proposition travail sur annales questions oral. 2019.

[Maia]

Yves Benisty merci bcp pour votre correction un peu plus haut sur le post...
j'ai voulu traiter ce sujet car je savais que j'aurais des difficultés avec les compétences de chacun
vous m'avez dit:
"la sage-femme est un personnel médical. De la façon dont vous le présentez, on se demande si vous ne l’employez pas comme une aide-soignante."

ce n'était pas mon intention.Je souhaitais la faire participer en tant que sage femme et utiliser ses compétences => pour l'examen gynéco
=> pour l'echographie
=> parce qu elle est personnel médical
=> pour passer l'alerte je n y ai pas pensé car je partais du principe que comme j'ai fais un bilan initial, et par rapport aux retours que j'ai eu sur d'autres cas, valait mieux que ce soit moi qui passe l'alerte..... mais comment je dois tourner ma réponse avec la sage femme? C'est à elle de mener la prise en charge dans l'attente du médecin?Comment je l'inclus... j ai du mal avec la formulation du coup...pouvez vous m'aider...car on nous demande à nous infirmier Notre prise en charge...

[veviti]

Bonjour,

Merci pour vos conseils, corrections.
Difficile de développer correctement les idées à l'écrit, et je ne suis pas sûre que cela sera plus facile à l'oral…
Bracelet d'identification… ben oui bien sûr alors là
Bref il y a du travail.
Bonne journée!

[Yves Benisty]

[...] j'aurais également développé un peu plus ma surveillance au niveau respiratoire:=> mise sous O2 aux lunettes d'abord selon prescription médicale et en fonction saturation en oxygène et avec surveillance de fréquence respiratoire, observation si apparition de cyanose au niveau des téguments ou sueurs ...

1) Se souvenir que l'on n'a pas besoin de prescription pour mettre 15 L/min d'O2 au MHC devant une détresse vitale.

2) Si la patiente est très anémique, ses tissus vont manquer d'O2, et ce quelle que soit sa PaO2 et sa SpO2. Il s'agit d'une hypoxie de type anémique.

3) Donc devant des signes d'hypoxie, en particulier troubles de la conscience, ou d'autres signes d'hypoperfusion des organes (hTA, marbrures), il ne faut pas hésiter à mettre de l'O2, même avec une bonne SpO2. Pour schématiser, s'il ne reste que dix globules rouges et qu'ils ont la gentillesse de passer devant le capteur de SpO2, l'appareil affichera un 100 % faussement rassurant.

4) Le premier signe d'hypoxie cérébrale est souvent l'agitation. Il peut y avoir une prostration, un patient qui raconte n'importe quoi, qui a une lenteur d'idéation, qui est obnubilé. Chez un patient qui n'a pas d'autre soucis que l'hémorragie, la perte de conscience survient une minute avant l'arrêt cardiaque.

5) La cyanose est d'apparition retardée chez le patient anémique.

6) Si la perte sanguine est brutale, la concentration en hémoglobine peut être faussement rassurante.

pour passer l'alerte je n y ai pas pensé car je partais du principe que comme j'ai fais un bilan initial, et par rapport aux retours que j'ai eu sur d'autres cas, valait mieux que ce soit moi qui passe l'alerte...

Oui, c'est le principe général : c'est celui qui a fait les constatations qui passe l'alerte. C'est donc à voir avec la sf, mais le principe « les médecins parlent aux médecins » est aussi à prendre en compte.

mais comment je dois tourner ma réponse avec la sage femme?

Je n'ai pas d'idée géniale sur le sujet, mais il faut montrer que vous la considérez comme un personnel médical.

[shazoner]

Bonjour,
Très bon sujet d'entrainement sur le cas de suspicion d'embolie pulmonaire et merci des éclairages donnés.
J'ai fortement apprécié le lien de youtube! Magnifique, il tombe à pic dans les explications!

[Maia]

Bonjour tout le monde,
voici un nouveau sujet:

vous êtes IDE de nuit aux urgences.
A 3h, vous recevez S. 14 ans.
Elle est amenée par les forces de l'ordre et les pompiers pour rixe sur voie publique.
L'alcool-test est positif et réalisé par les forces de l'ordre.
Ses vêtements sont maculés de sang.
Elle a un score de glasgow évalué à 12.
Elle est agitée. Non déficitaire.

question n°1:-citez les risques encourus sur le court terme pour la patiente.
question n°2: décrivez PEC.
Par la suite,S.perd connaissance. L'alcoolémie prélevée est de 2gr/l.
Sa tension est de 60/40mmhg, sa FC à 170 bat/min.
Saturation pulsée en oxygène imprenable
Elle présente des marbrures et ses extrémités sont froides.
question n°3: à quoi pensez vous? Que faites-vous?


les risques encourus sur le court terme, pour la patiente sont probablement:
- risque de coma ( aggravation de son trouble de la conscience: patiente agitée, et glasgow a 12 cité) sur intoxication alcoolique ( alcool test positif) ou pt être traumatisme ou hemorragie ( rixe+ vetements maculés de sang)
- risque d' hypothermie en lien avec intoxication alcoolique, et au fait qu'il soit 3h du mat et qu'elle ai était retrouvée sur la voie publique.
et probablement,
-risque de douleur : pas de notion de traumatisme mais des notions de "rixe" et "de vêtements maculés de sang" qui peuvent laisser penser a un risque de traumatismes ou d'agressions.
- risque d'anxiété/ peur : patiente amenée par forces de l'ordre et pompiers,
non présence de ses parents pour l'instant
elle est mineure.
Ma PEC:

- j'accueille Mlle S. dans une salle de soins des urgences opérationnelle et vérifiée en début de mon service.
- je me présente et ai une attitude rassurante auprès d'elle ( mineure+ agitation pt etre sur peur?)
- installation le plus confortablement possible pour elle sur un brancards, mais si possible position surélevée tête-thorax a 30°pour favoriser sa respiration ( agitation=> pt etre difficulté a respirer?), je l'aide a se dévetir ( mise chemise d'hôpital car vetements souillés, peuvent cacher trauma hematomes, peuvent etre mouillés ) et la réchauffe par couverture chauffante ( agitation + retrouvée sur voie publique a 3h du mat=> hypothermie?)
- je prends les transmissions des pompiers et je leur demande si ils ont pu joindre les parents de Mlle S. Si ce n'est pas le cas je demande à un membre de mon équipe de le faire( si Cadre de nuit présent, je lui demande de s'en occuper, et il viendra. me confirmer que les parents arrivent).
- j'alerte le médecin de la présence de la patiente qui est mineure;

- Après installation, mes élèments de surveillance auprès d'elle:
évaluation neuro:- sa conscience car elle est agitée et peut cacher un trouble neuro. -stimulations verbales=> me réponds-t-elle?
oui/non?
cohérente ou propos confus? inapropprié?
-réponses motrices adaptées aux ordres? a la douleur?
- ses pupilles: diamètres des pupilles et photosensibilité a la recherche soit d'une asymétrie (anisocorie) témoin d'une souffrance cérébrale, ou soit d'un miosis ou mydriase bilatérales (intoxications OH + d'autres drogues pt être ),
- un hémoglucotest pour écarter une hypoglycémie qui pourrait expliquer son agitation d'autant plus que avec l'alcool, il existe des risques d'hypoglycémies.
- une prise de température pour écarter une hypothermie possible.

-évaluation respi : - mise en place saturomètre de pouls
- et surveillance des signes en faveur d'une difficulté respiratoire: si sueurs ? dyspnée? cyanose des téguments? saturation en oxygène basse ou normale
- fréquence respi : tachypnée? bradypnée?
-de plus patiente agitée pt être sur dette en oxygène=> hypoxie cérebrale? => en fonction sur prescription ou protocole de service => mise en place d'oxygène (masque 6l/min )=> sera réévaluer de toute facon en fct de la clinique et de la saturation.

- évaluation circulatoire: - par Cardioscope et Brassard à tension:
est-elle hypotendue? normotendue?
et fréquence cardiaque : tachycarde? sur douleur en lien avec trauma ou est ce qu elle saigne?
ou bradycarde ? sur aggravation état,
=> donc hemoglobine capillaire à la recherche d'une anémie, d'une perte sanguine non visible ou /et pour avoir un chiffre de départ si aggravation par la suite.
De plus, on a une notion de sang sur ses vêtements : risque de trauma ou d'hématome ou encore pt être a-t-elle été agressée pt-être sexuellement?

- Je pose une VVP qui permettra : - la mise en place des antalgiques pour calmer les douleurs => je veillerais a réévalue l'efficacité des mdcmts et si effets secondaires apparaissent
- un soluté type Nacl (cristalloides) en cas de deshydratation dû a l'alcool ingérée; d'hémorragie ou d'hypovolémie...

- par la même occasion je prélève un bilan sanguin sur prescription médicale :
nfs plaquettes coag = témoin saignement, hémostase
iono = temoin troubles métaboliques,ionique
bhcg = patiente de 14 ans sexuellement active peut être?
gds- lactates= reflet fonction respiratoire
groupe 2 déter et rai= dans l'anticipation d'un bloc op ultèrieur ou de transfusion?...
- probablement, et en fonction de l'avis médical:
préparer la patiente pour un éventuel examen radiologique ( RP,ASP,TDM) qui pourrait confirmer ou infirmer d'éventuels traumatismes et orienter la PEC par la suite ( chirurgie?)
ou un éventuel examen gynécologique si agression par un certificat lésionnel.

- récupérer dès que possible les résultats du bilan sanguin
- reprendre régulièrement une surveillance de l'ensemble des actes faits et des paramètres eus initialement afin de réévaluer l'efficacité (ou pas) de nos soins et réadapter nos actions en fonction;
- noter l'ensemble des données sur le dossier patient.
- poser un bracelet d'identification sur la patiente;
- faire rentrer les parents dès leur arrivée=> rassurera la patiente.
- Signifier au médecin qu'ils sont présents pour qu'il les informe de la situation. Faire signer (dès que moment approprié )une autorisation de soins et compléter dossier administratif avec coordonnées exactes des parents.

2°AGGRAVATION ETAT DE LA PATIENTE.

Au vue des signes cliniques: marbrures, extrémités froides; spo2 imprenable, + perte de la conscience => la situation m'évoque maintenant une urgence vitale: coma probablement sur état de choc (défaillance circulatoire) en lien avec intoxication alcoolique: 2gr/l
ou état de choc hypovolémique : (PA:60/40mmhg et FC a 170bt/min)=> saignement? hémorragie?...

-je refais un rapide bilan des fonction vitales (30sec) au niveau neuro ( conscience ), respi et circulatoire. et a nouveau les pupilles( diametre asymetrie et photosensibilité..)
- j'alerte.
- j'invite les parents a sortir vers la salle d'attente.
- je rappele a l'aide le médecin et l'aide soignant me rapproche plateau d'intubation
- je met une canule oro pharyngée pour éviter que la langue n'obstrue les VAS et un masque haute concentration 15 l/min a la patiente.
- mise en position latérale de securité pour eviter si vomissements,inhalation bronchique
- j'accélère le soluté de la perfusion (cristalloide) car hypotendu et tachycarde... dans l'attente du médecin
- je positionne les palettes collantes du DSA sur le torse de la patiente, j'anticipe ainsi sur un éventuel trouble du rythme (FV)
- coup d'oeil sur mon aspiration murale qui est fonctionnelle et prête.
le médecin arrive: il refait lui même le bilan des fonctions vitales et j'applique ses prescriptions : => je participe avec lui :la patiente va etre intubée et sedatee
une fois situation cadrée à ce niveau
=> probablement qu'elle bénifieciera d'un scanner corps entier,=> organiser le transfert vers le scanner avec le respi,l'electrocardioscope, l'obus d oxygene et bavu
=> d'un remplissage adapté (cristalloide? transfusion?..) sur prescription médicale
=> en fonction avis réa sera demandé (et pt etre avis chir aussi)

La patiente sera orientée vers le service de réanimation (si non opéree en urgences)
les parents seront informés par médecin et Réa du devenir de leur fille et de la PEC.
Le dossier ainsi que les transmissions seront faites a l'équipe soignante de réa.

Voilà... j'attends vos suggestions, vos critiques.... J-5 pour moi

[Yves Benisty]

Quelques éléments vite fait...

Elle a un score de glasgow évalué à 12.

Le fameux score de Glasgow (si on vous demande « contre qui ? », la réponse, c'est « contre Liège »). Il faut s'intéresser à autre chose que « GCS < 8 ». Il manque trois points pour avoir 15, où sont-ils passés ?

Elle est agitée.

L'agitation connait quatre causes (ou « l'étiologie de l'agitation retrouve quatre types de causes ») :

-l'hypoxie (au sens de « les tissus ne reçoivent pas assez, ou ne peuvent pas utiliser correctement l'oxygène ; et donc on peut être hypoxique avec une SpO2 normale) ;

-l'hypoglycémie ;

-la douleur ;

-et tout le reste (il est con, il est psy, il fait chier le monde, il est bourré). Et il faut évoquer ces causes dans cet ordre.

[...] la réchauffe par couverture chauffante

Oui, mais après avoir mesuré la température du patient.

un hémoglucotest pour écarter une hypoglycémie

1) Hæmoglucotest est une marque et ça n'existe plus depuis... Longtemps. Il faut parler de mesure de la glycémie capillaire.

2) On n'écarte pas, on n'élimine pas. By the way, demandez-vous ce que comprend le patient quand il entend ou quand on lui dit « on va éliminer ce diagnostic ». On mesure, et on prend en compte le résultat de la mesure.

De la même façon que j'ai classé les causes d'agitation, vous pouvez classer les causes de coma. Cette patiente entre dans plusieurs cases...

[Maia]

Pour le score de glasgow: je dirais qu elle ouvre les yeux spontanément dc reponse 4/4.
Par ctr elle est pt etr confuse : (reponse verbale 4/5).
Et elle est agitee dc reponse peut etr l evitement lors des stimulation douloureuse par exemple ( reponse motrice 4/6).
On obtient le score de 12.

[Maia]

Pour les causes de coma je dirais :
-traumatiques
-hypovolemique ( hémorragie,anemie...)
-métabolique (diabete..)
-toxiques ( intox Oh. Monoxyde de carbone. Drogues/mdcmts...)
- électrique ( epilepsie..)


Et dc la patiente pt etre en coma sur cause: toxiques; hypovolemique; ou traumatique...

J'ai oublier aussi ds le bilan sanguin le dosage de toxiques....
Bref merci pour le retour.

[Maia]

Zut!!! elle pt etr aussi en etat de coma sur cause metabolique( hypoglycemie)..... ...

[Yves Benisty]

Réponse vite fait. Chez le patient hémorragique pur, la survenue d’un coma précède de peu l’arrêt cardiaque.

Ça n’est pas le diabète qui est la cause du coma mais principalement l’hypoglycémie et l’h’yperglycémie.

Il vous manque des causes.

[Yves Benisty]

Bonjour,

Il y a plein d'éléments intéressants dans votre réponse. Mais c'est un concours : pour être pris, il faut soit trouver des personnes qui ont plus mal répondu que vous, soit répondre mieux que les autres. L'essentiel est à la portée de tous (« surveiller pouls tension température urines quantité coloration goût »). Donc pour faire mieux que les autres, il faut organiser ce qu'on raconte. Si je suis jury, entre le candidat qui vous raconte tout dans le désordre (« tout y est, yaka trier ») et celui qui a bien rangé les choses, je choisis le deuxième. Il faut aussi faire attention aux choses qui fâchent (une candidate recalée m'a raconté qu'à la fin de sa présentation, le jury lui a demandé « le médecin, vous avez prévu de lui demander son avis ? »). Utiliser les mots exacts. Envisager toutes les possibilités (attention à l'idée qu'on se fait d'une situation). Et savoir justifier ce qu'on raconte (des fois que le jury ait l'idée aussi sotte que grenue de vous poser des questions).

vous êtes IDE de nuit aux urgences.
A 3h, vous recevez S. 14 ans.
Elle est amenée par les forces de l'ordre et les pompiers pour rixe sur voie publique.
L'alcool-test est positif et réalisé par les forces de l'ordre.
Ses vêtements sont maculés de sang.
Elle a un score de glasgow évalué à 12.
Elle est agitée. Non déficitaire.

C'est un sujet avec une évolution. Il faut considérer la première partie comme une situation à part entière. En fait, il y a deux situations, et donc il faut quasiment traiter deux sujets. Mais si on avance bien dans le premier sujet, on va se rendre compte que le deuxième va vite.

- risque de coma ( aggravation de son trouble de la conscience: patiente agitée, et glasgow a 12 cité) sur intoxication alcoolique ( alcool test positif) ou pt être traumatisme ou hemorragie ( rixe+ vetements maculés de sang)

En premier lieu, je présenterais la situation de façon globale : jeune fille mineure, alcool, rixe, police. Il faut se souvenir que nous sommes là pour soigner cette patiente, que nous pouvons collaborer avec les forces de police à condition de ne pas lui nuire et de respecter la déontologie, en particulier le secret professionnel. Il faut également se placer dans une situation où on ne la juge pas, ni parce qu'elle est bourrée, ni parce qu'elle est sortie la nuit, ni parce qu'elle s'est battue. Sans oublier que la situation telle qu'elle est présentée par les témoins indirects (police, pompiers) n'est pas toujours le reflet de la réalité. Par exemple, on peut penser à préserver des indices (le sang sur ses vêtements peut être le sien, mais peut être celui de ses agresseurs, elle peut avoir des signes de défense, de la peau de ses « compagnons de jeux » sous les ongles). Mais on ne dira pas l'alcoolémie à la police, ou la présence de stupéfiants sur elle ou dans son sang.

Les lésions traumatiques ne sont pas décrites. Il faut donc toutes les envisager : d'abord le mécanisme (chute, coups, projection contre le sol, projection d'objets, plaies par arme, que l'arme soit prévue pour ça ou qu'il s'agisse d'une arme par intention ; un tournevis peut faire beaucoup de dégâts). Et ensuite le siège (face, membres, thorax, abdomen, traumatisme crânien). L'examen est exhaustif et il faut lui poser des questions en lui précisant que nous ne sommes pas de la police, que nous ne sommes pas ses parents, et que si on lui pose des questions, c'est pour mieux la soigner. Voilà pour la traumatologie.

Toujours envisager une agression sexuelle (y compris quand il s'agit d'un homme), et toujours envisager que notre patiente soit en fait l'agresseur (et donc se demander s'il ne peut pas y avoir une victime quelque part qui a besoin de soins).

Côté intoxication, si l'alcool peut tout expliquer (agitation, troubles de la conscience), il peut y avoir d'autres produits, substances illicites, médicaments détournés de leur usage (c'est classique de mélanger alcool et médicaments), sans oublier que cette patiente peut avoir pris des médicaments prescrits, ses médicaments (à la bonne dose, ou pas...).

Ne pas oublier que cette patiente peut avoir des antécédents, médicaux, chirurgicaux, qu'elle peut prendre un traitement.

Pour la recherche de renseignements, on peut rechercher s'il y a des témoins et on peut contacter ses parents (leur demander de venir avec le carnet de santé et le cas échéant des documents médicaux). Concernant les parents, ne pas oublier que même si pour ses parents, il s'agit de la chair de leur chair, la patiente a le droit de refuser qu'on leur raconte certaines choses. Mais comme leur enfant est en danger, ils doivent tout nous dire.

Dans les aspects pratiques, il faudra à un moment ou un autre qu'elle soit déshabillée en respectant sa pudeur, et faire attention qu'on ne jette pas ses affaires.

Quelques éléments au fil de l'eau...

[...] la réchauffe par couverture chauffante

Comme signalé, mesurer la température de la patiente avant. La première chose pour lutter contre l'hypothermie est d'éviter son aggravation (déshabiller mais recouvrir, sécher la peau, éviter les courants d'air). Ne pas oublier qu'un réchauffement externe peut provoquer une vasodilatation et aggraver l'hémodynamique, en particulier quand la température centrale est basse.

évaluation neuro:- sa conscience car elle est agitée et peut cacher un trouble neuro. -stimulations verbales=> me réponds-t-elle? oui/non? cohérente ou propos confus? inapropprié?
-réponses motrices adaptées aux ordres? a la douleur?
- ses pupilles: diamètres des pupilles et photosensibilité a la recherche soit d'une asymétrie (anisocorie) témoin d'une souffrance cérébrale, ou soit d'un miosis ou mydriase bilatérales (intoxications OH + d'autres drogues pt être )

Dans un premier temps, il vaut mieux décrire les éléments sans les interpréter (souffrance cérébrale). L'anisocorie n'est pas toujours le témoin d'une souffrance cérébrale : il existe des gens qui ont des pupilles de taille différente.

On vous donne peu d'éléments sur la patiente, mais on vous parle d'un élément concernant l'état de conscience, lequel ? Il faut en parler.

une prise de température pour écarter une hypothermie possible.

On n'écarte rien, on mesure la température.

-évaluation respi : - mise en place saturomètre de pouls

Oxymètre de pouls, ou saturomètre. Oui, il faudra le mettre, rapidement, mais ça n'est pas l'élément que je mettrais en premier dans ma présentation. Allez, pour vous embêter un peu, si je suis le jury, je vous pose quelques questions subsidiaires :
-si l'oxymètre de pouls affiche « 100 % » mais avec une courbe parasitée, quelle est la valeur de sa SpO2 ?
-que pouvez-vous faire pour améliorer la qualité du signal ?
-la SpO2 est à 98 %, à combien est sa PaO2 ? Sa PaCO2 ?

- et surveillance des signes en faveur d'une difficulté respiratoire: si sueurs ? dyspnée? cyanose des téguments? saturation en oxygène basse ou normale
- fréquence respi : tachypnée? bradypnée?

Ne pas oublier un truc simple, est-ce que les mouvements respiratoires sont amples et efficaces ?

- évaluation circulatoire: - par Cardioscope et Brassard à tension

Quelles informations vous donnent l'électrocardioscope sur la circulation ?

Je pose une VVP

Sur prescription médicale.

un soluté type Nacl

Il faut un autre élément pour décrire votre soluté à base de NaCl.

cristalloides

Quels sont les solutés cristalloïdes ? Quels sont les autres types de solutés ?

bhcg = patiente de 14 ans sexuellement active peut être?

Il y a un moment où il va falloir parler du consentement de la patiente, si elle est en état de l'exprimer. Dans ce genre de situation (alcoolisation, peut-être une autre intoxication, peut-être un traumatisme, agitation), il va être difficile de recueillir son consentement.

gds- lactates= reflet fonction respiratoire

L'élévation de la lactatémie est un signe de souffrance cellulaire.

- faire rentrer les parents dès leur arrivée=> rassurera la patiente.

Si elle est d'accord.

Au vue des signes cliniques: marbrures, extrémités froides; spo2 imprenable, + perte de la conscience => la situation m'évoque maintenant une urgence vitale: coma probablement sur état de choc (défaillance circulatoire) en lien avec intoxication alcoolique: 2gr/l
ou état de choc hypovolémique : (PA:60/40mmhg et FC a 170bt/min)=> saignement? hémorragie?

Si un patient perd conscience sur hypovolémie, il sera en arrêt cardiaque dans la minute qui suit.

Dans la situation présente, le coma est probablement d'origine toxique (alcool +/- autre chose), traumatique (traumatisme crânien), métabolique (en particulier hypoglycémie). D'autres origines sont envisageables (crise convulsive, pathologie neurologique autre, cause septique…).

-je refais un rapide bilan des fonction vitales (30sec) au niveau neuro ( conscience ), respi et circulatoire. et a nouveau les pupilles( diametre asymetrie et photosensibilité..)
- j'alerte.

Il faut détailler votre alerte :

-est-ce que vous passez vous-même le message d'alerte ou est-ce que vous le déléguez ?
-qui appellez-vous ?
-que contient votre message d'alerte (se présenter, se localiser, décrire, s'aider du plan SAED).

- je met une canule oro pharyngée pour éviter que la langue n'obstrue les VAS

Pour ça, vous l'avez tournée sur le côté. Le risque de la canule est de la faire vomir.

- mise en position latérale de securité pour eviter si vomissements,inhalation bronchique

La mise sur le côté évite aussi que la chute de la langue n'obstrue les voies aériennes supérieures.

- je positionne les palettes collantes du DSA sur le torse de la patiente, j'anticipe ainsi sur un éventuel trouble du rythme (FV)

Non. Dans ce contexte, le risque de fibrillation n'est pas augmenté. Si vous collez des électrodes de défibrillation à une jeune fille alcoolisée et traumatisée, il faudrait les coller à tous les patients de la salle d'attente des urgences.

le médecin arrive: il refait lui même le bilan des fonctions vitales et j'applique ses prescriptions : => je participe avec lui :la patiente va etre intubée et sedatee

Tout à fait. Vous avez proposé de préparer un plateau d'intubation, que pourriez-vous proposer d'autre ?

[Maia]

Bonjour....
... je me doutais que le sujet etait vaste... mais ne m attendais pas a tt ca: du coup ... au vu de vos trois messages reponses, aurait il mieux vallu que je pense a detailler plus l accueil de la jeune fille p/r a la police.. a la rassurer sur le fait qu on ne la jugera pas .. comme vous avez dit..
-.puis que je partes sur les différentes causes d agitation qu elle pt presenter et détailler?... ( de mon coté je pensais fr neuro/respi/cardio pour perdre moins le fil..et rester organiser..)....

Pour tout ce qui est de la traumatologie, je pensais que c etait plutot médical d aller aussi loin ds la recherchr des mecanismes... mais oui observer les differents sieges=> je l aide a se deshabiller, et je ne cite pas que j observe !

Idem pour la prise de substance autrds que l alcool: j y ai pensais mais pas citer que je pouvais lui demander et pas noter sur reste de la prise en charge ou du moins pas suffisamment developper....c est vrai!

- parler surtt de l agitation c est l element de conscience donné= ok
- ne pas dire écarter tel ou telle pbm ou chose = ok

- pour la saturation: la courbe si elle est parasitée je vais egalement penser a observer la clinique: sueurs, membres froids dt extremité....
Je vais verifié si mon capteur est bien positionné
Je verifis si mon capteur et cable st fonctionnel
car ca pt etr un defaut de materiel...mais aussi
Je le met sur une autre zone : je change de doigts je mets a l oreille, par exemple...
- je rechauffe la patiente
=> dc le chiffre exact je ne le connait pas si ma courbe est parasitée....je suppose!?

Et je suis incappable de vous dire sa paco2 et sa paO2 !!!... seule les gaz du sang, a mon niveau de connaissances peuvent indiquer ces résultats, non??.... je veux bien des explications svp.

Pour le cardioscope, la frequence cardiaque nous indique si le patient est tachycarde ou bradycarde ( le rythme)par exemple.
Et Si les electrodes st bien placees, la courbe peut indiquer un trouble du rythme... => est ce que de fr un ECG aurait été adapté chez elle??

- pour le soluté: je pensais effectivement au sodium Nacl 0.9%° qui est un cristalloide.
Comme cristalloide existe aussi le ringer lactate.

- pour le reste des solutés, existe aussi les colloîdes mais je n ai pas oser les citer car en l absence de prescriptions je ne les mets pas...
- detailler l alerte= ok... et oui
- consentement de la patiente=ok et oui...
Autre question:
- pourquoi ne pas anticiper les palettes chez cette jeune fille???... ds notre situation je veux dire... si c est coma d origine hemorragique...meme toxiques?? ... ou est ce que c est parce que la situation est aux urgences et qu on pt avoir rapidement un DSA?... sachant qu on est de nuit.( je vx bien vos lumières )
- l autre chose a preparer c est l aspiration? Je suppose que vous pensiez a cela??... ( il me semble l avoir cité plus haut...) ou il y a autre chose..

Merci en tous cas pour votre temps et raisonnements
Comme bcp d entre nous on ne fait pas tous une préparation. .. et vos apports= benefices+++ pour moi en ts cas!

[Yves Benisty]

parler surtt de l agitation c est l element de conscience donné= ok!

Il y a un autre élément qui concerne la conscience et qui figure dans l'énoncé.

- pour la saturation: la courbe si elle est parasitée... Je le met sur une autre zone : je change de doigts je mets a l oreille, par exemple...
- je rechauffe la patiente
=> dc le chiffre exact je ne le connait pas si ma courbe est parasitée....je suppose!?

La SpO2 affichée n'a de valeur que si la courbe est bonne. Sinon, il ne faut pas la prendre en compte.
Une technique simple consiste à réchauffer quelques doigts (vous demandez à quelqu'un de lui tenir la main pendant une ou deux minutes).

Se souvenir que si le patient est en ACR ou si l'hémodynamique est très mauvaise, le capteur ne fonctionne pas. C'est normal, il ne faut pas perdre de temps à essayer de le faire fonctionner quand même.

Et je suis incappable de vous dire sa paco2 et sa paO2 !?

Si on peut établir un lien entre SaO2 et PaO2, la SpO2 ne renseigne pas sur la PaCO2. J'ai rajouté ça parce que une bonne valeur de SpO2 ne signifie pas que le patient respire bien.

Pour le cardioscope, la frequence cardiaque nous indique si le patient est tachycarde ou bradycarde ( le rythme)par exemple.

Et donc l'électrocardioscope ne donne aucune information sur la fonction pompe du coeur et donc aucune information sur l'hémodynamique.

est ce que de fr un ECG aurait été adapté chez elle?

ça n'est pas la première chose à penser mais il faudra le faire, ça fait partie du bilan.

- pour le soluté: je pensais effectivement au sodium Nacl 0.9%° qui est un cristalloide.

Donc on ne peut pas définir le soluté juste avec NaCl. Il faut ajouter 0,9 %.

Comme cristalloide existe aussi le ringer lactate.

- pourquoi ne pas anticiper les palettes chez cette jeune fille???... ds notre situation je veux dire... si c est coma d origine hemorragique...meme toxiques?? ... ou est ce que c est parce que la situation est aux urgences et qu on pt avoir rapidement un DSA?...

Parce que son risque de faire une fibrillation n'est pas augmenté.

- l autre chose a preparer c est l aspiration? Je suppose que vous pensiez a cela??...

Il faut visualiser l'acte. Il vous faut quoi, à part le plateau d'intubation et l'aspiration, pour intuber un patient ?

Autre chose, l'hypotension est un symptome et il y a plein de causes différentes et donc plein de traitements différents. Donc on ne peut pas dire devant un patient hypotendu qu'on accélère la perfusion de sérum salé à 0,9 %. ça n'est pas toujours une bonne idée, et c'est une prescription.

[Maia]

Pour l hypotension, accélerer la perfusion evoqué c etait plus ds l optique d attendre l avis du medecin....
Et question pec d un enfant comme je ne mis connais pas je n ai pas oser parler d ephedrine ou autre par expl.
... pr pas me fr taper dessus.

Pour la prepa du plateau d intubation+ aspi=> vous attendez autre chose : bavu+ o2??

[Maia]

Et enfin effectivement ma reponse est incomplete: les elemnts donnés sur la csce c est l agitation et la notion de glasgow a 12.

[Angel49]

Maia cas très intéressant et dense! question? ne doit-on pas au vu du contexte et des troubles de la conscience avec un potentiel TC considérer la patiente comme traumatisée du rachi auquel cas maintien axe tête cou tronc, collier cervical... sais une question j'attends vos lumières ...

[Angel49]

pour ma part J-7

[DidijCity]

hello...
je me permets de proposer à mon tour un sujet avec "correction"

CAS : Vous prenez en charge une patiente, Mme X, de 45 ans entrée il y a trois jours pour une occlusion intestinale du grêle, elle présente des vomissements fécaloïdes. Elle part au bloc dans deux heures décrire votre prise en charge, développer votre rôle propre.

1. Présentation de soi ; bonjour je suis IDE .....
2. Introduction :

Ce cas clinique porte sur une patiente de 45ans, qui présente des vomissements fécalloides, qui sont des vomissements de matières fécales, suite à une occlusion intestinale, qui est l’arrêt du transit intestinal suite à une défaillance intestinale (blocus mécanique, déformation intestinale)

Concernant la présentation de ce sujet, je vais d’abord développer ma PEC concernant l’installation de la patiente, ensuite j’aborderais les problèmes réels ainsi que les risques potentiels. Je conlurais en dévellopant le devenir de la patiente.

3. Installation de la patiente

Je me présente à la patiente, et lui demande de décliner son identité.
Au vue de ses vomissements, j’installe la patiente demi assise, des réniformes à disposition, et des mouchoirs, gants de toilette… en fonction de son autonomie, je l’aide à se nettoyer/ou non en collaboration avec l’AS
½ assise pour éviter toute inhalation
Je prends les constantes vitales de la patiente, et approche le chariot d’urgence, car urgence immédiate.
Je fais prévenir le médecin, et je préviens mes collègues en cas de dégradation, pour une PEC pluridisciplinaire.

Suite à cette installation primaire, je vais développer la suite de ma PEC en fonction des problèmes posés qui sont : les vomissements et les risques potentiels qui sont : l’inhalation, le choc hypovolémique sur déshydratation, la douleur.

4. Problèmes réels

Les vomissements fécalloides sont une extériorisation de matières fécales par voie digestive haute.
Ici, la patiente en présente, l’aspect est noirâtre.
Concernant la prise en charge, je vais donc quantifier et apprécier l’aspect des vomissements. Je vérifie la présence de sang/ou non en mettant de l’eau oxygénée dans le réniforme.
Je pose, sur PM, ou je mets en aspi la SNG afin d’évacuer toutes matières présentes dans l’estomac.
Je pose une VVP, sur PM ou protocole IDE pour instaurer un éventuel traitement anti émétique sur PM
Je laisse la patiente à jeun strict

5. Risques

Risque d’inhalation : risque d’introduction de matières digestives au sein de l’appareil respiratoire, par la trachée, au niveau du carrefour aéro digestif
Je rapproche le chariot d’urgence
Je prépare une sonde d’aspiration en cas d’inhalation
je mets en aspi la SNG
je pose une VVP, je démarre un ttt antiémétique sur PM
je surveille la Spo2 ainsi que la coloration de la patiente, je mets de lO2 en cas de saturation inférieure à 95%, sur PM ou protocole IDE

risque de choc hypovolémique sur déshydratation et/ou hémorragie digestive = risque de déshydratation suite au vomissement, à l’aspiration gastrique, et le fait d’être à jeun. L’hémorragie peut être provoquée par l’occlusion sil elle est d’origine obstructive, due à une tumeur par exemple. Le choc est une défaillance circulatoire entrainant une hypoxie tissulaire.
Comme dit précédemment, je rapproche le chariot d’urgence
Concernant la pose de VVP, sur PM, je mets du NaCl 0.9%, je la remplis si besoin pour réhydrater (hypoTA, tachycardie)
Je prélève un BS  ionogramme, urée, créatinine, NFS plaquettes, GS + RAI, bilan hépatique ?
Surveillance paramètres vitaux +++ prise de la pression artérielles toutes les 5 minutes

Risque de douleur = risque de douleurs abdominales dus à l’obstacle au niveau du tube digestif
Evaluation de la douleur, EVA ou EN
Traitement antalgique sur PM (perfalgan et/ou antispasmodique type spasfon)

6. Conclusion

Concernant la PEC de Mme X, une opération chirurgicale urgente est décidée. Je prépare donc la patiente en vue de cet acte. Je l’aide à faire sa toilette à la béta ou autre produit sur protocole, si elle n’est pas allergique. Je rassemble dans son dossier le dernier BS, avec tout son dossier en cours (résultats examens, GS RAI, plan de soin avec derniers traitements administrés). Selon son accord, je préviens la personne à prévenir.
Je transmets mes soins et mes actes via les transmissions écrites ciblées dans le dossier de la patiente, et j’organise son transport jusqu’au bloc opératoire.

[Maia]

Bonjour angel 49.
Par rapport a ta question sur considérer la patiente avec un risque du rachis: personnellement je n ai pas voulu l'évoquer car on nous la présente agitée mais non déficitaire.... mais je ne sais pas si c est une bonne raison..

[Yves Benisty]

Pour l hypotension, accélerer la perfusion evoqué c etait plus ds l optique d attendre l avis du medecin...

Euh... si vous le faites exprès, ça s'appelle un remplissage. Sinon, vous pouvez dire que vous avez oublié de serrer la molette après avoir vérifié que la perfusion passait bien...

Allez, si on veut être rigoureux, quel test simple peut-on faire pour avoir une forte présomption de la nécessité d'un remplissage ? Indice, ça ne nécessite pas une prescription, puisque ça peut entrer dans le rôle propre : article R4311-5, alinéa 12.

Pour la prepa du plateau d intubation+ aspi=> vous attendez autre chose : bavu+ o2??

Et vous, si on devait vous intuber, vous attendriez qu'on prépare quoi ?