Prescription anticipée au SAU

[Jackson]

Bonjour,

Je m'interroge aujourd'hui sur la prescription anticipée d'antalgiques aux urgences.
N'ayant jamais travaillé dans ce genre de service, j'ai appris récemment cette pratique réalisée par l'IOA ; administration d'antalgiques (palier 1 à 3) sur protocole préétablit selon l'intensité de la douleur et sans intervention médicale préalable. La pratique semble assez généralisée en France ? Est elle réellement légale (perso j'en doute )? Quelles exigences pour sécuriser un tel protocole?

Comment qualifier cette pratique : une pratique avancée ? Un protocole de coopération (qui existe dans une ARS)? Un progrès avant la loi? Une déviance ?
merci de vos retours
A+

[Tutur62]

Bsr,

Personnellement ce qu'il se passe généralement en voyant un patient algique arriver (= douleur maximum) type colique néphrétique, trauma, polytrauma l'IAO appelle le collegue pour la relève en box ou dechocage. De là on perfuse avec bilan rapidement et le doc (present 24/24 au SAU) nous donne des consignes orales et en direct. Le seul qu'on donne réellement en anticipé (= sans PM écrite ou orale) c'est le paracetamol/perfalgan

[Bruno huet]

Bonjour

Pour répondre à ta question il suffit de regarder le CSP entre les articles 4311-1 au 4311-15 pour obtenir la réponse à ta question.

[Jackson]

?

[Yves Benisty]

Est elle réellement légale (perso j'en doute )?

Allez, je donne une précision à la réponse de Bruno. En tant qu'infirmier, vous devriez vous intéresser aux lois, décrets, arrêtés et circulaires qui régissent votre profession. Là, il s'agit d'un texte essentiel, le décret d'actes, depuis longtemps gravé dans le marbre du code de la Santé publique sous formes d'articles de règlement. En particulier, vous pouvez vous intéresser aux articles R4311-8 et R4311-14.

[BoingBoing]

Je précise que le fait d''entreprendre un protocole douleur se fait sous couvert de protocoles correctement établis et validés selon la procédure en vigueur dans la structure. Dans ces conditions là, cela est totalement légal. Cette partie de l'exercice infirmier vient dans la suite de la volonté gouvernementale d'améliorer la prise en charge de la douleur des patients.
Quelques repères importants :
Les établissements de santé ont l’obligation de prendre en compte la douleur : Code de la Santé Publique( art L.1112-4)

Chartre de la personne hospitalisée 2006 (Circulaire DHOS du 02 mars 06)
Toute personne a droit à des soins visant à soulager sa douleur : Code de la Santé Publique ( art L1110-5)

L’IDE est un acteur dans la prise en charge de la douleur : Code de la santé publique, actes professionnels IDE, juillet 04 ( article R4311-2)
L’IDE est à l’initiative de l’analgésie : Circulaire 99-84 fév 99 + CSP, actes professionnels IDE, juillet O4 (art R4311-8)

Une culture anti-douleur gouvernementale : Plan quadriennal 2002/2005 sur la douleur induite


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Je m’interroge sur pourquoi cela vous a surpris autant ? (je ne vise pas à créer la polémique, c'est vraiment pour ouvrir un dialogue) Pensez-vous qu'en soulageant la douleur on supprime un symptôme qui serait bénéfique pour l'examen médical/orientation du diagnostic ? Ou bien c'est juste le fait de ne jamais avoir eu des protocoles (analgésie ou autre, parce qu'il y en a plein d'autres, de protocoles) dans les service où vous avez exercé ?
J'ai connaissance de pas mal d'autres protocoles dans un service d'accueil des urgences type : prise en charge crise drépanocytaire, prise en charge agitation violente chez le patient alcoolisé...
Il s'agit de PEC assez stéréotypées et les IDE des services où ces protocoles existent sont formés (normalement) à reconnaître la présentation clinique évocatrice / évaluer la douleur et à l'utilisation des thérapeutiques que cela implique.
Bien entendu un protocole ne doit pas donner en prescription anticipée un geste qu'un IDE ne pourrait pas légalement appliquer même en présence du médecin (style poser une VVC ou faire une exsufflation d'un pneumothorax). Dans ce cas-là, on rentrerait dans les protocoles de coopération de l'HAS avec dossier à monter, formation, justification du besoin de ce 'glissement de tâches' et tutti quanti et les gestes en question ne seraient ouverts qu'à la / les personnes désignés dans le protocole de coopération spécifiquement.

[Jackson]

Chers collègues,

Bien entendu que je connais notre décret. Cela dit, il fait souvent appel à interprétation et on lui fait dire ce que l'on veut...surtout quand on est pas juriste ! Une autre interprétation est celle du mot Protocole utilisé à toutes les sauces et très souvent de façon erronée et abusive à l'hopital ! Inutile de me sortir tous les textes, chartes et plan anti-douleur qui ne justifient en rien qu'un IDE puisse initier tel protocloe ou traitement pharmacologique à son initiative et sans évaluation médicale du patient.

Heureusement, j'applique des protocoles, procédures tous les jours. Mais, ils sont toujours prescrits et déclenchés par un médecin. Dans cette situation précise, l'IAO prend l'initiative et là c'est moins net pour moi : c'est de la pratique avancé ou je ne sais quoi. L'IDE peut administrer effectivement un traitement alors pourquoi ne pas écrire des protocoles pour toutes les prises en charges médicamenteuses (antalgique, antibio...)

Si demain, je donne un paracétamol un patient au SAU et qu'il meurt d'un choc anaphylactique en salle d'attente, pas certain que je puisse me rabattre derrière notre décret ou protocole d'établissement.( qui m'a dit donner ça, qui à pris l’incitative de donner ce médicament à ce patient )

Les ISP appliquent des protocoles de ce genre : mais je crois qu'il est déclenché par un médecin régulateur.


Merci de vos réactions

[BoingBoing]

Tout est dans la formulation. Les protocoles en question peuvent autoriser un professionnel de santé (préalablement formé blablabla) à appliquer le protocole (sous réserve de prescription médicale, ce qui économise au médecin de décrire précisément la galénique, la posologie... et lui permet juste d'écrire "protocole Trucmuche") ou à entreprendre le protocole (c'est à dire l'initier sans prescription médicale). Il s'agit d'un choix qui doit être fait par le médecin responsable du service.
Dans le cadre de mon mémoire je travaille un peu avec le CLUD et ils ont été formels sur ces deux modes de mise en oeuvre des protocoles d'antalgie, notamment.
Voici un extrait d'un document du CLUD de ma structure qui détaille l'utilisation de ces protocoles :
"Les protocoles, sous format pdf non modifiables, sont soit spécifiques d'une structure de soins, soit utilisables par différentes équipes.
Comment les utiliser ?
1 Ils doivent être imprimés, en fonction des besoins des services, et ne seront applicables qu'après avoir été complétés et signés par le responsable médical de la structure de soins (suivant le cas : service, département, pôle...)
Le médecin responsable de l'unité, sous sa responsabilité et en fonction de l'organisation et des besoins des services, doit définir :
les personnes autorisées à appliquer le protocole
le mode d'utilisation du protocole parmi deux choix suivants :
- soit le protocole sert d'aide à une prescription médicale, qu'elle soit anticipée ou en temps réel, prescription qui, une fois datée et signée, autorise son application
- soit le protocole, qui a valeur légale de prescription médicale, est applicable par les soignants, immédiatement, dès qu'indiqué, sans prescription supplémentaire"

[Yves Benisty]

Si demain, je donne un paracétamol un patient au SAU et qu'il meurt d'un choc anaphylactique en salle d'attente, pas certain que je puisse me rabattre derrière notre décret ou protocole d'établissement.

On peut toujours se réfugier derrière le doute sur l'interprétation de la loi. On peut aussi utiliser le bon sens. Et le bon sens est une chose bien partagée, puisque personne ne se plaint d'en être dépourvu.

Un protocole de service, s'il remplit les conditions prévues par la loi, vaut prescription médicale. Si vous disposez d'un protocole pour l'administration d'antalgiques, celui-ci définit les conditions dans lesquelles il s'applique, les précautions à prendre (demander au patient s'il est allergique), la posologie, la voie d'administration, la surveillance... Si vous respectez le protocole, que peut-on vous reprocher ?

Les ISP appliquent des protocoles de ce genre : mais je crois qu'il est déclenché par un médecin régulateur.

Si vous vous intéressez à un sujet, il serait souhaitable de vous renseigner, avant d'affirmer. Les ISP agissent dans le cadre de l'article R4311-14 (je vous laisse le découvrir, mais vous le connaissez déjà, puisque vous affirmez « Bien entendu que je connais notre décret »). Cela pose d'ailleurs un problème d'interprétation de la loi, puisque l'article R4311-14 a été prévu pour que l'infirmier puisse agir en cas d'absence du médecin. Mais il n'a pas été prévu pour que l'infirmier crée volontairement la situation d'absence du médecin. Il y a d'ailleurs eu une question posée dans ce sens à une autorité de santé qui avait répondu clairement que l'article ne s'appliquait pas. On peut donc affirmer que actuellement les ISP agissent en situation d'illégalisme (je vous laisse chercher ce que ça signifie).

Enfin, il existe une autre façon de voir les choses : quel est l'intérêt du patient ? Est-ce que, en exécutant un protocole contre la douleur (et en prenant les précautions nécessaires à son exécution), on rend service au patient ?

[Jackson]

BoingBoing ne répond pas à la problématique.

On peut aussi utiliser le bon sens.

NON ! pas devant la loi


l'article R4311-14: prévu surtout pour l'urgence vitale immédiate (cf acte concervatoire ! ) mais certainement pas pour le traitement de la douleur modérée du patient en salle d'attente aux urgences ! ( interprétation )


"Enfin, il existe une autre façon de voir les choses : quel est l'intérêt du patient ?" c'est un peu facile, voir complètement démago... c'est certain qu'on cherche l’intérêt du patient

Peut on applique un protocole d'anesthésie sans que le patient ait vu le MAR ?

[BoingBoing]

Je ne comprends pas votre problématique alors ? Vous me dites que c'est illégal, je vous explique dans quel cadre cela l'est. Je ne dis pas que c'est forcément le cas dans le SAU auquel vous faites référence, mais il est possible et légal d'avoir un protocole qui autorise l'administration d'un antalgique sans qu'un médecin voie le patient au préalable. Si je n'ai pas compris votre problématique, je vous prie de m'en excuser...

[BoingBoing]

l'article R4311-14: prévu surtout pour l'urgence vitale immédiate (cf acte concervatoire ! ) mais certainement pas pour le traitement de la douleur modérée du patient en salle d'attente aux urgences ! ( interprétatio) ?

Article R4311-8 En savoir plus sur cet article...
L'infirmier ou l'infirmière est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques, dans le cadre des protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin. Le protocole est intégré dans le dossier de soins infirmiers.

[Yves Benisty]

Bonjour,

Il faudrait lire les réponses qui vous sont proposées. J’ai cité les articles R4311-14 et R4311-8. Mais si vous êtes déjà persuadé, ça n’est pas la peine de poser la question.

Quant à l’anesthésie sans consultation, je ne vois pas le rapport avec la question initiale.

[Jackson]

bon j'espère que vous avez raison alors...
ce n'est pas l'avis de la direction et du juriste de mon établissement ; persuadés que tout protocole doit être déclenché par un médecin pour un malade donné ( dans l'esprit initial du décret de compétence )

Merci

[Yves Benisty]

Dans ce cas, quel serait l’intérêt de distinguer prescription et protocole ?

[Jackson]

Pour moi ( car je fais souvent fausse route ) un protocole est une prescription détaillé avec une conduite à tenir
Exemple : Ce n'est pas parce qu il existe un protocole insuline dans mon service que je peux le déclencher de mon propre chef

[Yves Benisty]

Oui ça existe aussi c’est ce que mentionne Boingboing : soit il s’agit d’une trame pour des prescriptions qui se répètent souvent, soit on précise dans le protocole que ça peut être mis en œuvre sans prescription individualisée.

Je suis d’accord sur le fait que ça ressemble beaucoup à des pratiques avancées. C’est peut-être justement l’occasion de faire une publication sur le sujet

[Jackson]

Je suis d’accord sur le fait que ça ressemble beaucoup à des pratiques avancées. C’est peut-être justement l’occasion de faire une publication sur le sujet

Merci de cette concession

La démarche d'administrer un antalgique par l'IOA rentre plus dans le cadre d'une procédure (démarche d'évaluation, interrogatoire, information sur le traitement et effets secondaire.... et application d'un protocole si douleur à X faire Y mg de morphine)
Même si toute la procédure est écrite (au format PDF ) ça ressemble beaucoup à une pratique avancée
PAs certain que tout les médecins et IDE adhèrent à cette pratique dans mon centre

[Bruno huet]

Bonsoir
Pardonnez moi mais je n'ai pas bien compris de quelle profession vous êtes et depuis combien de temps ?

Manifestement, vous n'avez pas tout compris, ou votre juriste est encore jeune dans sa compréhension du droit de la santé.

Il y a une différence entre un protocole de service, un protocole d'urgence ou celui de la prise en charge de la douleur.

Votre exemple du protocole d'insuline n'a pas vocation de le mettre en place sans que le médecin vous le prescrive, il a pour objectif d'indiquer dans la prescription du médecin qui a examiné le patient quel protocole vous devez respecter pour les injections d'insuline.

Article R4311-8 est très précis puisqu'il indique que vous êtes habilité à ENTREPRENDRE ou adapter les traitements antalgiques, dans le cadre de protocole préétablis......
On peut toujours interpréter mais pas quand le texte est précis.

Tandis que l'article 4311-12 est prévu pour le cadre ou l'infirmier est confronté à une urgence et qu'il peut appliquer un protocole d'urgence qui a été rédigé par le médecin.
Ce protocole vaut une prescription.

Tant qu'au infirmier sapeurs pompiers, ils bénificient de protocole de prise en charge d'une urgence qu'ils appliquent lorsqu'ils sont confrontés aux situations envisagées par ces protocoles. Ils n'ont pas besoin de demander l'autorisation au médecin régulateur sauf si le protocole l'indique. Par contre depuis la circulaire inter-ministérielle de 2015, ils doivent informés le régulateur de sa mise en place dès les premières mesures conservatoires misent en place. Un scoop pour vous, le médecin régulateur peut décider la poursuite, de l'arrêt ou de la modification du protocole réalisant une prescription téléphonique recevable.

Pardonnez ma première réponse mais la formulation de votre questionnement est très surprenante venant d'un professionnel sur un forum d'IADE.
à condition d'être appliqué dans les règles de l'art

[Jackson]

Pardonnez moi pour la formulation et la présentation de mes interventions sur ce post. Je ne sais pas si je dois être honteux mais je suis IDE depuis plus de 15 ans et IADE depuis bientôt 10 ans. Je croyais connaitre un peu les contours de mon métier mais là, je suis vraiment encore passé à côté de quelque chose! (et mon entourage professionnel aussi !)
Malgé vos invitations à relire les textes, je ne parvenais pas à tant différencier la PEC de la douleur et notre possibilité "d'initiative" à entreprendre ce genre de protocole. Tant mieux pour la profession et le patient bien sure.
Si j'ose encore vous poser une question sur ce thème : Connaissez vous alors d'autres fonctionnements similaires, hormis la douleur et/ou l'urgence, où l'IDE peut anticiper (sans déclenchement médical) une thérapeutique sur protocole ? Un service de Chir peut il fonctionner sur ce modèle avec une DE entreprend un protocole donné pour une situation médicale donnée ?

Pour finir, merci à vous 3 de la qualité de vos réponses
Désolé de mon ignorance et mon entêtement
Bien heureux les simples d'esprits