Prélèvements à coeur arrété : Experiences SMUR

Activité des paramédicaux SMUR et Sapeurs Pompiers, leur matériel et leurs techniques

Modérateur : Marc

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Maxime
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Prélèvements à coeur arrété : Experiences SMUR

Message : # 15073Message non lu Maxime »

Bonjour,

nous avons eu une première réunion aujourd'hui sur la future installation sur Toulouse d'une procédure de prélèvement renal sur des patients décédè lors d'intervention SMUR. AU delà des détails et des critères de recrutement, se pose un gros problème éthique a toutes les équipes SMUR de chez nous, à tous les niveaux (Med, infirmier, ambulancier...).

Essentiellement parce d'après ce qu'on nous a décrit, l'impératif de temps fait que nous ne disposons a priori que de 5 minutes pour annoncer le décès et obtenir l'autorisation de la famille pour lancer le conditionnement du patient pour son départ vers le CHU.

Certains d'entre vous ont il déjà été face a ces situations ?
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Stinger
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Message : # 15076Message non lu Stinger »

J'ai été plusieurs fois confronter à des situations un peu "similaires".

Deux cas de figures se sont présentés:
- Une étude sur l'effet de médicament thrombolytique au cours d'un ACR. Bien sûr, l'inclusion d'un patient se faisait en respectant plusieurs critères dont le consentement de la famille si possible. Donc pendant que vous prodiguez les soins de base, vous devez demander à la famille si elle veut bien inclure leur proche en sachant que ces une étude à l'aveugle: thrombolytique versus placébo ..... accroches toi, dur dur..

- Mort inopinée du nourrisson appelée avant, mort subite. Sur mon lieu d'exercice, de nouvelles procédures ont été mises en place avec un questionnaire pour les parents, assez lourd et demandant plusieurs minutes, qui doit suivre l'enfant dans son lieu de référence dans ce genre de cas. Bien difficile de réaliser ce genre de procédure dans ces conditions. Pour l'avoir vécu, cela est très pénible....

Dans votre cas, je suppose que vous serez dans l'approche de la démarche par une équipe de dons d'organes de votre région ?
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Message : # 15077Message non lu Stinger »

stinger a écrit :J'ai été plusieurs fois confront""é"" à des situations un peu "similaires".

Deux cas de figures se sont présentés:
- ... sachant que ""c''est"" une étude à l'aveugle: thrombolytique vers...

- ....Mort ...ser ce genre de procédure dans ces conditions. Pour l'avoir vécu, cela est très pénible....

Dans votre cas, je suppose que vous serez ""aidé"" dans l'approche de la ..... ?
excusez moi pour les fautes ....heureusement que le week end arrive dès ce soir !!

Tout ça pour dire, que dans des moments si difficiles pour de proches, Si en plus, il faut leur faire prendre une décision qui leur semble cruciale ou leur faire remplir un questionnaire pour une étude, l'équipe ne se sent vraiment pas à l'aise.

Mais je crois que je "préférerais" encore votre situation car c'est du concret pour permettre de soigner à distance un autre malade !!! original mais fort ... bon courage pour votre démarche.
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Message : # 15078Message non lu Maxime »

stinger a écrit :excusez moi pour les fautes ....heureusement que le week end arrive dès ce soir !!
Tu peux éditer tes messages sinon :)
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Message : # 15080Message non lu Stinger »

J'ai cherché ..... 2 s, comment éditer mais je n'ai pas trouvé l'astuce !!

Si tu pouvais m'indiquer comment faire, cela m'éviterait de passer pour un analphabet !!!
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Message : # 15081Message non lu Stinger »

stinger a écrit :J'ai cherché ..... 2 s, comment éditer mais je n'ai pas trouvé l'astuce !!

Si tu pouvais m'indiquer comment faire, cela m'éviterait de passer pour un analphabet !!!

C'est bon, j'ai trouvé en ...... 3s mais je ne comprends pas car la fonction ne semblait pas être activée tout à l'heure !!! bizarre .. vous avez dit bizarre !!!
Dopamine
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Message : # 15091Message non lu Dopamine »

- Mort inopinée du nourrisson appelée avant, mort subite. Sur mon lieu d'exercice, de nouvelles procédures ont été mises en place avec un questionnaire pour les parents, assez lourd et demandant plusieurs minutes, qui doit suivre l'enfant dans son lieu de référence dans ce genre de cas. Bien difficile de réaliser ce genre de procédure dans ces conditions. Pour l'avoir vécu, cela est très pénible....
C'est une procédure nationale. Elle devrait normalement être appliquée partout pour réunir un maximum de données exploitables sur les MSN.
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Message : # 15098Message non lu Maxime »

Dans le cadre de ma question, le protocole cible les adulte de 18 à 55 ans.
Yves Benisty
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Message : # 15099Message non lu Yves Benisty »

Est-ce qu'on est vraiment obligé de parler tout de suite de mort et de prélèvement ? Avec un tout petit peu d'hypocrisie, on peut raconter qu'il y a de fortes chances que le patient soit mort, mais qu'on souhaiterait prolonger la réanimation à l'hôpital. Le genre "on n'y croit pas vraiment mais comme il est jeune on donne le maximum".

Je sais, c'est un peu hypocrite, mais ça permet de faire une première étape pour la famille.
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Message : # 15100Message non lu Maxime »

Négatif pour moi....

Ca a été fait sur d'autres centres, mais je trouve ca vraiment pas déontologique. En outre, un arrêt de la réa de 5 minutes est impératif dans le cadre du protocole, puis relai des manoeuvres par une planche a masser + ventilateur mécanique.

En outre, ca impliquerai de bloquer systématiquement une équipe SAMU une demi heure de plus sans savoir si y'aura vraiment un don....

Il est prévu une 'formation' par une psy pour voir comment aborder les familles dans cet objectif...

Mais bon, moi, perso, ca me semble tendu pour faire tout ca correctement
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Message : # 15101Message non lu Stinger »

Yves Benisty a écrit : Je sais, c'est un peu hypocrite, mais ça permet de faire une première étape pour la famille.
Rien qu'un soupçon ....

Cette situation repose la question simple du don d'organe en France et des difficultés à "récolter" des dons alors qu'il existe un potentiel important. Mais la réponse demandera un long travail et un gros changement de mentalité.

Concernant la situation présentée, je ne suis pas sur que la position de "on n'y croit pas vraiment mais comme il est jeune on donne le maximum" soit la plus satisfaisante. Il faut peut être essuyer beaucoup plus de refus avec une attitude plus directe que de prendre des chemins détournés, qui ne le seront pas longtemps parce que le temps joue contre l'équipe et le don éventuel. Mais tout ceci est très très délicat de toutes les manières.
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Message : # 15102Message non lu Stinger »

Comment cette procédure est-elle née ?
Quels en sont les investigateurs ?
Comment a t-elle été validée ?
et Quand commence t-elle ?
etocelotuyo
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Message : # 15105Message non lu etocelotuyo »

C'est un sujet très délicat à aborder avec une famille qui est déjà sous le choc.
Les équipes de prélèvement ont déjà du mal dans un service alors à domicile!!
C'est juste localisé sur toulouse?
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Message : # 15110Message non lu Maxime »

Non non, plusieurs SAMU (une dizaine) ont déjà ce protocole en place, et c'est parrait il en place dans de nombreux pays, c'est géré par l'agence de biomedecine

Les premiers prélèvements sur donneurs à cœur arrêté ont été réalisés en 2006. Afin d’augmenter le nombre d’organes disponibles pour les greffes, le prélèvement d’organes sur des sujets "à cœur arrêté", c’est-à-dire décédés d’un arrêt cardio-circulatoire et non par mort encéphalique, est possible depuis le décret du 2 août 2005, qui autorise en particulier les équipes médicales à mettre en place des moyens de préservation des organes en attendant l’entretien avec les proches.

Fin 2005, le protocole concernant le prélèvement de reins sur patients décédés à cœur arrêté a été validé et 9 sites hospitaliers volontaires en testent la faisabilité (La Pitié, Bicêtre, Saint Louis, Lyon, Nancy, Strasbourg, Marseille, Nantes et Bordeaux). En décembre 2006, un premier prélèvement à cœur arrêté s’est déroulé avec succès aux Hospices civils de Lyon. Plusieurs autres ont suivi à Lyon, Paris et Angers. En 2007, le prélèvement de foie devrait également démarrer, après élaboration d’un protocole médical.

http://www.urgences-serveur.fr/IMG/pdf/ ... greffe.pdf
Nico Caron
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Message : # 15120Message non lu Nico Caron »

Sur Montpellier, ça va être mis en route, pour les prélevement des reins et du foie.
Si j'ai bien compris le cours que l'on a eu, il y a deux techniques possibles pour prélever, une qui se limite aux reins, et une autres qui fait reins et foie (planche à masser vs CEC veineuse???).
Sinon, à Montpellier, c'est la coordination des greffes qui fera la demande auprès de la famille, après que le patient est été ramené au CHU par le SMUR (si j'ai bien écouté le cours...)
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Message : # 15123Message non lu Maxime »

Si j'ai bien retenu, pour inclure le foie dans ces prélèvements, il faut mettre le patient rapidement sous CEC une fois arrivé sur l'hosto. Sinon, seuls les reins tolèrent correctement un temps d'ischémie plus long.
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Message : # 15216Message non lu Maxime »

PARIS, 20 février 2008 (APM) - Le taux d'opposition au prélèvement d'organes en vue de greffe est passé pour la première fois en 2007 sous les 30%, a indiqué l'Agence de la biomédecine lors d'une conférence sur le prélèvement et la greffe, mardi à Paris.

Les premiers chiffres d'activité du prélèvement et de la greffe d'organes pour 2007 présentés mardi confirment une progression régulière de l'activité (cf dépêche APM SLLBJ002), avec 5,3% de greffes en plus.

Depuis 2003, l'activité augmente tous les ans et "pour la première fois, on frôle les 25 prélèvements par million d'habitants (24,7)", s'est félicitée la directrice générale de l'Agence de la biomédecine, Carine Camby, lors de la conférence. Elle a néanmoins rappelé que la liste d'attente continue aussi à augmenter avec 13.074 personnes en attente de greffe en 2007.

"C'est un très bon taux. On cite toujours l'exemple de l'Espagne qui atteint un taux de 34 mais la France est juste derrière avec une progression assez fulgurante. On a passé le seuil des 20 en 2004 et nous sommes presque à 25 maintenant", a souligné la directrice en rappelant que l'activité de greffe a progressé de 47% depuis 2001 en France.

Autre bonne nouvelle: le taux de refus de prélèvements (refus de la famille ou des proches, opposition du procureur ou interdiction administrative) a baissé de quatre points, passant de 32% en 2006 à 28% en 2007. Ce taux oscillait entre 30% et 32% jusqu'à présent.

"Nous restons très prudents. Il faut voir si cette tendance se confirme mais nous espérons que ce sera le cas. C'est un signe intéressant", a commenté Carine Camby.

C'est peut-être l'impact des campagnes menées auprès du grand public et des actions de formation conduites auprès du personnel des coordinations de prélèvement hospitalières pour les aider à mener les entretiens auprès des familles, a-t-elle suggéré.

"Nous espérons être sur la bonne pente. En Espagne, le taux de refus est à 15% et il baisse toujours", a noté le Dr Alain Tenaillon, responsable du pôle stratégie greffe à la direction médicale et scientifique de l'agence, au cours de la conférence.

Il a précisé que, dans le cadre de l'expérimentation des prélèvements sur donneur à coeur arrêté, le taux de refus n'est que de 18%. Notamment, quand l'annonce du décès est faite par les médecins du Samu intervenus au domicile du patient, il n'y a pas d'opposition car la famille a assisté aux opérations de réanimation qui se sont avérées vaines et elle comprend bien le décès.

DONNEUR VIVANT : DES PROGRES A FAIRE

En revanche, pour les donneurs vivants, autre source de greffons essentiellement de reins, mais aussi de foie, "les résultats ne répondent pas aux espoirs de l'agence, en tout cas pour le rein", a poursuivi Carine Camby.

En 2007, 252 greffes ont été réalisées à partir de donneurs vivants dont 234 greffes de rein et 18 greffes de foie.

Pour le foie, cela reste difficile pour le donneur. L'intervention de prélèvement d'une portion de foie est parfois dangereuse. Il y a déjà eu des décès dont un en 2007 en France. De ce fait, les greffes de foie avec donneur vivant ont été divisées par trois. "On réfléchit sur la façon de faire", a noté Carine Camby.

"Pour le rein, en revanche, le risque, même s'il n'est pas totalement absent, est beaucoup plus maîtrisé. Ces greffes se font selon un dispositif très encadré. Mais, malgré ce dispositif et l'élargissement du cercle des donneurs, il y a une stagnation. Le taux reste à 8% (contre 9% en 2006)", a-t-elle constaté.

"C'est principalement lié à une difficulté de moyens pour les équipes qui doivent prendre en charge non pas une personne (le receveur) mais également le donneur qui mérite au moins la même attention, les mêmes soins", a-t-elle estimé.

"C'est lourd sur le plan chirurgical et psychologique. Nous avons le sentiment que les équipes sont à la limite de leurs moyens pour développer ce type de greffes", a-t-elle ajouté.

Le thème du donneur vivant fait partie des sujets sur lesquels l'agence va plancher en 2008.
PARIS, 20 février 2008 (APM) - Le prélèvement de rein sur donneur décédé après arrêt cardiaque offre une marge de progrès conséquente pour augmenter le nombre de greffons disponibles pour la greffe, montre l'expérience française.

A l'occasion de la présentation mardi des derniers chiffres d'activité du prélèvement et de la greffe d'organes pour 2007, les responsables de l'Agence de la biomédecine ont détaillé les nouvelles sources de greffons à développer pour réduire l'écart entre le nombre de greffons disponibles et le nombre de patients en attente de greffe, qui reste important malgré l'augmentation continue de l'activité depuis 2003.

Ils ont mis l'accent, pour la première fois lors d'une conférence publique, sur le prélèvement sur donneur à coeur arrêté. Dans ce cas, la destruction définitive de l'encéphale est la conséquence de l'arrêt de la circulation sanguine et l'arrêt de l'oxygénation des tissus provoqués par l'arrêt du coeur. La préservation des organes qui ne sont plus irrigués impose alors un dispositif et une organisation spécifiques, plus contraignants que dans le cas des prélèvements sur donneur décédé en état de mort encéphalique (EME).

Actuellement, les personnes décédées en EME représentent 94% des donneurs. Or, les EME sont limitées en nombre. Ils représentent moins de 1% des décès à l'hôpital. Leur nombre est estimé entre 3.300 et 3.800 et on en a recensé 3.144 en 2007, donc il est encore possible de progresser en augmentant le recensement -l'agence organise des formations auprès des professionnels pour agir sur ce point et des démarches d'amélioration de la qualité- mais il faut aussi trouver d'autres sources, a expliqué le Dr Alain Tenaillon, responsable du pôle stratégie greffe à la direction médicale et scientifique de l'agence, au cours de la conférence.

Seule la moitié de ces donneurs potentiels recensés sont effectivement prélevés, un refus des proches étant manifesté pour 28% et les 22% restants correspondant à des problèmes logistiques ou à des oppositions médicales.

Le taux de refus peut être abaissé et il est possible de jouer sur les 22% grâce à l'élargissement des critères en augmentant l'âge des donneurs (avec un appariement par l'âge entre donneur/receveur puisque l'âge des receveurs augmente aussi), en favorisant les bi-greffes (deux reins moins idéaux au lieu d'un), en développant l'utilisation des machines à perfuser (sur lesquelles sont placés les reins en attendant d'être greffés) et par une adaptation des traitements immunosuppresseurs, a-t-il expliqué.

En revanche, le donneur vivant, autre source de greffons surtout pour le rein, reste limité (cf dépêche APM SLLBK001), a-t-il noté.

Les résultats satisfaisants de l'expérimentation faite sur le prélèvement à coeur arrêté suggèrent que cette nouvelle source pourrait permettre de réels progrès pour augmenter le nombre de greffes réalisées. L'objectif fixé par l'Agence de la biomédecine est d'augmenter de 10 à 15% le nombre de greffes dans les trois ans grâce à ces prélèvements à coeur arrêté.

A ce jour, 10 établissements pilotes sont engagés dans cette démarche: Angers, Bordeaux, Lille, Lyon, Marseille, Nancy, Paris (hôpital Bicêtre, Pitié-Salpêtrière et hôpital Saint-Louis) et Strasbourg.

Les derniers résultats communiqués mardi (en date du 31 décembre 2007) montrent que ce protocole a conduit à recenser au total 76 donneurs potentiels dont 39 ont été effectivement prélevés (près de 80 reins) permettant de réaliser 43 greffes.

Beaucoup d'organes ont été éliminés pour qualité insuffisante (les critères sont plus drastiques) ou pour sérologie positive lorsque les reins étaient sur la machine à perfuser. Le taux de refus était de 18%.

Les receveurs ont une fonction rénale satisfaisante à six mois. Il s'est produit quatre pertes de greffon dont un seul d'emblée, les autres étant survenues à la suite de complications indépendantes du mode de prélèvement.

"Ce programme reste lourd mais il donne de bons résultats quand le protocole est strictement appliqué. Nous allons l'étendre à d'autres équipes et commencer son extension au foie", a indiqué Alain Tenaillon. L'extension au foie est prévue pour 2008, a complété Carine Camby.

UN EFFET MOTEUR POUR LES AUTRES PRELEVEMENTS

Aux Hospices civils de Lyon (HCL), dans l'équipe de l'hôpital Edouard Herriot, une des deux plus actives avec celle de l'hôpital Saint-Louis (Paris, AP-HP) sur le coeur arrêté, en 18 mois, 45 procédures ont été menées conduisant à 15 prélèvements et permettant de greffer 19 patients, a rapporté le Pr Lionel Badet, chirurgien dans cet établissement.

"C'est un investissement considérable pour l'équipe mais nous n'avons rien d'autre en réserve pour progresser autant. Ces 19 greffes supplémentaires représentent une augmentation annuelle de 18% de notre activité de transplantation rénale", a-t-il souligné.

La fonction rénale est bonne. Il n'y a pas eu de non reprise du greffon mais le prix à payer, c'est que les reins ne repartent pas tout de suite. Le taux de reprise retardée du greffon est de 95% avec en moyenne 15 jours de dialyse.

En outre, la mise en place de cette nouvelle activité a remotivé le prélèvement sur donneurs en EME qui est passé de 35 à 42 prélèvements, a-t-il souligné.

Pour lui, les évolutions à attendre pour cette source de greffons sont la professionnalisation de la perfusion des organes et le recours à la circulation extracorporelle (CEC) normothermique régionale.

L'équipe lyonnaise a commencé avec la sonde de Gillot, qui est une technique plus facile à mettre en place que la CEC. On utilise une solution de conservation à 4°C administrée via les artères rénales, mais il semble que le recours au sang du donneur pour irriguer à 37°C les organes (par la CEC), une méthode plus physiologique, donne de meilleurs résultats avec seulement 12,5% de reprise retardée du greffon contre 75% dans une étude, ce qui implique moins de dialyses, moins de rejets et potentiellement de meilleurs résultats à long terme pour la fonction des reins.
Stéphane, un jour IADE...
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Message : # 15218Message non lu Stéphane, un jour IADE... »

Cela fonctionne chez nous,

actuellement trois hôpitaux sur paris sont des receveurs "actifs", il existe un vrai tri sur les modalités de selection des patients.
A l'^hôpital saint louis deja plus d'une vingtaines de reins ont été transplantés.
En fait on retrouve les mêmes principes que pour les donneurs d'organes "classiques", en effet, si le patient a exprimé son refus, il est clair qu'il ne sera pas prelevé.
Les hôpitaux ne forcent pas la main des familles car imaginez le drame si jamais il pouvait y avoir la moindre tromperie à ce sujet...

la notion de temps est très importante on doit etre sur que le temps zero (celle de l'arret) et celle du debut de la réa est inferieure à 30 min, que la prise en charge pre hospitaliere inferieure à 120 min et la canulation est inf à 150 min.

Bien entendu le patient est déclaré dcd à l'hopital et non sur le terrain.

le test de débranchement est realisé.

Ensuite apres avoir recueilli les infos du registre des oppositions au don et si les condition specifiques sont reunies alors le prelevement des reins peut avoir lieu.


Par defaut, par manque de donneurs cette technique a vu le jour.

D'un point de vu professionnel ça nous donne un peu plus de sens à faire des réa, à utiliser la planche à masser... et puis cette course au temps est une contrainte, mais le jeu en vaut vraiment la chandelle en effet, imaginez le bonheur d'un dialysé chronique adolenscent ou adulte, pouvant grâce à cette chaine enfin avoir une vie un peu meilleure...
Et rien que pour manger des bananes et du chocolat !!!

Voilà donc oui je suis convaincu de l'interet de tout ca mais le plus simple cela serait bien sur des DSA, du public sachant donner une vraie alerte, et puis faire un mce....
Louise Michel

Message : # 15251Message non lu Louise Michel »

Stéphane, un jour IADE... a écrit :Cela fonctionne chez nous,

actuellement trois hôpitaux sur paris sont des receveurs "actifs", il existe un vrai tri sur les modalités de selection des patients.
A l'^hôpital saint louis deja plus d'une vingtaines de reins ont été transplantés.
En fait on retrouve les mêmes principes que pour les donneurs d'organes "classiques", en effet, si le patient a exprimé son refus, il est clair qu'il ne sera pas prelevé.
Les hôpitaux ne forcent pas la main des familles car imaginez le drame si jamais il pouvait y avoir la moindre tromperie à ce sujet...

la notion de temps est très importante on doit etre sur que le temps zero (celle de l'arret) et celle du debut de la réa est inferieure à 30 min, que la prise en charge pre hospitaliere inferieure à 120 min et la canulation est inf à 150 min.

Bien entendu le patient est déclaré dcd à l'hopital et non sur le terrain.

le test de débranchement est realisé.

Ensuite apres avoir recueilli les infos du registre des oppositions au don et si les condition specifiques sont reunies alors le prelevement des reins peut avoir lieu.


Par defaut, par manque de donneurs cette technique a vu le jour.

D'un point de vu professionnel ça nous donne un peu plus de sens à faire des réa, à utiliser la planche à masser... et puis cette course au temps est une contrainte, mais le jeu en vaut vraiment la chandelle en effet, imaginez le bonheur d'un dialysé chronique adolenscent ou adulte, pouvant grâce à cette chaine enfin avoir une vie un peu meilleure...
Et rien que pour manger des bananes et du chocolat !!!

Voilà donc oui je suis convaincu de l'interet de tout ca mais le plus simple cela serait bien sur des DSA, du public sachant donner une vraie alerte, et puis faire un mce....

C'est sûr que vu de l'hôpital, c'est bien.

Mais qu'est-ce qui est dit aux familles ?
Que leur dit-on ?
Que leur fait-on croire ?

Le décés est déclaré à l'hôpital ?
Mais pour que le médecin transporteur via la bilan au SAMU emméne sur l'un des trois centres "préleveurs" de Paris ; il faut bien qu'il aie une idée du pronostic final ?

On déclenche une chaine incroyable dans le but de prelever mais on dit à la famille, seulement une fois à l'hôpital, que le patient est décédé.
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