouler au fond de la bouche.
Alerter : demander à ce qu’on ramène le chariot d’urgence que l’on sait fonctionnel et vérifié. Dans le même temps prendre les paramètres vitaux (pouls, pressions artérielle, saturation en 02) et appeler le 15 car nous sommes dans une EHPAD (lieu de vie : médecin pas toujours présent).
Sur prescription médicale (autorisée par téléphone en cas d’urgence) :
- 02 3 à 6l/min
- Pose d’une VVP de bon calibre avec soluté cristalloïde isotonique.
- Prélever un bilan sanguin en même temps que la pose d’une voie veineuse : NFS, enzymes cardiaques, plaquettes, hémostase.
- Réalisation d’un ECG 12 dérivations.
Préparer le matériel d’intubation en cas d’aggravation de l’état.


Si l’homme ne respire pas alors : Arrêt cardio respiratoire (patient inconscient qui ne respire pas)

Commencer le massage cardiaque externe : alternance 30 compressions et 2 insufflations.
Alerter de façon brève, rapide et claire une collègue ou n’importe qui : demander à faire venir le chariot d’urgence et faire appeler le 15.
Importance d’être au moins 2 personnes pour une prise en charge optimale.
Tout en continuant le massage cardiaque, faire poser les électrodes du défibrillateur semi automatique
Suivre les consignes du défibrillateur, il est important de ne pas interrompre le massage cardiaque externe.
Si possible se faire relayer pour pouvoir poser une voie veineuse périphérique avec un soluté cristalloïde isotonique en attendant l’arrivée d’une équipe mobile de réanimation. Puis préparer le matériel d’intubation, une seringue d’adrénaline, une seringue de cordarone et une seringue d’atropine.
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Message non lude DjBobo » 15 Avr 2018, 23:30

Je trouve ça bien expliquer, on sent une logique dans la prise prise en charge via un déroulé étape par étape.

Je me permettrai de rajouter;

Au niveau des constantes; prise de température, Hemoglucotest. Les prises de constantes seront prises de manière régulière; toutes les 3 minutes ?

Prélèvements biologiques: je prélèverai aussi un ionogramme sanguin.
(En EHPAD, pas de laboratoire d’analyses à proximité, est il judicieux de faire les prélèvements ? Je pose ça là comme ça.. )

Sur les petites choses à noter concernant l’arrêt cardiaque:
Noter l’heure de survenue et déclencher un chronomètre pour estimer les temps de NoFlow et LowFlow.
Alerter Avant de commencer la réanimation cardio pulmonaire.
Penser au plan dur sous la victime.




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Re: Encore des entrainements pour les oraux...

Message non lude jb oo7 » 16 Avr 2018, 09:48

Bonjour .
Pour moi les nouvelles recommandations du MCE ne sont plus de 30 compressions pour deux insufflations. Si vous êtes seul il faut faire 100 compressions par minutes sans forcément ventiler .Il faut effectivement mettre les palettes du défibrillateur le plus vite possible pour voir si le patient est choquable et il faut interrompre le MCE le moins possible.
Mais surtout ce qui est le plus important c'est d'appeler ou de faire appeler de l'aide en premier. :mmmmm:
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Message non lude DjBobo » 16 Avr 2018, 11:23

Si tu es seul c’est sur que les compressions thoraciques prévales sur la ventilation en attendant les secours. En extra hospitalier chez un patient non intubé, la rcp avec deux personnes c’est 30compressions pour 2 insufflations au rythme de 100/minute. C’est la notion que j’avais et c’est ce que recommande la star il me semble.

En milieu médicalisé, les compressions sont de 100/minutes, la ventilation chez un patient intubé; FiO2 1 et une ventilation protectrice à 10/minute.



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Re: Encore des entrainements pour les oraux...

Message non lude idesspi » 16 Avr 2018, 21:38

Au niveau des constantes; prise de température, Hemoglucotest. Les prises de constantes seront prises de manière régulière; toutes les 3 minutes ?

Prélèvements biologiques: je prélèverai aussi un ionogramme sanguin.
(En EHPAD, pas de laboratoire d’analyses à proximité, est il judicieux de faire les prélèvements ? Je pose ça là comme ça.. )

Sur les petites choses à noter concernant l’arrêt cardiaque:
Noter l’heure de survenue et déclencher un chronomètre pour estimer les temps de NoFlow et LowFlow.
Alerter Avant de commencer la réanimation cardio pulmonaire.
Penser au plan dur sous la victime.


Pour les paramètres vitaux :
En Ehpad je ne ferai pas d'hémocue, tout d'abord parce que selon moi le sujet ne nous dirige pas vers un syndrome hémorragique et puis surtout parce que il n'y a pas d'hémocue dans un Ehpad donc dans la logique l'examinateur me regardera bizarrement si je lui sort ça comme ça de mon chapeau...
La température oui pourquoi pas...
Après je ne pense pas qu'il soit nécessaire de prendre tous les paramètres vitaux pendant la réanimation mais plutôt surveiller la reprise d'une ventilation spontanée, du pouls et de la conscience.
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Re: Encore des entrainements pour les oraux...

Message non lude idesspi » 16 Avr 2018, 22:21

Je me lance de nouveau avec un autre sujet :

Vous êtes infirmier de nuit dans un service d'urgences, vous accueillez M T. 45 ans accompagné par sa femme, pour des douleurs au niveau de la fosse lombaire gauche depuis 1h s'aggravant. Il est dyspnéique et agité sur la douleur. Le medecin évoque une crise de colique néphrétique. Décrivez votre prise en charge des deux premières heures. "



Le sujet traite d’un patient de 45 ans arrivé aux urgences pour des douleurs dans la fosse lombaire gauche s’aggravant ce qui est caractéristique d’une crise de colique néphrétique (douleur dans la fosse lombaire provoquée par la présence d’un obstacle dans les voies excrétrices du haut appareil urinaire).
Le patient est dyspnéique (la dyspnée se définie par des difficultés respiratoires)
Le patient est douloureux.

A l’arrivée :

Installation du patient dans la position qui lui convient (position antalgique de préférence)

Le rassurer et prendre en charge la douleur immédiatement afin de diminuer son anxiété et la dyspnée probablement liée à la douleur.

Mesure des paramètres vitaux :
Pouls et pression artérielle : possibilité d’augmentation du pouls et de la PA à cause de la douleur.
Température : Possibilité d’infection liée à la présence d’un obstacle sur les voies urinaires entrainant la stagnation de l’urine dans le haut appareil.
Echelle d’évaluation de la douleur adaptée : Douleur liée à la crise de colique néphrétique, va permettre de mettre en place un traitement antalgique adapté à la douleur.
Saturation en O2 et FR : la douleur provoque une dyspnée chez le patient, les échanges gazeux peuvent donc être perturbés.

Pose d’une VVP d’un calibre adapté à la situation mais également au capital veineux du patient, perfusion avec soluté cristalloïde isotonique.
Au moment de la pose de la VVP réaliser un bilan sanguin avec :
Iono, urée, créat pour évaluation de la fonction rénale
NFS, Coag, Gpe et RAI en prévision d’un possible passage au bloc opératoire.
VS et CRP : marqueur de l’inflammation et de l’infection
Pose d’antalgique selon évaluation de la douleur, prescription médicale ou protocole.

Si prescription du médecin : prévoir transport au scanner afin d’évaluer la taille, la nature et la localisation de l’obstacle.

Laisser le patient à jeun si passage au bloc nécessaire.

Voir si le médecin a demandé une consultation anesthésiste, si oui la prévoir.


Durant les 2 prochaines heures :

Risques de sepsis pouvant évoluer en choc septique liée à la présence d'un obstacle dans les voies urinaires provoquant une stagnation des urines :
Surveillance rapprochée des paramètres vitaux : Pouls, pression artérielle, saturation en 02, coloration des téguments, température, diurèse, état de conscience

Risque d’oligo-anurie et d’insuffisance rénale liée à la présence d'un obstacle dans les voies urinaires:
Surveillance de la diurèse
Demander au patient de tamiser ses urines afin de vérifier s’il y a un évacuation d’une lithiase.
Récupérer le résultat du bilan sanguin afin que le médecin puisse évaluer la fonction rénale

Anxiété liée à la douleur et à l’hospitalisation :
Echelles d’évaluation de la douleur régulière pour évaluer l’efficacité du traitement mise en place et permettre les réajustements.
Veiller à ce que le patient soit correctement installé dans une position antalgique
Ecoute du patient, répondre à ses question, lui expliquer les soins effectués.

Pour terminer réaliser des transmissions adaptés dans le dossier patient. Ne pas oublié de noter les paramètres vitaux pris régulièrement et de planifier les traitements prescrits.
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Message non lude DjBobo » 17 Avr 2018, 04:01

idesspi a écrit:
Au niveau des constantes; prise de température, Hemoglucotest. Les prises de constantes seront prises de manière régulière; toutes les 3 minutes ?

Prélèvements biologiques: je prélèverai aussi un ionogramme sanguin.
(En EHPAD, pas de laboratoire d’analyses à proximité, est il judicieux de faire les prélèvements ? Je pose ça là comme ça.. )

Sur les petites choses à noter concernant l’arrêt cardiaque:
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Alerter Avant de commencer la réanimation cardio pulmonaire.
Penser au plan dur sous la victime.


Pour les paramètres vitaux :
En Ehpad je ne ferai pas d'hémocue, tout d'abord parce que selon moi le sujet ne nous dirige pas vers un syndrome hémorragique et puis surtout parce que il n'y a pas d'hémocue dans un Ehpad donc dans la logique l'examinateur me regardera bizarrement si je lui sort ça comme ça de mon chapeau...
La température oui pourquoi pas...
Après je ne pense pas qu'il soit nécessaire de prendre tous les paramètres vitaux pendant la réanimation mais plutôt surveiller la reprise d'une ventilation spontanée, du pouls et de la conscience.


On peut programmer un tensiomètre (ça dépend du modèle il est vrai) pour des prises régulières de pouls tension, spO2 en continue.
Et je parlais hemoglucotest et non hemocue ;)


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Re: Encore des entrainements pour les oraux...

Message non lude Yves Benisty » 17 Avr 2018, 19:38

idesspi a écrit:La perte de connaissance est caractérisée par 2 signes : absence de réponse à un ordre simple (serrez moi la main) et l’absence de réponse verbale à une question (est ce que vous m’entendez ?)

J'aurais placé les signes dans le sens inverse : je vous conseille de toujours tenter d'établir un contact verbal avant de toucher votre patient. Sinon, un jour, vous réveillerez un patient et celui-ci surpris aura un geste de défense.

La phrase « est-ce que vous m'entendez ? » figure dans tous les manuels de secourisme. Je propose de la moderniser et de demander « pouvez-vous me parler s'il vous plaît ? ».
idesspi a écrit:La cause du malaise semble être cardiaque : suspicion infarctus du myocarde dont les signes sont douleur thoracique augmentant à l’inspiration et irradiant du coté gauche.

1) Il y a vingt causes à la douleur thoracique, et toutes ne sont pas cardiaques.

2) il y a des tableaux typiques et des tableaux atypiques. Mais en général, à l'oral du concours, on ne vous demande pas de faire dans la finesse et on décrit un tableau typique.

3) La douleur de l'infarctus n'est pas modifiée par la ventilation, et elle est médiane. Quant aux irradiations, elles concernent généralement le cou, la mâchoire, l'épaule, le bras voire tout le membre gauche mais peuvent toucher les deux épaules. Attention à leur formulation, elles sont souvent décrites par le patient comme une autre douleur. C'est le soignant qui en fait une irradiation.
idesspi a écrit:[...] empêcher la langue de s’enrouler au fond de la bouche.

S'enrouler ? Tomber, tout simplement.
idesspi a écrit:Alerter : demander à ce qu’on ramène le chariot d’urgence que l’on sait fonctionnel et vérifié. Dans le même temps prendre les paramètres vitaux (pouls, pressions artérielle, saturation en 02) et appeler le 15 car nous sommes dans une EHPAD (lieu de vie : médecin pas toujours présent).

Je pense que l'alerte est un élément crucial de la prise en charge. Nous le constatons en Smur, en fonction des données dont on dispose, on peut prendre la bonne décisions, envoyer les bons moyens, préparer les bonnes interventions, choisir la bonne destination etc.

1) C'est juste, le médecin n'est pas toujours présent, mais si votre médecin est présent et qu'il découvre que le Samu a été appelé sans qu'il ne soit au courant, ça risque de rendre vos relations difficiles...

2) La personne la mieux qualifiée pour passer l'alerte est celle qui a recueilli les informations (ou d'une manière générale celle qui dispose de la meilleure connaissance du patient). S'il y a bien un élément que je déconseille de déléguer, c'est l'alerte.

3) Il faut expliquer l'alerte interne (appel de ses collègues) et l'appel du médecin. On ne leur dit pas la même chose.

4) Pour que le médecin puisse prendre la bonne décision, il faut lui donner des informations. En particulier, un minimum d'antécédents et d'évaluation (état de conscience, évaluation des grandes fonctions vitales, paramètres vitaux ; caractériser la ventilation et la circulation). Voir à ce sujet le schéma SAED.
idesspi a écrit:Sur prescription médicale (autorisée par téléphone en cas d’urgence) :
- 02 3 à 6l/min

Je pense que le sujet est glissant : si vous précisez que c'est sur prescription médicale, il faut préciser qu'on fait ce que le médecin nous demande de faire. Ça intervient dans la demande du SAED : on propose au médecin de préparer ou de mettre en œuvre des thérapeutiques ou des examens en attendant son arrivée.

Les propositions doivent être prudentes. Par exemple, « O2 3 à 6 L/min » c'est très imprécis. Quel est le mode de délivrance, lunettes, masque ordinaire, aérosol, masque à haute concentration ? Y a-t-il des conditions (si le patient ventile de telle façon, si la SpO2 est inférieure à telle valeur) ?

Idéalement, il faut commencer par ce qui relève de notre rôle propre, puis parce ce qui est le moins invasif. Quel est l'examen fondamental et relevant de notre rôle propre est à réaliser devant un patient inconscient ?

Le risque est de proposer des choses inadaptées. En particulier, si vous pensez à un infarctus (ou syndrome coronarien aigu), les examens biologiques ont peu d'intérêt s'ils ne sont pas prescrits après une démarche diagnostique (par exemple, les « enzymes cardiaques », sans préciser lesquelles).

Mais dans la situation présente, le problème est que le tableau ne colle plus : un patient qui fait un infarctus n'a aucune raison d'être inconscient qui respire. Ou alors il y a autre chose en plus.
idesspi a écrit:Si l’homme ne respire pas alors : Arrêt cardio respiratoire (patient inconscient qui ne respire pas)

Commencer le massage cardiaque externe : alternance 30 compressions et 2 insufflations.
Alerter de façon brève, rapide et claire une collègue ou n’importe qui : demander à faire venir le chariot d’urgence et faire appeler le 15.

Cf. supra sur le message d'alerte. Le massage cardiaque peut être fait par n'importe qui, même par une personne non qualifiée (sa femme, un autre visiteur). Si on est vraiment tout seul, toutes les ruses sont possibles (téléphone sur haut parleur).
idesspi a écrit:Suivre les consignes du défibrillateur, il est important de ne pas interrompre le massage cardiaque externe.

D'interrompre le moins possible. Pas pour coller les électrodes, mais pendant l'analyse et le choc.
idesspi a écrit:Si possible se faire relayer pour pouvoir poser une voie veineuse périphérique avec un soluté cristalloïde isotonique en attendant l’arrivée d’une équipe mobile de réanimation. Puis préparer le matériel d’intubation, une seringue d’adrénaline, une seringue de cordarone et une seringue d’atropine.

Mouais... C'est si vraiment on a déjà mis en route l'alerte, le massage cardiaque, le DSA, la ventilation au Bavu avec O2, et qu'on a encore du temps et du personnel.

Préciser comment sont réalisées les insufflations, et le MCE.
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Re: Encore des entrainements pour les oraux...

Message non lude idesspi » 17 Avr 2018, 21:16

Idéalement, il faut commencer par ce qui relève de notre rôle propre, puis parce ce qui est le moins invasif. Quel est l'examen fondamental et relevant de notre rôle propre est à réaliser devant un patient inconscient ?


Je dirai la glycémie car une des premières causes de malaise c'est l'hypoglycémie.
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Re: Encore des entrainements pour les oraux...

Message non lude lsilva » 17 Avr 2018, 23:03

Bonsoir à tous,

Je suis nouvelle sur le forum et je cherche, si possible, votre aide!
Je passe la semaine prochaine l'oral à Lyon, l'examen est un peu particulier, selon les annales que j'ai trouvé sur le site il y a au moins 5 questions. Dois -je répondre simplement aux questions? ou effectuer plutôt une petite introduction? compte tenue des 10min exposé oral....difficile à tout faire.

j'ai fait un oral de Saint Germain, si quelqu'un pourrait jeter un coup d’œil et me donner son feedback, je remercierais d'avance.

Saint germain: jeune homme 20 ans, fracture fémur + TC suite à chute de snowboard. Seul ATCD asthme soulagé par ventoline 3/4 fois par an. Vous êtes IDE en chir ortho, expliquez sa prise en charge de retour de bloc, pour une ostéosynthèse du fémur.
Il a un PSE Acupan, PCA morphine, Lovenox a 22h.

A 19h difficultés respiratoires, quelle étiologie ? Que faites vous ?

Introduction: je suis IDE dans le service de chir/orth et je pec un patient de 20 ans qui a subis une ostéosynthèse du fémur – reconstruction osseuse par l’intermédiaire de matériel prothésique – dû à une chute de snowboard qui a entraîné cette fracture et un traumatisme crânien. Il a antécedents d’asthme, traité par ventoline 3 a 4 fois/an.

Accueil du patient:
- Chambre vérifiée et prête pour l’installation du patient
- installation du patient dans la position la plus confortable.
- Je me présente, je vérifié l’identité du patient ( je lui demande son nom et vérification du bracelet), je lui dis qui la chirurgie est terminé et qu’il est de retour dans sa chambre. On rassure le patient, on explique la prise en charge. A ce moment là, je profite pour réaliser une surveillance neurologique: l’etat de conscience selon le score de Glasgow, vu qu’il a souffert un Traumatisme cranien (l’ouverture des yeux, la réponse verbale et la réponse aux ordres), je vérifie les pupilles ( une anisocorie avec une midriase peut être un signe de souffrance cérébral), j’évalue la douleur avec l’échelle numérique.
- Surveillance des paramètres vitaux à travers d’un moniteur multiparamétrique, ce qui me permet de réaliser une surveillance :
- Respiratoire – Fr, SpO2, symetrie, amplitude et rythme
- Cardio vasculaire – PA, FC, TRC, glycémie capillaire et T°C

- Surveillance du membre opére : pouls pedieux, t°C, mobilité, sensibilité, couleur, douleur, pansement doit être propre, si taché doit être délimité et surveillé. Si présence de drains vérifier s’ils sont en aspiration ou siphonnage, quantifier le liquide donné et les caractéristiques du liquide

- Surveillance de la VVP – permeabilité, traitements en cours, surveillance de PCA de morphine ( n° de bolus demandé, bolus reçus et quantité totale administrée. Surveillance des possibles effets secondaires liés aux médicaments en cours.

- Consultation de la feuille de consultation pré-anesthésique + feuille de surveillance per-operatoire et prescriptions médicales. Mise en place des prescriptions médicales.

- Rassurer le patient, permettre l’entrée de la famille dans la chambre s’ils sont présents, laisser à porte main la sonnette.
- Surveillance neurologique, hémodynamique et du membre opéré rapprochée, selon l’indication médicale.
- Transmissions dans le dossier de soins.

Lors de ma PEC j’ai notion des risques encourus par le patient :
- risque hémorragique – lié à la sidération des vaisseaux lors de la chirurgie
- montré pour signes de choc hemorragique : polypnée, tachycardie, hypotension, allongement du temps de recoloration cutané, marbrures, pâleur cutané, extrémités froides, oligurie
CAT – surveillance des signes hemorragie, Hemocue, Bilan – NFS selon PM

- risque de douleur – lié à la fracture et à la chirurgie
- montré par agitation, EN>4, polypnée, tachycardie
- CAT – evaluation de l’echelle de la douleur, mise en place des traitements antalgiques prescrits par le médecin, surveiller les effets secondaires des médicaments

- risque infectieux – lié à la procédure chirurgicale, à la mise en place de matériel prothétique, a la presence de la vvp, des drains (s’ils sont présentes)
- montré par un SIRS + hypotension, marbrures
-CAT surveillance des signes cliniques associés à un SIRS, surveillance de la suture chirurgicale- absence de signes inflammatoires – écoulement, douleur, rougeur, chaleur locale. Réalisation du pansement selon les régles d’asépsie.

- risque de TVP – lié a la stase sanguine au niveau du MI dû à l’immobilisation du membre
- montrée par signes de TVP …..

- risque d’embolie pulmonaire – secondaire à une TVP
- Signes de dyspnée, ICD
- CAT – O2 selon PM, gaz du sang, coagulation,
- Risque embolie graisseuse ...
- risque de crise asthmatique ...


A 19h le patient est dyspnéique, quelles sont les étiologies possibles ?

- crise asthmatique
- Embolie pulmonaire
- Embolie graisseuse
- douleur
- Surdosage de morphine

PEC :

- Rassurer le patient
- Demander de l’aide (AS ou IDE)
- installation dans la position la plus confortable et moins gênant à la respiration
- Administrer de l’O2 par MHC
- Surveillance des PV – électrocardioscope, FR, SpO2, amplitude, rythme, symétrie de la respiration, PA, FC, TRC, douleur, T°C
- Vérifier la quantité administrée de morphine sur la PCA
- Appeler le médecin, expliquer la situation, demander des consignes par telephone en attendant son arrivée (ECG, gaz du sang, aerossol avec des brocnchodilatateurs…)
- Faire rapprocher le chariot d’urgence (verifié, scelle….)
- Rassurer le patient tout au long de la PEC
- Collaborer avec le médecin dans la PEC
- Si surdosage de morphine (arrêter la PCA de morphine)- Préparer de la naloxone
- si crise d’asthme – aerossols bronchodilatateurs, hydrocortisone, anti-histaminiques ? Selon PM
- si suspicion d’embolie pulmonaire – préparer le sac de transport, BAVU, O2, brancardier, et accompagner (IDE + médecin) le patient au scanner
- surveillance continue du patient, transmissions dans le dossier de soins, prévoir la mutation du patient dans un service de surveillance continue ou réanimation cas s’avère nécessaire et selon la prescription médicale.
- anticiper la mutation du patient, appeler le service.
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Re: Encore des entrainements pour les oraux...

Message non lude Yves Benisty » 17 Avr 2018, 23:06

Quel est l'examen fondamental et relevant de notre rôle propre est à réaliser devant un patient inconscient ?

idesspi a écrit:Je dirai la glycémie car une des premières causes de malaise c'est l'hypoglycémie.

Tout patient dans le coma doit bénéficier d'une mesure de la glycémie capillaire : il serait dommage de passer à côté d'une cause simple et facile à traiter du coma. Et by the way, l'hypoglycémie peut donner tous les signes neurologiques de la Terre, y compris des signes focaux (à droite et pas à gauche par exemple). Il faut aussi y penser devant un patient agité, confus, prostré, en sueurs...
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Re: Encore des entrainements pour les oraux...

Message non lude MissHarmonie » 20 Avr 2018, 13:16

Je me lance pour ce sujet :
Vous êtes IDE dans un service d'accueil des urgences.
Patient 26 ans, pour syndrome occlusif avec vomissements et douleurs abdo intenses, évoluant depuis 48 heures.

A l'arrivée: Pâleur, prostration PA 80/50 mmHg, Pouls 120 p/min

Interrogatoire: appendicectomie il y a 1 mois
arrêt matières et des gaz depuis 2 jours
Aucun ATCD Medical

Le médecin pose le diagnostic d'une occlusion sur bride.

1) Qu'évoque pour vous ce tableau et quels sont les risques encourus par ce patient?
2) Quelles actions mettez-vous en oeuvre?
3) En quoi consistera la suite du traitement?


1) En ce qui concerne l'occlusion sur bride qui est définie par un arret du transit intestinal lié à une obstruction secondaire à une adhérence (bride) les signes cliniques présentés par le patient : sont arrêt des matières et des gaz (depuis 2 jours), vomissements, douleurs abdominales et chirurgie abdominale (appendicectomie il y a un mois).
Au vu des autres paramètres vitaux, la clinique du patient évoque un choc hypovolémique type choc septique sur problable péritonite. L'état de choc est défini par une altération de la perfusion tissulaire entrainant une inadéquation entrre apports et besoin en O2 de l'organisme. Le patiente présente ainsi une hypotension 80/50, une tachycardie 120 bpm, pâleur (la circulation sanguine est donnée en priorité aux organes vitaux ) et prostration.
C'est une urgence chirurgicale
Les risques pour le patient sont une détresse repiratoire (si tachypnée pour compenser l'hypovolémie), un arrêt cardiaque par désamorçage de la pompe cardiaque.

2) Accueil du patient, je me présente, identitovigilance/bracelet patient, installation dans le box dans une position antalgique. rassurer le patient (role propre)
Prise des paramètres vitaux plus complet : FR, SpO2, température, glycémie, EVA, Glasgow => le médecin est averti des paramètres or normes et demande PM pour pose SNG et sonde à demeure.
O2 sur prescription adaptée selon SpO2
Pose VVP avec bilan sanguin : NFS, groupage +RAI, hémostase, ionogramme (pertes hydroélecrtolytiques 3eme secteur et vomissements), urée+créat (risque d'insuffisance rénale par déshydratation), CRP, hémocultures, éventuellement gazométrie (avec test Allen) pour diagnostiquer éventuelle acidose.
Garde veine avec salé isotonique, .2ème VVP car risque de PM cathécolamines

Objectifs :
- restaurer la volémie : Remplissage vasculaire selon PM, CGR si besoin, cathécolamines sur PM
- soulager la douleur : antalgiques sur protocoles, pose SNG éviter les vomissements et distenstion gastrique
- controler prolifération bactérienne: ATB selon PM

3) La suite du traitement consistera en une prise en charge chirurgicale en urgence pour levé de bride. Préparer le patient pour le bloc, avec consulattions anesthésiste, examens, explications au patient
MissHarmonie
 
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Re: Encore des entrainements pour les oraux...

Message non lude BoingBoing » 21 Avr 2018, 12:33

MissHarmonie a écrit:[i]hypotension 80/50, une tachycardie 120 bpm, pâleur (la circulation sanguine est donnée en priorité aux organes vitaux ) et prostration.

La prostration montre aussi un potentiel bas débit ou hypoxie cérébrale, donc on peut même penser que les organes 'nobles' sont en train de ne plus s'en sortir, malgré la compensation.
Les autres choses qu'on pourrait observer, ça va être le temps de récoloration cutané augmenté >2 secondes, des marbrures.

Les risques pour le patient sont une détresse repiratoire (si tachypnée pour compenser l'hypovolémie)

Wait, what ?

un arrêt cardiaque par désamorçage de la pompe cardiaque

ça je suis d'accord.
Y'a aussi la perforation intestinale (par accumulation gaz/liquide excessive en amont de l'occlusion), l'ischémie pariétale à l'endroit où y'a la bride...

Gazométrie (avec test Allen) pour diagnostiquer éventuelle acidose.

et les lactates (qui seront le reflet du mode de fonctionnement anaérobie des cellules, donc va permettre d'affirmer qu'il y a inadéquation apports / besoins O2.

Pour rappel, la réalisation des prélèvements ne doit pas retarder la mise en route d'une antibiothérapie (à large spectre, en fonction des germes suspectés).

Nous n'avons pas suffisamment d'élements pour affirmer qu'il s'agit d'un choc septique. Cf nouvelle définition d'un choc septique (conférence de concensus 2016). On a assez d'élements pour parler d'un sepsis, tout au plus.
Par ailleurs, le mécanisme de choc hypovolémique septique (vasoplégie, augmentation de la perméabilité capillaire...) n'est pas le même que si le choc hypovolémique est induit par les modifications liées au 3ème secteur intestinal (séquestration liquidienne, qui ne participe pas à la circulation sanguine) + la deshydratation (vomissements). Bref, je ne sais pas ce qu'en pense Mr Benisty, mais si je devais avoir ce sujet à l'oral, je ne me précipiterais pas sur l'aspect choc septique dans cet énoncé.
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Re: Encore des entrainements pour les oraux...

Message non lude Yves Benisty » 22 Avr 2018, 15:21

Bonjour,

Il y a l'essentiel, mais attention aux détails. En particulier, il faut ranger les choses dans l'ordre et dans les bonnes cases, en particulier à l'oral. À l'écrit, un certain nombre de correcteurs vous accordent le bénéfice du doute (votre réponse est incertaine, mais on va supposer ce qui vous est favorable). À l'oral, en cas de doute, on vous pose des questions pour préciser. Ou de façon plus simple, on considère que vous n'avez pas exprimé clairement votre point de vue, et on ne vous compte pas les points.
MissHarmonie a écrit:1) En ce qui concerne l'occlusion sur bride qui est définie par un arret du transit intestinal lié à une obstruction secondaire à une adhérence (bride) les signes cliniques présentés par le patient : sont arrêt des matières et des gaz (depuis 2 jours), vomissements, douleurs abdominales et chirurgie abdominale (appendicectomie il y a un mois).

L'appendicectomie, ça n'est pas un signe clinique. C'est un antécédent et un facteur de risque.
MissHarmonie a écrit:Au vu des autres paramètres vitaux, la clinique du patient évoque un choc hypovolémique type choc septique sur problable péritonite. L'état de choc est défini par une altération de la perfusion tissulaire entrainant une inadéquation entrre apports et besoin en O2 de l'organisme.

Selon les examinateurs, ça risque de passer à frottement dur... Le choc hypovolémique et le choc septique sont deux entités différentes. Si vous n'êtes pas tip top avec les définitions (attention, elles changent régulièrement), laissez tomber et gardez la deuxième phrase (altération de la perfusion tissulaire). En particulier, pour pouvoir parler de choc septique, il faut avoir fait un remplissage adapté.
MissHarmonie a écrit:Les risques pour le patient sont une détresse repiratoire (si tachypnée pour compenser l'hypovolémie)

Là encore, vous vous lancez dans des choses compliquées. Le déclenchement de la tachypnée n'entraîne pas une détresse respiratoire, et il est du à l'hypoxie tissulaire et à l'acidose. Et pour l'instant, on ne vous en parle pas, donc vous ne pouvez pas l'ajouter au tableau.
MissHarmonie a écrit:un arrêt cardiaque par désamorçage de la pompe cardiaque.

Laissez tomber les choses compliquées. Le risque, c'est le décès. Quand le diagnostic de choc septique est établi, on estime à 50 % le risque de décès.
MissHarmonie a écrit:Prise des paramètres vitaux plus complet : FR, SpO2, température, glycémie, EVA, Glasgow

Oui, mais il faut être précis. La glycémie, c'est un tube qu'on envoie au labo ? Si vous parlez du score de Glasgow, on risuqe d'une part de vous demander les items à évaluer et de vous faire détailler l'évaluation de la meilleure réponse motrice, mais en plus on risque de vous opposer le fait que le Glasgow n'est pas adapté dans cette situation.

Si vous parlez d'EVA, on va vous demander ce que c'est, et pourquoi vous n'utilisez pas l'échelle numérique. On va vous demander si l'évaluation est fiable si le patient est prostré, s'il est inconscient... Ou bien on vous demande « Le score de Glasgow, mais contre qui ? » et la bonne réponse est « contre Liège ».

MissHarmonie a écrit: demande PM pour pose SNG et sonde à demeure.

Ah, ça c'est une des difficultés de l'oral. Attention aux abréviations. Vous vous dites que ce patient a besoin d'une sonde urinaire et d'une sonde gastrique. Mais si vous écrivez « demande de prescription médicale », ça peut être perçu comme « je lui pose une sonde U, signe là ».
MissHarmonie a écrit:O2 sur prescription adaptée selon SpO2

Il faut arrêter de penser que l'O2 se prescrit en fonction de la SpO2. Prenez l'exemple du patient qui saigne, il a 3 g/dL d'hémoglobine, mais comme l'hémoglobine qui lui reste est bien oxygénée, sa SpO2 est à 99 %. Pourtant, il peut bénéficier d'apport d'O2.

Par ailleurs, si l'O2 peut être prescrit, l'infirmier peut aussi considérer que ce patient est en détresse vitale et lui apporter 15 L/min d'O2 au masque à haute concentration. Si ça ne dure pas, il n'y a aucune contre-indication. Le médecin ajustera la prescription plus tard.
MissHarmonie a écrit:Pose VVP avec bilan sanguin : NFS, groupage +RAI, hémostase, ionogramme (pertes hydroélecrtolytiques 3eme secteur et vomissements), urée+créat (risque d'insuffisance rénale par déshydratation), CRP, hémocultures, éventuellement gazométrie (avec test Allen) pour diagnostiquer éventuelle acidose.

Là encore, attention aux termes utilisés. La pose de voie veineuse et le bilan sont des prescriptions médicales. Attention aux explications. Par exemple, l'acidose, c'est un état pathologique incluant un pH plus bas que la normale. Le diagnostic ne repose pas uniquement sur le gaz du sang, mais également sur une présomption de cause et des signes cliniques.
MissHarmonie a écrit:Garde veine avec salé isotonique, .2ème VVP car risque de PM cathécolamines

Garde veine est une expression très employée mais qui ne veut rien dire.
« risque de PM catécholamines » ?
MissHarmonie a écrit:- controler prolifération bactérienne: ATB selon PM

À votre avis, le traitement antibiotique va-t-il suffire à contrôler la prolifération bactérienne ?
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Re: Encore des entrainements pour les oraux...

Message non lude MissHarmonie » 22 Avr 2018, 15:58

Yves Benisty a écrit:
Selon les examinateurs, ça risque de passer à frottement dur... Le choc hypovolémique et le choc septique sont deux entités différentes. Si vous n'êtes pas tip top avec les définitions (attention, elles changent régulièrement), laissez tomber et gardez la deuxième phrase (altération de la perfusion tissulaire). En particulier, pour pouvoir parler de choc septique, il faut avoir fait un remplissage adapté
.
Ah oui c'est vrai erreur de ma part... il est classé dans les choc vasoplégiques.
Et je comprend qu'il faut faire un remplissage adapté avant pour vraiment définir cela comme un état de choc. Mais avec ce sujet je ne voyait pas très bien où je devais aller, rester sur une occlusion me semblait trop "simple" au vu de leur question je pensais qu'ils voulaient nous orienter sur cet état de choc. Comment sinon justifier cette hypotension ? Avec une déshydratation ?

MissHarmonie a écrit:Les risques pour le patient sont une détresse repiratoire (si tachypnée pour compenser l'hypovolémie)

Là encore, vous vous lancez dans des choses compliquées. Le déclenchement de la tachypnée n'entraîne pas une détresse respiratoire, et il est du à l'hypoxie tissulaire et à l'acidose. Et pour l'instant, on ne vous en parle pas, donc vous ne pouvez pas l'ajouter au tableau.

D'accord ,mais je peux quand même dire que la détresse respiratoire est un risque pour ce patient ? même si pour l'instant aucun signes dans ce sens. Et comme la dis BoingBoing d'autres risques sont à citer avant : décès, perforation intestinale, ischémie pariétale

MissHarmonie a écrit:Prise des paramètres vitaux plus complet : FR, SpO2, température, glycémie, EVA, Glasgow

Oui, mais il faut être précis. La glycémie, c'est un tube qu'on envoie au labo ? Si vous parlez du score de Glasgow, on risuqe d'une part de vous demander les items à évaluer et de vous faire détailler l'évaluation de la meilleure réponse motrice, mais en plus on risque de vous opposer le fait que le Glasgow n'est pas adapté dans cette situation.

Glycémie capillaire avec résultat instantané, une glycémie veineuse peut etre pratiqué avec le bilan sanguin pour un résultat plus fiable, mais j'aurais déjà obtenu une valeur fiable et rapide.
Oui le score de Glasgow ne semble pas trop adapté mais je voulais en établir un premier à l'arrivé pour avoir une valeur référence afin de mieux évaluer par la suite si il apparait des troubles de la conscience. Ce qui m'a fait faire un Glasgow c'est la "prostration" du patient ce qui veux finalement tout dire et rien dire sur son état neurologique à mon sens.

MissHarmonie a écrit: demande PM pour pose SNG et sonde à demeure.

Ah, ça c'est une des difficultés de l'oral. Attention aux abréviations. Vous vous dites que ce patient a besoin d'une sonde urinaire et d'une sonde gastrique. Mais si vous écrivez « demande de prescription médicale », ça peut être perçu comme « je lui pose une sonde U, signe là »
.
Bien reçu ! Je comprend la différence :smt017

MissHarmonie a écrit:O2 sur prescription adaptée selon SpO2

Il faut arrêter de penser que l'O2 se prescrit en fonction de la SpO2. Prenez l'exemple du patient qui saigne, il a 3 g/dL d'hémoglobine, mais comme l'hémoglobine qui lui reste est bien oxygénée, sa SpO2 est à 99 %. Pourtant, il peut bénéficier d'apport d'O2.

Dans cette situation l'apport d'O2 est nécessaire même si la SpO2 est correct car l'hypotension peut provoquer une hypoxie. Et pour aider l'hémoglobine à aller dans les tissus comme Ta02 = Qc * Ca02, ici on peut "jouer" sur Ca02 (en apport de l'02). On va aussi par la suite remonter Qc grace à un remplissage adapté.
Juste ? :tourouge2:

« risque de PM catécholamines » ?

J'aurais du dire " le patient peut nécéssiter des cathcolamines dans la suite de la prise en charge"
MissHarmonie a écrit:- controler prolifération bactérienne: ATB selon PM

À votre avis, le traitement antibiotique va-t-il suffire à contrôler la prolifération bactérienne ?

Je pense que lors de la chirurgie il faudra aussi "nettoyer" mais je ne savais pas vraiment comment l'expliquer ...

En tout cas merci beaucoup pour vos retours
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Re: Encore des entrainements pour les oraux...

Message non lude MissHarmonie » 22 Avr 2018, 16:01

BoingBoing a écrit:
MissHarmonie a écrit:[i]hypotension 80/50, une tachycardie 120 bpm, pâleur (la circulation sanguine est donnée en priorité aux organes vitaux ) et prostration.

La prostration montre aussi un potentiel bas débit ou hypoxie cérébrale, donc on peut même penser que les organes 'nobles' sont en train de ne plus s'en sortir, malgré la compensation.
Les autres choses qu'on pourrait observer, ça va être le temps de récoloration cutané augmenté >2 secondes, des marbrures.

Les risques pour le patient sont une détresse repiratoire (si tachypnée pour compenser l'hypovolémie)

Wait, what ?

un arrêt cardiaque par désamorçage de la pompe cardiaque

ça je suis d'accord.
Y'a aussi la perforation intestinale (par accumulation gaz/liquide excessive en amont de l'occlusion), l'ischémie pariétale à l'endroit où y'a la bride...

Gazométrie (avec test Allen) pour diagnostiquer éventuelle acidose.

et les lactates (qui seront le reflet du mode de fonctionnement anaérobie des cellules, donc va permettre d'affirmer qu'il y a inadéquation apports / besoins O2.

Pour rappel, la réalisation des prélèvements ne doit pas retarder la mise en route d'une antibiothérapie (à large spectre, en fonction des germes suspectés).

Nous n'avons pas suffisamment d'élements pour affirmer qu'il s'agit d'un choc septique. Cf nouvelle définition d'un choc septique (conférence de concensus 2016). On a assez d'élements pour parler d'un sepsis, tout au plus.
Par ailleurs, le mécanisme de choc hypovolémique septique (vasoplégie, augmentation de la perméabilité capillaire...) n'est pas le même que si le choc hypovolémique est induit par les modifications liées au 3ème secteur intestinal (séquestration liquidienne, qui ne participe pas à la circulation sanguine) + la deshydratation (vomissements). Bref, je ne sais pas ce qu'en pense Mr Benisty, mais si je devais avoir ce sujet à l'oral, je ne me précipiterais pas sur l'aspect choc septique dans cet énoncé.


Ah oui les lactates aussi...
C'est vrai que je me suis mis direct en tête le choc septique, je ne voyais pas très bien ou je pouvais aller avec ces questions :tourouge2:
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Re: Encore des entrainements pour les oraux...

Message non lude Yves Benisty » 22 Avr 2018, 16:10

MissHarmonie a écrit:Mais avec ce sujet je ne voyait pas très bien où je devais aller, rester sur une occlusion me semblait trop "simple" au vu de leur question je pensais qu'ils voulaient nous orienter sur cet état de choc. Comment sinon justifier cette hypotension ? Avec une déshydratation ?

« justifier » l'hypotension ?
La déshydratation et la création d'un troisième secteur suffisent à expliquer l'hypotension. Ce patient est septique, et on peut en parler, mais sans utiliser le terme « choc septique ». Même pour le syndrome de réponse inflammatoire systémique, vous n'avez pas les éléments (hyperleucocytose, fréquence respiratoire élevée).
MissHarmonie a écrit:D'accord ,mais je peux quand même dire que la détresse respiratoire est un risque pour ce patient ?

Non, pour l'instant vous n'avez aucun élément qui aille dans ce sens.

Un autre risque qui peut être évoqué, c'est que si le patient vomit et que son état de conscience se dégrade, il va inhaler son contenu gastrique.
MissHarmonie a écrit:Oui le score de Glasgow ne semble pas trop adapté mais je voulais en établir un premier à l'arrivé pour avoir une valeur référence afin de mieux évaluer par la suite si il apparait des troubles de la conscience.

La prostration est un trouble de la conscience. On peut décrire les choses sans nécessairement faire un score.
MissHarmonie a écrit:Dans cette situation l'apport d'O2 est nécessaire même si la SpO2 est correct car l'hypotension peut provoquer une hypoxie. Et pour aider l'hémoglobine à aller dans les tissus comme Ta02 = Qc * Ca02, ici on peut "jouer" sur Ca02 (en apport de l'02). On va aussi par la suite remonter Qc grace à un remplissage adapté.
Juste ?

Ben voilà. Et pour simplifier les choses, les états septiques induisent un problème d'extraction de l'O2 par les tissus.
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Re: Encore des entrainements pour les oraux...

Message non lude MissHarmonie » 22 Avr 2018, 16:14

Bien reçu, merci ! Je ferais attention à l'emploi de mes termes.
:)
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Re: Encore des entrainements pour les oraux...

Message non lude BoingBoing » 22 Avr 2018, 18:36

En fait lorsque vous évaluez l'état neurologique d'un patient, vous allez examiner entre autres les critères retenus dans le score de Glasgow : ouverture des yeux, réponse motrice, réponse verbale. Nous n'êtes pas obligée d'appeler ça score de Glasgow lorsqu'il ne s'agit pas d'un traumatisé crânien; il s'agit d'éléments d'un examen neurologique et il y en a d'ailleurs d'autres (les pupilles, la conscience, des déficits neurologiques sensitifs...).

Pour finir, Yves a déjà donné la réponse plus haut : l'état du patient (hypotendu + tachycarde + prostré) + le contexte (3ème secteur, vomissements) = hypovolémie plutôt décompensée ; pas besoin de rentrer dans le choc septique.

La décompensation respiratoire n'est pas le risque principal pour ce patient parce que, vous l'aurez compris, la tachypnée (éventuelle, on n'a pas cette notion dans le cas clinique me semble-t-il) sera un mécanisme de compensation d'une acidose métabolique. Ca n'est pas dû à une défaillance pulmonaire ou bronchique.

Le traitement chirurgical sera la levée de l'occlusion et un éventuel lavage péritonéal s'il y a perforation (et c'est tout aussi urgent que les antibios).
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Re: Encore des entrainements pour les oraux...

Message non lude MissHarmonie » 22 Avr 2018, 19:05

Merci pour ces précisions ça éclaire ma lanterne :fumi-opiom:
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