Salut à tous, je sors de ma retraite monacale pour vous poser une question portant sur le rapport VA/Q , plus precisement au niveau du sommet des poumons.
Sur le bouquin de prepa IADE, le sommet du poumon est une région non visible car tres mal perfusée où la pression alveolaire pulmonaire est supèrieure à la pression de l'artère pulmonaire. j'ai bien compris cette partie.
Par contre, ils ecrivent que cette region est visible dans deux cas:
- si baisse de la pression de l'artere pulmonaire ( saignement)
- si augmentation de la pression alveolaire pulmonaire ( ventilation en pression positive).
Comment cette region peut être visible, alors que la difference entre la pression alveolaire pulmonaire et la pression de l'artere pulmonaire sera majorée dans les deux cas, d'où la region sera, logiquement, encore moins bien perfusée ?
Normalement, sur une radiographie des poumons, c'est l'air qu'on voit, pas la perfusion des zones pulmonaires... On voit donc aussi bien les sommets que les bases théoriquement.
Néanmoins, les zones hautes sont toujours mieux ventilées que perfusées, et inversement pour les zones basses, ou la perfusion est plus importante par rapport a la ventilation.
Si je suis ton raisonnement, le sommet des poumons sera visible par augmentation de la pression alveolaire pulmonaire lors d'une ventilation en pression positive mais ventiler en pression positive ne veut pas dire augmenter le volume d'air dans les alvéoles.
De plus, dans le cas d'un saignement entrainant la baisse de la pression de l'artere pulmonaire, la pression alveolaire pulmonaire n'est pas modifié, d'où la même image radio qu'à la normale????????
j'ai pigé la logique de l'inegalité de perfusion de la base au sommet et l'inegalité de ventilation du sommet vers la base dans le VA/Q.
mais je ne comprend pas la logique de raisonnement du bouquin par rapport à la ventilation en pression positive ou par rapport au saignement faisant apparaitre la region du sommet des poumons, non visible dans les conditions physiologiques normales
je suis d'accord avec Maxime. ton exposé manque de clarté. Qu'appelle tu visible ??
Aucune zone ne disparait sur un cliché de thorax...
Si tu parles de ventilation en pression positive, on suppose que ton patient est allongé.
Donc les zones de West sont réparties sur l'ensemble du poumon en ce qui concerne cette pression positive.
Ensuite il y a le shunt et l'espace mort, mais est-ce ça que tu appelles visible et non visible ?
Est-ce le recrutement alvéolaire ?
Est-ce le collapsus de reventilation ?
Est-ce une atelectasie ?
Précise, car je suis dans le brouillard.
J'ai montré ton topic à un MAR qui fait beaucoup de thoracique, il n'a pas bien compris ton exposé.
:starwars:
En fait, il s'agit plus de l'existence de la zone 1 selon West (espace mort physiologique)
est-ce que celle-ci existe ou pas dans les conditions normales ?
Si elle n'existe pas, elle devrait alors apparaitre en cas de saignement ou de ventilation positive puisque le sommet des poumons ne serait alors plus perfusé?????
eh bien pour etre simple elrond il faut savoir qu'il existe 3 zones selon west au niveau du poumon la 1ere zone etant le sommet du poumon ou l'on considere que la p alveolaire>p art pulm (le sang allant de preference au base du poumon (loi de la pesanteur) et cela par l'effet de la pesanteur en station debout ce qui explique que le poumon au sommet est bien ventilé mais mal perfusé (en fait dans la realité il existe une pression art suffisante pour vasculariser le poumon sauf en cas d'hypovolémie majeure et dans ce cas la on aura bien p alveolaire>p art) En pression positive (c'est a dire en ventilation avec une pression expiratoire positive on facilite d'avantage p alv>p art voila une explication a ce phenomene le gaz dans cette zone ne participant pas au echange gazeux c'est l'espace mort alveolaire voila ce qui faut retenir sur la zone 1 de west :smt014 je ne developpe pas les autres zones a suivre.......
attention je ne veux pas dire qu'il y a une pep a l'etat physiologique chez un patient en ventilation spontané
en revanche si on ventile avec une pep la on aura majoration de l'effet palv>p art
a l'etat physio la pesanteur fait que p alv>p art le sang etant en majeur partie au niveau des bases (poumon bien perfusé mais mal ventilé c'est l'effet shunt)
zone 1 vide euh quezaco ??? y a pas de zone vide il y a des zones bien ventilées et mal perfusées et inversement c tout
En gros, comme te l'as dit arno; les poumons peuvent etre arbitrairement et schematiquement divisés en 3 parties ( 3 zones dites de West); les 3 existent en permanence puisque c un decoupage schematique qui permet simplement de mieux comprendre ce qu'il se passe dans les 3 zones.
Si ton bouquin te parle de zone vide sans plus d'explication: change de bouquin!!!
ce que je retiens de tout ça est que :
- malgré une pression alveolaire pulmonaire superieure à la pression arterielle pulmonaire, le sommet des poumons est toujours perfusé dans les conditions normales.
- la zone 1 definissant " un espace mort physiologique selon West; clle-ci n'existe pas dans les conditions normales mais apparait notamment lors d'un saignement entrainant une baisse de la pression arterielle pulmonaire.
Isn't it ?
Voici ce que dit sur le sujet un bouquin que j'ai retrouvé:
Variations régionales de la ventilation
Les études physiologiques portant sur la répartition de la ventilation dans les poumons ont démontré que les différentes parties du poumon n'étaient pas ventilées de la même façon. En effet, la ventilation est plus importante dans les régions déclives pour diminuer progressivement vers les régions proclives.
Cette répartition est constante qu'elle que soit la position du sujet, par contre, les régions pulmonaires interessées seront différentes :
- en position debout, ce sont les bases qui sont mieux vbentilées que les sommets;
- en décubitus dorsal, c'est la région postérieure qui sera avantagée par rapport à la région antérieure;
-en position latérale; c'est le poumon inférieur qui bénéficiera d'une meilleure ventilation que le poumon supérieur.
Cette particularité repose sur les variations de la pression intrapleurale, qui est, en raison du poids du poumon, plus élevée donc moins négative dans les régions déclives.
Variation de la perfusion pulmonaire
La circulation pulmonaire commence au niveau des artères pulmonaires qui reçoivent le sang veineux mélé directement de l'oreillette droite. Puis elles vont se ramifier en autant de branches qu'il existe de bronches et de bronchioles jusqu'à constituer les capillaires jouxtant les alvéoles. Ces capillaires forment un réseau très dense qui vont jouer un rôle fondamental dans les échanges gazeux. Le sang oxygéné va ensuite emprunter de petites veines satellites là encore des bronchioles puis des bronches pour former les 4 veines pulmonaires qui iront se jeter dans l'oreillette gauche.
Cette circulation est très souvent appelée " circulation à basse pression " en opposition à la circulation systémique. Cela repose sur les faibles pressions qui regnent effectivement dans cette circulation.
Comme pour la ventilation, il existe une grande inégalité dans la répartition de cette circulation ou plutôt de la perfusion pulmonaire. Chez un sujet debout , le flux sanguin pulmonaire est maximum aux bases, de par l'action de la pesanteur, et décroit de façon linéaire jusqu'aux sommets. Cette répartion est bien entendu modifiée selon la position du sujet. En décubitus dorsal ce sont les parties les plus déclives qui sont les mieux vascularisées, de même si le sujet est en position latéral.
Cette variation de distribution peut s'expliquer par les modifications de la pression hydrostatique à l'intérieur des vaisseaux sanguins. Il est alors possible de décrire, selon West, 3 zones pulmonaires au comprtement différent.
Au sommet du poumon, zone 1, la pression artérielle pulmonaire peut être inférieure à la pression alvéolaire, et, de ce fait, aucun flux sanguin n'est possible. Cette éventualité n'apparait pas en temps normal parce que la pression artérielle est suffisante mais, elle apparaitra si elle diminue (comme après une perte sanguine importante) ou bien si la pression alvéolaire augmente (comme lors d'une ventilation en pression positive).
La conséquence en sera un poumon bien ventilé, mais mal perfusé, et ne participant pas aux échanges gazeux; ceci définit l'espace mort alvéolaire.
Ensuite, à la partie moyenne se trouve la zone 2. La pression pulmonaire augmente en raison de l'effet orthostatique et dépasse nettement la pression alvéolaire. Le flux sanguin est alors déterminé par la différence entre les pressions artérielles et alvéolaires.
Enfin, aux bases, se situe la zone 3. Cette zone est caractérisée par une pression artérielle pulmonaire supérieure à la pression alvéolaire. Ceci permettra de définir l'effet shunt.
Le shunt est défini comme le débit sanguin veineux qui n'est pas oxygéné.
Il represente donc la fraction de sang veineux qui va venir contaminer le sang artériel, soit pour des raisons anatomiques, soit pour des raisons de distribution de la perfusion.
Le shunt anatomique est le sang veineux qui rejoint le système arteriel sans passer par le poumon. En effet, certaines veines bronchiques et coronaires se jettent directement dans la circulation artérielle.
Le shunt physiologique est la fraction de sang veineux qui va traverser les poumons mais qui sera insuffisament oxygéné en raison d'une ventilation locale insuffisante. C'est ce qui est observé, par exemple, au niveau des bases pulmonaires, où le sang s'accumule sous l'effet de la pesanteur et ou les alvéoles sont peu ventilées.
Rapport ventilation perfusion
comme nous venons de le voir, chez le sujet normal, il existe une inégalité de répartition physiologique. La ventilation augmente progressivement du sommet à la base dupoumon, comme le flux sanguin mais de façon moins importante que ce dernier. Il en résulte que le rapport ventilation - perfusion VA/Q est plus élevé au sommet (VA/Q= 3,3) qu'à la base (VA/Q= 0,63) . La valeur moyenne du rapport VA/Q= 0,8 .
Un mécanisme correcteur assure cependant l'harmonisation de ce rapprt VA/Q , c'est la vasoconstriction hypoxique. En effet, lorsque la PO2 alvéolaire (PAO2) diminue, la perfusion locale va elle aussi diminuée.
Et pour des PAO2 très basses, la perfusion locale peut être totalement interrompue. Ce mécanisme va permettre ainsi de dévier le sang vers des alvéoles plus fonctionnelles.
J'espère que tout ceci n'est pas trop livresque pour toi et te permettra de clarifier les choses.....
merci marie, tes explications sont vraiment claires et mettent de l'ordre dans ma reflexion
je vais repartir desormais dans mes bouquins jusqu'à la prochaine question
Merci à tous
A +
Bon ben je suis d'accord avec vous.
Mais comment peut-on dire que la base des poumons est mal ventilée alors qq lignes plus haut on a dit qu'en position debout, c'était justement les bases les mieux ventilées. Comprend pas
Deuxième interrogation: on dit que le shunt est un sang veineux donc pauvre en O2 qui vient contaminé le sang artériel riche en O2. Or dans le cas des zones de West, au sommet des poumons, on a une PA>Pa donc pas de flux sanguin donc un sang pauvre en O2 qui ne passe pas par les poumons et qui va donc aller contaminé le sang riche en O2, c'est donc un shunt, non?
Marie c'est quoi les ref de ton bouquins. J'ai parié avec un MAR que le poumon inf était mieux ventilé que le sup en latéral. Il m'a soutenu le contraire...
stephane baron a écrit : J'ai parié avec un MAR que le poumon inf était mieux ventilé que le sup en latéral. Il m'a soutenu le contraire...
j'ai bien peur que tu perde ton pari...sur le côté, c'est la zone intermédaire qui offre le meilleur ratio VA/Q.
au dessus, il est bien ventilé et mal perfusé.
au dessous il est mal ventilé et bien perfusé.
Et comme ton MAR a parié sur la ventilation uniquement...
:starwars:
:smt014 je ne developpe pas les autres zones a suivre.......
attention je ne veux pas dire qu'il y a une pep a l'etat physiologique chez un patient en ventilation spontané 
