Question annales équilibre acido-basique

[liamgallagher]

Bonjour à tous,
En train de réviser pr le dernier partiel de l'année, j'aimerais avoir vos réponses sur cet exercice tiré de nos annales, en ce qui concerne les questions 3 et 4 uniquement.

- Un patient en état de choc septique d’origine digestive est vu aux urgences. Le bilan met en évidence une péritonite d’origine sigmoïdienne avec indication chirurgicale.
Bilan pré-op réalisé en urgence : Analyse des valeurs d’une gazo (Ph 7,28, PaCO2 = 25mmhg, Bicar = 12 mmol/l)
1 - Caractérisez le trouble acido-basique observé. 

2 - Expliquez la valeur de la PaCO2 

3 - Proposez un autre dosage biologique pour compléter le diagnostic de ce trouble
4 - Proposeriez-vous de retarder la réalisation de l’anesthésie le temps de corriger le trouble acido-basique et pourquoi ?

Pour le dosage biologique complétant le diagnostic, j'aurais bien dit le Trou anionique, d'autres dans la promo disent les lactates.
Pour la dernière question...???

Merci d'avance !

[Floulu]

Quelqu'un de plus calé passera surement par là mais en attendant :

"j'aurais bien dit le Trou anionique" => Ce n'est pas un dosage biologique, mais effectivement on peut proposer un ionogramme pour calculer le trou anionique.
Sinon je pense que les deux réponses sont justes : dans ce contexte le trou anionique sera augmenté, mais il faudra ensuite chercher l'anion indosé en question...
Du coup, on peut surement directement proposer le dosage des lactates !


Pour la 4, de ce que j'ai pu lire, c'est une urgence chirurgicale, la correction se fait en pré- et peropératoire mais ne doit pas retarder la prise en charge.

Ils sont durs pour vos partiels

[BoingBoing]

1) Acidose (pH < 7.32) métabolique
2) Compensation d'acidose par hyperventilation (baisse PaCO2)
3) Etat de choc = lactates je dirais. Le trou anionique pour moi c'est plus intéressant pour objectiver un trouble acido basique sans connaissance préalable du pH. Là on a le pH; c'est plus intéressant de connaître les lactates qui vont permettre d'objectiver la gravité du choc et sa cinétique est un facteur pronostic dans le choc.
L'autre examen qui me vient en tête c'est le bilan éléctrolytique, notamment la kaliémie. L'acidose favorise la sortie du potassium intracellulaire vers le plasmatique. En plus sur une urgence digestive on va probablement faire une ISR avec de la Célo, ce qui va augmenter le risque d'hyperkaliémie.
4) Je dirais non, parce que la toilette péritonéale/chirurgie va être le traitement du choc septique, avec l'antibiothérapie précoce. J'attends voir ce que disent les vrais IADEs ^^

[harmendil]

J’aurais rajouté une paire d’hemocultures ( ça va être pratique pour les réanimateurs après )

[BoingBoing]

Oui mais est ce que ça répond vraiment à la question du bilan utile pour compléter le diagnostic du trouble acido basique ? A moins que ça soit diagnostic du choc septique ? J'ai peut être mal compris l'énoncé.

[liamgallagher]

D'après moi, le trouble est une acidose métabolique, et on nous demande un examen pour compléter le diagnostic de ce trouble. Je pensais au trou anionique (qui se dose sur les ions de mémoire) car ça permet d'affiner le diagnostic entre une acidose à trou anionique augmenté (ce qui serait le cas ici) ou une acidose à trou anionique normal. Mais certes il y probablement une acidose lactique (trou anionique augmenté) et donc les lactates permettent aussi de le confirmer...

[liamgallagher]

D'après moi, le trouble est une acidose métabolique, et on nous demande un examen pour compléter le diagnostic de ce trouble. Je pensais au trou anionique (qui se dose sur les ions de mémoire) car ça permet d'affiner le diagnostic entre une acidose à trou anionique augmenté (ce qui serait le cas ici) ou une acidose à trou anionique normal. Mais certes il y probablement une acidose lactique (trou anionique augmenté) et donc les lactates permettent aussi de le confirmer...

[lolo63]

Bonjour,
Oui pour moi il s’agit d’une acidose métabolique et je dirai aussi que le bilan à faire pour affiner le diagnostic est le trou anionique.
Si il est normal alors l’acidose est liée aux pertes digestives et s’il est anormal alors il y a alors 2 origines : endogènes (pb d’ions sulfate,phosphate, acidocétose diabétique, acide lactique) ou exogène (consommation d’alcool, ethanol...)
Il me semble que c’est ça (on a eu le cours hier)

[Yves Benisty]

3 - Proposez un autre dosage biologique pour compléter le diagnostic de ce trouble
4 - Proposeriez-vous de retarder la réalisation de l’anesthésie le temps de corriger le trouble acido-basique et pourquoi ?

Bonjour,

Réponse d'un vrai iade ;-) Euh... pas mieux que les autres ;-)

Le trou anionique, ça n'est pas un dosage biologique, mais un calcul qui se fait à partir d'un ionogramme sanguin. On fait la somme des « + » (Na+ + K+) et on retire la somme des « - » (Cl- + HCO3-). Toutes les valeurs doivent être en mmol/L. Habituellement, il est autour de 16 mmol/L. S'il est supérieur à 20, c'est qu'il y a un excès d'anions indosés, et donc probablement soit une production anormale d'acides (choc septique, acidocétose), soit une intoxication (par exemple aspirine).

Dans la situation présente, si le diagnostic est établi, on peut supposer qu'on va retrouver des lactates augmentés. On peut doser les lactates pour avoir une idée de la gravité du choc et voir leur évolution avec le traitement.

Faut-il différer ? Je serais surpris qu'un chirurgien accepte de différer.

[liamgallagher]

Bonjour et merci à tous pour votre aide,

Je suis bien d'accord en ce qui concerne le trou anionique, c'est une simple addition/soustraction, cependant celui-ci apparaît en tant que résultat bien différencié sur les ionos, ce qui me fait penser qu'on peut demander ce résultat mathématique comme s'il était un dosage propre... Sur plusieurs sites j'ai trouvé la phrase du style : "La première étape de l'enquête étiologique concernant une acidose métabolique repose sur le calcul du trou anionique". En gros tout est une histoire de termes, peut-on demander un trou anionique (vu qu'il apparaît bien sur sa petite ligne à lui sur les ionos) ou ne considère t'on pas que c'est un examen (alors qu'il découle du résultat de plusieurs examens)...
Bref j'ai bien envie de répondre "Trou anionique, et s'il est augmenté, compléter par lactates pour apprécier la sévérité du trouble"...comment mettre 2 réponses quand on nous en demande une :)

[Yves Benisty]

[...] cependant celui-ci apparaît en tant que résultat bien différencié sur les ionos

Donc l'examen à demander est un ionogramme sanguin.

Sur plusieurs sites j'ai trouvé la phrase du style : "La première étape de l'enquête étiologique concernant une acidose métabolique repose sur le calcul du trou anionique".

Dans la situation présentée, l'enquête étiologique est déjà faite et la cause est identifiée : c'est un choc septique.