DSA et présence du SMUR

Activité des paramédicaux SMUR et Sapeurs Pompiers, leur matériel et leurs techniques

Modérateur : Marc

POZCANULE
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DSA et présence du SMUR

Message : # 23590Message non lu POZCANULE »

Une question m'a été posée par des sapeurs-pompiers dans un Centre de Secours de mon département. J'ai ma petite idée sur la chose mais je souhaite prendre vos avis "éclairés" à ce sujet... Voici la situation: un DSA est mis en place par un équipage VSAB sur une victime en Etat de Mort Apparente. Au moment de l'arrivée du renfort médicalisé, l'appareil préconise un "choc conseillé". Le médecin urgentiste arrivé sur les lieux demande de ne pas choquer. Quelle doit-être l'attitude du chef d'agrès de l'ambulance vis à vis de ses équipiers? Choc ou pas choc?
Td4
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Message : # 23596Message non lu Td4 »

la reponse n'est pas si simple
faut avoir d autres données :
age,
combien de temps en ACR,
combien de temps de RCP.

Peut etre que le medecin a remarqué qu'il s agissait d'un choc sur des petites mailles, car les DSA ne les reconnaissent pas un choc dès la moindre petite activité électrique.
Enfin j'espère que c'est ça.

Mais vous le savez bien, la qualité médicale n'est pas toujours de mise au urgence et au SMUR est donc il ne faut exclure une erreur!

Maintenant est ce que le CA du VSAV peut refuser ? c'est toujours possible surtout dans ce cas ou de toute facon, il ne lui aurait fait pas de mal!
théeoriquement si le medecin statut la mort d'un patient, il a l'autorité médicale.
bonnemine
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Message : # 23599Message non lu bonnemine »

salut,
En effet ton cas clinique meriterait d'être un peu plus détaillé!
Cependant avec le peu d'éléments disponibles on peu quand meme légitimement penser que c'est une directive dénué de sens, a ceci prés que les dernieres recommandations (2006 quand même) sur la PEC de l'arret cardiaque indiquent qu'il faut au moins deux minutes de rcp avant une défibrillion afin de restaurer un semblant de perfusion coronaire pour oxygéner le myocarde et rendre ainsi la défibrillation plus efficace. Y avait il eu au moins deux minutes de rcp?
Sinon des études scientifiques comparant l'analyse de tracé par le médecin ou le dsa donnent la supériorité d'analyse au dsa et donc beaucoup de médecins arrivant sur un arrêt cardiaque où le dsa est en place laisse la partie rythmologie/défibrillation au dsa et gère le reste avec l'infirmier durant les premières minutes.
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Maxime
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Message : # 23603Message non lu Maxime »

Une fois le médecin sur place, c'est lui qui prend ses responsabilités. Si il souhaite ne pas choquer le patient avec le DSA (en résumé : on se passe du DSA), c'est de sa prérogative, comme il pourrait tout a fait faire éteindre l'appareil et n'utiliser que les palettes externes du scope.

Le fait que l'appareil soit en phase d'analyse, de proposition de choc ou pas ne change rien au principe.

Maintenant, c'est vrai que c'est surprenant de ne pas laisser le choc se faire. Mais on manque effectivement d'infos. Les les SP massaient pendant l'analyse par exemple, ça peut provoquer une proposition de choc erronée (exemple vécu)...

Le chef d'agrès peut se mettre en position délicate si il ne suit pas les consignes du médecin SMUR présent pour la RCP. Mieux vaut s'expliquer après.
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Stinger
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Message : # 23604Message non lu Stinger »

bonnemine a écrit : les dernieres recommandations (2006 quand même) sur la PEC de l'arret cardiaque indiquent qu'il faut au moins deux minutes de rcp avant une défibrillion afin de restaurer un semblant de perfusion coronaire pour oxygéner le myocarde et rendre ainsi la défibrillation plus efficace.
Les recommandations de 2006 sont intéressantes mais je n'ai jamais vu de médecin urgentiste ou smuriste ou autre, dire devant une FV "attends 2 minutes avant de défibriller !!" trop peur de la FV devienne de l'asystolie !!

Mais je suppose que cela vient d'études qui prouvent une meilleure récupération de FV après 2 min de RCP versus CEE immédiat !!
POZCANULE
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Message : # 23618Message non lu POZCANULE »

Je vais tâcher d'en savoir un peu plus sur cette situation. Je me renseigne...
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Bruno huet
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Conflit d'interet

Message : # 23619Message non lu Bruno huet »

Bonjour

Je rejoins entièrement l'analyse de Maxime.

Les niveaux de responsabilité sont définis pour supprimer tout conflit d'intérêt sur les lieux d'intervention.
La décision est médicale et uniquement de la responsabilité médicale surtout que l'intervenant est un médecin smur.

Les SP et ISP doivent respecter les décisions médicales, cela ne peut pas être autrement aux risques de voir n'importe quoi.

Les infirmiers doivent demander un complément d'information chaque fois qu'ils le jugent nécessaire bien que dans ce cas l'urgence il était impossible de prendre le temps de la concertation, ce qui protége l'infirmier de tout reproche.
Pour ce qui est des secouristes la durée ( deux fois 35 h + formation SAP)et la nature de leurs formations ne leurs permets pas de s'opposer à une décision médicale. Sauf si l'ordre " la prescription" est contraire à la loi ou entre dans la compétence exclusive du SP " ex: technique de relevage, de sortie de véhicule"

Pour reprendre ton cas il nous manque des éléments pour apporter une analyse le plus pertinent possible.
La décision comporte divers scénarii comme une FV à petite maille, une TV la décision d'injecter de la cordarone avant de choquer, etc...
B H
Yves Benisty
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Re: DSA et présence du SMUR

Message : # 23630Message non lu Yves Benisty »

POZCANULE a écrit :Quelle doit-être l'attitude du chef d'agrès de l'ambulance vis à vis de ses équipiers? Choc ou pas choc?
La question est claire, je propose une réponse.

Il n'est pas question ici de savoir s'il y a eu mce pendant deux minutes, si la fv est à petite maille (ce que le dsa ne peut pas indiquer), ou si les circonstances font qu'on ne souhaite pas poursuivre la réanimation. La question est "la machine que m'a demandé d'utiliser mon autorité m'indique qu'il faut appuyer sur le bouton et le médecin du smur me donne un ordre contraire, que faire ?"

Je rejoins sur le principe l'avis de Bruno Huet : c'est le médecin qui prend les décisions médicales. Comme cette décision est en contradiction avec les protocoles qu'on m'a demandé d'appliquer, j'avertis le médecin que je suis surpris par sa décision et je lui demande de la confirmer. S'il confirme, je me plie à sa décision. Dans un deuxième temps, je demande un complément d'information.

Dans un troisième temps, je peux en référer à mon autorité médicale : quel est son avis sur la question, est-ce une bonne décision, ou est-ce un incident ?
Dopamine
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Message : # 23638Message non lu Dopamine »

La décision est médicale et uniquement de la responsabilité médicale surtout que l'intervenant est un médecin smur.

Les SP et ISP doivent respecter les décisions médicales, cela ne peut pas être autrement aux risques de voir n'importe quoi.
Et si on voit l'intervenant médical faire n'importe quoi ?
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Bruno huet
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Pas facile tous les jours

Message : # 23656Message non lu Bruno huet »

Bonjour

Et si l'infirmier ou le sp font n'importe quoi ?

La lecture de publication médicale doit être remis dans le contexte, ne pas oublier que des recommandations restent des recommandations, souvent la prudence des auteurs les amènent à nuancer leurs propos en proposant plusieurs solutions pour ne citer qu'un exemple on peut toujours utiliser la xylo voir le sulfate de MG pour certains troubles du rythme même si la cordarone à le vent en pourpre en ce moment. Cette prudence est souvent oublié par les lecteurs de ces recommandations et peuvent nous induire en erreur de façon involontaire.

La balance du risque/bénéfice est souvent soulignée dans ces écrits et cela reste de l'entière responsabilité du médecin et non de ces collaborateurs

Imaginé la situation, dans l'extrême urgence, que l'auxiliaire de santé refuse d'aider le médecin par son action que sa profession autorise.Le risque juridique est bien plus important dans l'abstention que le contraire.


Il existe toujours la possibilité du droit de retrait, on peut si on considère que la prescription met en danger le patient, refuser d'exécuter celle ci.
MAIS il vaut mieux être sur de son cou car cela est bien un faute grave et faite confiance à l'esprit corporatisme pour orienter leurs réponses.

Si on reprend la question de départ dans le contexte : On ne choque pas le patient et aucune juridiction ne vous fera le reproche.

Maintenant vous pouvez faire un rapport circonstancié à votre hiérarchie qui appréciera la suite à donner.
Maintenant si vous être sur qu'il s'agit de quelques choses de répréhensible par la loi vous pouvez le signaler au procureur. MAIS là aussi il faut être sur de son cou, les dénonciations calomnieuse sont aussi répréhensible.
A ! on a pas un métier facile
apéro " message personnel"

Bruno Huet
Louise Michel

Message : # 23659Message non lu Louise Michel »

Maxime - Bruno - Yves + 1

Le Dr dit, le SP fait.

Ensuite, il faut mettre de la reserve, comme dit Yves, si on pense que le DR fait n'importe quoi, on lui dit.

Au pire, on prends les équipages (SMUR et SP) à témoin.

Au super pire on informe sa hiérarchie par conversation enregistrée.


Le seul soucis que le SP pourrait avoir, c'est de se dire "Je suis le COS". Car même si ce n'est qu'un VSAV, le Chef est le COS. Mais le soucis c'est que là, en terme d'expertise, il ne fait pas le poids contre la connaissance médicale.
Si il n'a pas des connaissances scientifiques suffisantes (par rapport à celles du SMURiste), il se doit d'obeir.

Et même si le Chef d'agrés du VSAV a lu l'étude de la BSPP qui a démontrée que les médecins des SMUR se trompait plus souvent que les DSA et même si on sait que techniquement, le DSA est plus fiable que l'analyse du toubib ; même si tout ça.... il ferait mieux de ne pas choquer.

Il arrive que de Chef d'agrés ou des ISP, aillent à l'encontre d'une décision médicale ; en régle générale, l'ambiance est assez chaud-bouillant....;-)
Yves Benisty
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Re: DSA et présence du SMUR

Message : # 85014Message non lu Yves Benisty »

POZCANULE a écrit :[...] Voici la situation: un DSA est mis en place par un équipage VSAB sur une victime en Etat de Mort Apparente. Au moment de l'arrivée du renfort médicalisé, l'appareil préconise un "choc conseillé".
Ça m'est arrivé il y a peu. Le DSA avait été mis en place par les personnes chargées de la sécurité du bâtiment. C'était exactement le timing décrit : le cœur du patient vient de s'arrêter, et au moment où nous entrons dans la pièce, une analyse est en cours. Je faisais partie de l'équipe Smur. J'ai demandé à tout le monde de s'écarter et j'ai délivré le premier choc avec le DSA en place. Ensuite, j'ai demandé aux pompiers de continuer le MCE.

Comme toujours, nous avons retiré les électrodes du DSA pour mettre celles de notre scope défibrillateur moniteur multiparamétrique électrocardioscope (ou en plus court, LP15 toutes options ;-). Nous utilisons toujours notre moniteur dans ce cas de figure :

-tout est rassemblé sur un seul appareil ;

-un médecin est présent pour faire l'interprétation ;

-même si des études montrent que le DSA est meilleur que les médecins, dans la plupart des cas le choix « rythme chocable, rythme non chocable » est fait plus rapidement par le médecin que par le DSA.
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