L'hypotension

Questions techniques, théoriques, le biomédical...

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L'hypotension

Message non lude Yves Benisty » 10 Avr 2016, 17:35

Bonjour,

Comme c'est un sujet qui revient régulièrement, je propose ici quelques idées à compléter et enrichir. D'une part il me semble important de comprendre ce problème dans notre exercice quotidien, d'autre part nous sommes acteurs de formation, pour nos étudiants, et pour un certain nombre d'entre nous comme formateurs afgsu (ou autre).


1) Terminologie

Il faut oublier la tension artérielle et parler de pression artérielle.
L'unité de mesure est le mmHg, qui n'est pas une unité SI. On parle souvent en cmHg, ce qui peut induire des incompréhensions chez les patients. « 125, c'est ma tension ? Je ne comprends pas, j'ai 12 d'habitude ».

Quel est l'équivalent en cmH2O ? En gros, 3 mmHg <==> 4 cmH2O.

Donc une artère sectionnée peut produire un jet à 2 m de hauteur pour un patient qui a 150 mmHg de pression artérielle systolique.

C'est ce qui justifie la poche de contre-pression dans la mesure de la PA invasive : la hauteur de la colonne d'eau d'une perfusion n'est pas suffisante pour contrebalancer la pression artérielle.

Ça permet également de vérifier un capteur de pression : si on surélève l'extrémité de la tubulure de 50 cm par rapport au capteur, le moniteur affichera 37 mmHg.


2) Mesure

La méthode de référence est la mesure non invasive avec un brassard à tension et un stéthoscope, avec un tas de conditions que je ne recopierai pas.

Le moniteur de pression artérielle non invasive (MPANI) est fiable à condition de l'utiliser comme l'indique le mode d'emploi. En particulier, c'est prévu pour être utilisé sur le bras, et ni sur la cuisse, et encore moins sur l'avant-bras ou la jambe (une artère sur un os, deux artères sur deux os).

Le MPANI est au départ prévu pour déterminer la pression moyenne. DINAMAP est l'abréviation de “device for indirect noninvasive automatic mean arterial pressure”.

Les vibrations, les mouvements, l'arythmie et la fréquence lente compliquent la mesure, voire la rendent impossible.


3) Déterminants

On fait souvent la comparaison avec l'électricité et la loi d'Ohm :

U = R x I

La différence de potentiel est égale à l'intensité multipliée par la résistance.

Transposé en physiologie, ça donne :

PAM = Qc x RVS

La pression artérielle moyenne est égale au débit cardiaque multiplié par les résistances vasculaires systémiques.

On comprend immédiatement les situations où la PA sera basse :

-le débit cardiaque est bas,
-les résistances sont basses.

On peut faire l'analogie avec un tuyau d'arrosage : pour obtenir un jet qui va plus loin (une plus grade pression), on peut ouvrir le robinet (augmenter le débit) ou pincer le tuyau (augmenter la résistance).

Pour le débit cardiaque, on peut le décomposer :

Qc = FC x VES où FC est la fréquence cardiaque et VES le volume d'éjection systolique

ou mieux encore Qc = FC x (VTD - VTS)

VTD étant le volume télédiastolique ou volume de sang contenu dans le ventricule à la fin de la diastole, et VTS étant le volume de sang contenu dans le cœur à la fin de la systole.

Au passage, on peut définir la fraction d'éjection comme étant le rapport VES/VTD.

Les déterminants du débit cardiaque seront donc :

-la fréquence cardiaque (très important chez l'enfant, qui a un cœur peu compliant et qui ne peut pas augmenter son VES ; chez l'enfant, la FC est le déterminant principal du Qc dans beaucoup de situations) ;

-le VTD, d'autant plus important que le remplissage est bon, mais qui peut être excessif si le ventricule n'éjecte pas bien, cf. loi de Starling et mécanismes conduisant à l'OAP de surcharge ;

-le VES, qui est le reflet de la contractilité ;

-les obstacles à l'éjection, comme un rétrécissement aortique, une sténose aortique ou pulmonaire, ou l'hypertension artérielle ; si on pince trop fort le tuyau d'arrosage, on ne pourra pas arroser son jardin.

On comprend ainsi que les raisonnements monosynaptiques du style « baisse de la PA, je remplis » sont voués à l'échec. On comprend aussi le développement des outils hémodynamiques annexes, comme la mesure (automatisée de préférence) de la variabilité de la PA en fonction des cycles respiratoires, ou ses équivalents sur la courbe de pléthysmographie de l'oxymètre de pouls, voire des outils plus complexes (Picco, Vigileo).

Voili voilà, c'est sommaire, mais ça peut être complété ou corrigé.
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Re: L'hypotension

Message non lude Madara » 26 Juin 2016, 20:58

Super ! Merci !
Dernière édition par Madara le 22 Aoû 2016, 17:07, édité 1 fois.
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Re: L'hypotension

Message non lude Madara » 22 Aoû 2016, 17:06

Merci Yves,

Dîtes moi je ne comprends pas votre déduction : "Ça permet également de vérifier un capteur de pression : si on surélève l'extrémité de la tubulure de 50 cm par rapport au capteur, le moniteur affichera 37 mmHg."

Je comprends pour les 50cm pour les 37mmHg mais je ne vois pas comment faire par rapport au KTA...car il y a la poche de contre-pression donc qu'on la sur-élève de 50cm ne changera rien ?!

Merci !
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Re: L'hypotension

Message non lude Yves Benisty » 22 Aoû 2016, 17:25

Madara a écrit:Je comprends pour les 50cm pour les 37mmHg mais je ne vois pas comment faire par rapport au KTA...car il y a la poche de contre-pression donc qu'on la sur-élève de 50cm ne changera rien ?

Je vais répondre par deux questions : à quoi sert la poche de contre-pression ? Faut-il mettre une poche de contre-pression pour mesurer une PVC (ou de façon générale une pression droite) ?
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Re: L'hypotension

Message non lude Madara » 22 Aoû 2016, 21:22

-Eh bien la poche de contre-pression sert à ce que le sang ne reflux pas dans la tubulure non ? Car selon vos explications, un patient qui a 150mmHg en PAS a besoin d'une poche de sérumphy d'une hauteur de 2m...donc le système de la colonne d'eau n'est pas possible...(quoique au tout début d'après un IDE anesthésie que j'ai rencontré il existait de grande colonne d'eau pour les KTA avez vous une photo ?). Mais ça sert également à rincer la tubulure après prélèvement...

-Pour ce qui est de l'intérêt de la poche de contre-pression pour mesure une PVC, je ne pense pas que ce soit nécessaire mais je ne peux l'expliquer :/
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Re: L'hypotension

Message non lude Yves Benisty » 23 Aoû 2016, 11:47

Madara a écrit:la poche de contre-pression sert à ce que le sang ne reflux pas dans la tubulure [...]

Voilà, c'est ça, parce que la pression artérielle est supérieure à la pression de la colonne d'eau.

Et il n'y en a pas besoin pour une PVC car la pression de la colonne d'eau est plus importante (une PVC, c'est rarement plus de 20 cmH2O).
Madara a écrit:Mais ça sert également à rincer la tubulure après prélèvement...

Justement, que se passe-t-il quand on rince ? La tête de pression est exposée à la pression de la poche, et on peut la lire sur le moniteur (généralement 200 à 300 mmHg).
Ça permet également de vérifier un capteur de pression : si on surélève l'extrémité de la tubulure de 50 cm par rapport au capteur, le moniteur affichera 37 mmHg.

C'est une manipulation qu'on fait généralement avant que le patient ne soit raccordé au capteur de pression artérielle invasive.

Votre capteur est fixé sur un support, vous ouvrez le robinet (s'il n'est pas percé) et vous mettez le capteur en communication avec l'air, puis vous faites le zéro. Vous avez indiqué la pression atmosphérique à votre capteur. Puis vous remettez votre robinet en position de mesure. L'extrémité du prolongateur, celle que vous raccordez au cathéter artériel, mesure la pression atmosphérique augmentée ou diminuée de la hauteur de la colonne d'eau entre son niveau et le niveau du capteur. Donc si vous montez l'extrémité du prolongateur de 50 cm, il transmet une pression au capteur de 50 cmH2O, soit 37 mmHg.

Une fois le patient raccordé à son capteur, le fait de monter ou descendre la poche de contre-pression ne changera rien bien sûr, puisque la pression de la poche de contre-pression n'est pas transmise au capteur (sauf quand on ouvre le système de rinçage). Il est possible de brancher une tubulure sur le robinet qui sert à faire le zéro, de la remplir d'eau avec le système de purge jusqu'à une hauteur mesurée par une règle et de vérifier que la pression en mmHg correspond bien à la pression de la hauteur de la colonne d'eau (1 mmHg = 1,36 cmH2O, 1 cmH2O = 0,735 mmHg).
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Re: L'hypotension

Message non lude Madara » 24 Aoû 2016, 13:24

Et il n'y en a pas besoin pour une PVC car la pression de la colonne d'eau est plus importante (une PVC, c'est rarement plus de 20 cmH2O).

En fait, je n'ai jamais eu l'occasion de pratiquer une mesure de PVC...je viens de voir que ça ne se mesure pas avec une KTA mais avec un KTC...dans les réanimations où j'ai fait mes stages, ils n'en avaient pas !

Justement, que se passe-t-il quand on rince ? La tête de pression est exposée à la pression de la poche, et on peut la lire sur le moniteur (généralement 200 à 300 mmHg).

En effet, maintenant que vous le dîtes, je me rappelle bien que le moniteur multi-paramétrique indiquait des mesures de l'ordre de 200 à 300 mmHg.


C'est une manipulation qu'on fait généralement avant que le patient ne soit raccordé au capteur de pression artérielle invasive.

Ah d'accord, je vois ! Mais lors de la pose d'un KTA bien souvent on distribue tout sur le champ stérile du réanimateur donc il raccorde et ce n'est qu'après qu'on le raccorde au module et qu'on fait le 0...Mais une fois raccordé nous pourrions faire le test en levant le bras du patient par rapport au capteur (généralement posé sur l'humérus) s'il est en radial et nous verrons donc une différence ?!

Le capteur indique donc le 0, c'est lui qui prend en compte le point de référence de toute mesure ! Donc si on fait varier l'extrémité de la tubulure côté patient (relié au cathéter) nous aurons un différentiel...du coup à chaque changement de position de lit qui aurait une incidence sur la hauteur de la main (portant le KTA) PAR RAPPORT AU CAPTEUR cela aurait une influence sur la PA ?

Je lis ensuite ça sur un autre forum :

"La pression atmosphérique ne varie quasiment pas entre 1m et 1m20. C'est pourquoi, une fois que vous avez fait le zéro, il n'est pas utile de le refaire si on déplace la tête de pression.
Faisons le calcul : la pression atmosphérique est au sol de 1013,25 hPa (ou 760 mmHg). Pour que la pression atmosphérique diminue de 1 %, il faudrait s'élever de 85 m. Pour qu'elle diminue de 1 mmHg, il faudrait s'élever de 11 m. Si on déplace la tête de pression de 20 cm, la pression diminue de 0,002 %."

Au vu de cette explication, inutile donc de faire le 0 si on déplace la tête de pression. Ce que je ne comprends pas c'est que la PA peut varier si on lève l'extrémité de la tubulure...(ce qui se déduit également si la tubulure est raccordé au cathéter présent dans le patient) mais du coup si le patient passe d'un plan en décubitus dorsal (sa main et la capteur partage le même plan) d'un plan en position assise la main sera par exemple 30 cm en dessous du capteur et nous aurons un différentiel de PA négative...donc sa PA sera sous-évaluée...

Donc on fait le 0 lorsqu'on change la hauteur de la main dans le plan vertical ?

Pas très facile ces notions !
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Re: L'hypotension

Message non lude daveed » 24 Aoû 2016, 19:19

des fois ces bébés qui n'ont pas fait (assez) de réa me font presque peur :humour:
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Re: L'hypotension

Message non lude Yves Benisty » 24 Aoû 2016, 21:18

Madara a écrit:Ah d'accord, je vois ! Mais lors de la pose d'un KTA bien souvent on distribue tout sur le champ stérile du réanimateur donc il raccorde et ce n'est qu'après qu'on le raccorde au module et qu'on fait le 0...Mais une fois raccordé nous pourrions faire le test en levant le bras du patient par rapport au capteur (généralement posé sur l'humérus) s'il est en radial et nous verrons donc une différence ?!

Oui. C'est pour ça qu'idéalement le capteur doit être toujours au niveau du point de mesure. Donc si votre cathéter est dans une artère radiale, le capteur doit être au niveau de l'artère radiale (et donc solidarisé à l'avant-bras, et pas au bras).

Si votre capteur est au-dessus du cathéter, la pression est sous-estimée. Et si votre capteur est en-dessous du cathéter, la pression est sur-estimée.
Madara a écrit:Donc on fait le 0 lorsqu'on change la hauteur de la main dans le plan vertical ?

Faire le zéro, c'est indiquer au capteur quelle est la pression atmosphérique. Donc tant que la pression atmosphérique ne change pas, il n'y a pas de raison de refaire le zéro.

Mais il faut que le capteur reste toujours au niveau du cathéter.
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Re: L'hypotension

Message non lude Madara » 24 Aoû 2016, 22:00

Oui. C'est pour ça qu'idéalement le capteur doit être toujours au niveau du point de mesure. Donc si votre cathéter est dans une artère radiale, le capteur doit être au niveau de l'artère radiale (et donc solidarisé à l'avant-bras, et pas au bras).
Si votre capteur est au-dessus du cathéter, la pression est sous-estimée. Et si votre capteur est en-dessous du cathéter, la pression est sur-estimée.


D'accord ! Juste une petite remarque, lors de mes stages un infirmier m'a dit qu'il fallait mettre le capteur au niveau du bras en regard de l'oreillette droite...mais avec votre explication cela n'a pas de sens...mais j'ai trouvé sur internet des redits de cette information...


Faire le zéro, c'est indiquer au capteur quelle est la pression atmosphérique. Donc tant que la pression atmosphérique ne change pas, il n'y a pas de raison de refaire le zéro.


D'accord, donc au vu du calcul il est inutile de refaire une seconde fois le zéro sur un KTA alors.


Merci pour votre temps Yves ! Aucun IDE n'a su m'expliquer le fonctionnement d'un KTA comme vous venez de le faire ! Maintenant j'ai la théorie qui va avec la pratique !
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Re: L'hypotension

Message non lude Yves Benisty » 25 Aoû 2016, 00:33

Mettre le capteur au niveau de l'oreillette est tout à fait logique quand on mesure une PVC, puisque le cathéter se trouve dans l'oreillette. C'est devenu une habitude quand on mesurait à la fois la PA et la PVC avec deux capteurs qui étaient solidaires et donc que l'on était obligés de placer au même niveau : il fallait choisir la position correcte pour la PVC, vu les niveaux de pression (quelques mmHg pour la PVC, comparés aux 120 mmHg de la PA.

C'est une habitude qui a persisté quand on mesure uniquement la PA, mais qui ne repose pas sur une logique physique.
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Re: L'hypotension

Message non lude BoingBoing » 25 Aoû 2016, 10:26

Yves Benisty a écrit:Mettre le capteur au niveau de l'oreillette est tout à fait logique quand on mesure une PVC, puisque le cathéter se trouve dans l'oreillette. C'est devenu une habitude quand on mesurait à la fois la PA et la PVC avec deux capteurs qui étaient solidaires et donc que l'on était obligés de placer au même niveau : il fallait choisir la position correcte pour la PVC, vu les niveaux de pression (quelques mmHg pour la PVC, comparés aux 120 mmHg de la PA.

C'est une habitude qui a persisté quand on mesure uniquement la PA, mais qui ne repose pas sur une logique physique.


Au risque de me faire traiter de bébé qui n'a pas fait de réanimation (ce qui est véridique, mais n'aide pas vraiment à faire avancer le schmiliblick); j'ai compris vos explications et je vous remercie d'avoir commencé ce sujet aussi 'basique', qui n'est finalement pas toujours bien maîtrisé. Je n'arrive toutefois pas à trouver d'autres sources qui disent que la tête de pression doit être localisé au niveau du capteur (donc vers l'avant bras pour un KTA en radial... vers la hanche pour un KTA en fémoral ?...).

Sur le site de la SFAR ils parlent toujours du zéro de référence au niveau de l'oreillette droite (ou pour mesurer la pression cérébrale, au niveau du conduit auditif externe). Je confonds tout et je comprends rien, ou bien...?
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Re: L'hypotension

Message non lude Yves Benisty » 25 Aoû 2016, 10:37

Ça n'est pas un problème de médecine, c'est un problème de physique. Vous trouverez des infos si vous cherchez du côté des problèmes d'hydrostatique.
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Re: L'hypotension

Message non lude BoingBoing » 25 Aoû 2016, 11:16

Donc je suis soi-disant en train de faire des travaux chez moi mais là j'ai pas envie de poncer des trucs ni de faire de l'enduit, donc je continue mes lectures et mes recherches. Je me suis dite que faute de plus de sources françaises, j'allais me tourner vers nos amis anglophones.
J'aime beaucoup cet article sur le blog Deranged Physiology où il écrit : "The system is conventionally "leveled" at the phlebostatic axis, which is a reference level we have used since probably 1945. The phlebostatic axis corresponds roughly with the position of the right atrium, and his level has generally been accepted as the ideal reference level for measure the pressure of the blood returning to the heart. It was therefore adopted as the reference level for CVP measurement. For arterial pressure measurements, at least since 2001 or so we have been also leveling the arterial lines at the phlebostatic axis. Prior to that, some units leveled their arterial lines at the level of the catheter insertion site. The specific reference point for the arterial transducer is actually the aortic root, but because it is very close to the right atrium the two reference levels are essentially the same." (Texte en italiques et gras souligné par moi-même). En gros, les américains prennent pour point de référence la naissance de l'aorte qu'on juge à peu près au même niveau que l'oreillette droite, et ce, depuis environ 2001.
En tout cas, ce fut de la lecture intéressante pendant ma procrastination ouvrière !

Rajout, suite et fin, étude de CHEST Journal : Invasive Arterial BP Monitoring in Trauma and Critical Care*: Effect of Variable Transducer Level, Catheter Access, and Patient Position
"Conclusions: (1) Current recommendations that suggest placing the transducer at the level of catheter access regardless of patient position are invalid. Significant errors occur when subjects are in nonsupine positions. (2) Valid determination of direct arterial BP is dependent only on transducer placement at the level of the aortic root, and independent of catheter access site and patient position.".
La conclusion ici concorde avec Deranged Physiology : ils recommandent le placement de la tête de pression au niveau de la racine de l'aorte, et non pas au niveau du point d'accès vasculaire artériel.
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Re: L'hypotension

Message non lude Yves Benisty » 25 Aoû 2016, 21:24

En français, Comprendre la physiologie cardiovasculaire.

Bas de la page 52 (il parle de la mesure invasive de la pression artérielle) : « On obtient avec ce type de capteurs des tracés fidèles à condition de prendre certaines précautions : [...] le capteur doit être placé au même niveau que l'extrémité du cathéter pour ne pas ajouter (ou retrancher) une pression hydrostatique [...].
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Re: L'hypotension

Message non lude BoingBoing » 25 Aoû 2016, 22:20

La deuxième étude que je référence dans mon message ci-dessus conclut justement que le placement de la tête de pression au niveau oreillette droite/racine de l'aorte permet d'avoir des mesures fidèles en étant le moins influencé par la position du patient, suite à quoi (j'imagine) nous avons tous commencé à coller les capteurs au niveau du bras du patient quelle que soit la localisation du placement du cathéter.

Je ne possède malheureusement le livre que vous référencez et après l'achat des livres recommandés pour la rentrée, mon budget livres est tout tristounet... mais à l'occasion je regarderai.
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Re: L'hypotension

Message non lude Yves Benisty » 25 Aoû 2016, 22:44

Eh bien, ça montre que tout le monde n'est pas d'accord sur le sujet. Vous pouvez réaliser une expérience très simple : avec un patient qui a un cathéter dans l'artère radiale et la tête de pression fixée sur le bras, monter la main du patient au-dessus du niveau du bras, puis descendre la main du patient le plus bas possible.
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Re: L'hypotension

Message non lude Nelapsi » 15 Fév 2017, 06:16

En tout cas merci pour le topo sur l'hypotension! Je suis en pleine prépa du concours et ces rappels sur le débit cardiaque entre autres sont bienvenus ;)
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Re: L'hypotension

Message non lude VOL » 03 Juil 2017, 21:24

Quel plaisir de lire toutes ces précisions! Cependant il me reste une petite question concernant la différence de pression artérielle (en mesure non invasive) entre le bras droit et le gauche. J'ai du mal à comprendre pourquoi à droite elle est plus élevée qu'à gauche.. La différence est elle due à une résistance vasculaire? D'un point de vu anatomique la sous clavière droite est elle si différente de la gauche? Merci!
VOL
 
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