Ressuscitation par hypothermie : l´avenir ?

Les Victoires de la médecine 2007 ont récompensé un travail du CHU de Caen qui améliore le pronostic des arrêts cardiaques (ACR) extrahospitaliers par mise en oeuvre en préhospitalier d´une hypothermie modérée complétée par une assistance circulatoire périphérique (ACP) en cas d´ACR persistant. Il est légitime que soient récompensées les équipes de chirurgie cardiaque (Prs Khayat, Massetti et Babatasi), de réanimation (Pr Charbonneau), de cardiologie (Pr Grollier), d´anesthésie et du SAMU (Pr Gérard) qui ont contribué à ce succès. Aujourd´hui, le pronostic de l´ACR reste encore médiocre avec une survie de 5 %. Alors que 70 % des 50 000 ACR survenant en France chaque année se produisent devant témoin, les gestes de premiers secours ne sont que rarement faits. Moins de 5 % de la population y est formée.

L´hypothermie modérée est un traitement, validé depuis 2002, de l´ACR répondant à la défibrillation. Nos collègues de Caen ont eu le mérite d´avoir, les premiers, introduit en France cette thérapeutique pratiquée en Australie. L´avènement de l´ACP date des années 1970. C´était alors une technique en mal d´indication, en échec dans sa version veino-veineuse. Mais en assistance artério-veineuse, c´est encore l´équipe de Caen qui en a révélé l´intérêt potentiel pour les ACR réfractaires de causes diverses comme les intoxications par cardiotropes, montrant aussi la puissance d´une collaboration étroite entre chirurgiens, anesthésistes, réanimateurs et urgentistes.

Il convient cependant d´être prudent sur les conclusions que l´on peut tirer d´un tel événement médiatique... L´hypothermie améliore le pronostic de l´ACR par fibrillation ventriculaire, ce qui ne signifie pas qu´elle permette de sauver tous les patients qui en bénéficient. Il n´existe encore que des présomptions d´efficacité de l´ACP. Celles-ci sont fortes lorsque l´ACR réfractaire survient dans le milieu privilégié de la chirurgie cardiaque ou de la cardiologie. La présomption s´atténue fortement lorsque la durée du massage cardiaque dépasse 90 minutes, ce qui est fréquent. Les publications récentes sur l´ACP comportent toutes des biais dont souffre tout essai thérapeutique non contrôlé et non randomisé. De plus, il est probable que nombre de patients traités aient été sélectionnés et aient bénéficié d´une ressuscitation particulièrement soigneuse, alors même que les recommandations internationales concernant la ressuscitation ne sont correctement suivies que dans moins de 50 % des cas. La consécration de nos collègues souligne l´importance des travaux dans ce domaine ainsi que l´attente du public. Celle-ci impose la réalisation sans délai d´études menées avec la rigueur méthodologique requise. Une chose est rassurante : des progrès significatifs dans la survie des ACR d´origine cardiaque peuvent être espérés. Nos collègues de Caen nous en indiquent la voie.

Par Frédéric Joseph Baud, Bruno Mégarbane, réanimation médicale et toxicologique, hôpital Lariboisière, Paris.