IADE, ISP et induction à séquence rapide

[chabinou]

Bonjour,

En se promenant sur le web, on peut trouver des protocoles infirmiers de soins d'urgence à télécharger. Je souhaiterais avoir des précisions, des retours d'expérience, des avis éclairés sur un des protocoles du SSSM 45, mis en ligne sur le site "sssm.fr". Si des infirmiers-anesthésistes ISP ou des médecins du SDIS du Loiret se promènent sur ce forum, peut-être pourront-ils alors me répondre? Dans le protocole pour la prise en charge des comas, il est précisé:

"Si l'ISP est IADE par ailleurs, cette prise en charge peut comprendre également une intubation oro-trachéale selon le protocole d'intubation en séquence rapide avec une sonde à ballonnet de taille adaptée sur laquelle sera poursuivie la ventilation. Cette intubation sera alors effectuée après la pose de l'abord veineux et sous surveillance scope-ecg."

Je m'interroge sur l'opportunité d'un tel protocole. Quelles situations cliniques entrent dans ce cadre? Si c'est une intoxication, n'y a-t-il pas plutôt intérêt à antagoniser? Quels médicaments sont employés comme hypnotique pour l'induction, et quel entretien pour la narcose et l'analgésie? Quelle est la responsabilité engagée...? Est-ce un médecin-chef anesthésiste-réanimateur qui autorise ses infirmiers-anesthésistes à effectuer ce geste? Ne sort-on pas du cadre de l'article R4311-12 [celui sur les IADE] du décret de compétence?
Il est noté qu'il faut transmettre un bilan au médecin régulateur du SAMU. Est-ce ce médecin qui posera l'indication d'ISR, en précisant les posologies, sachant que la communication est enregistrée? Quel matériel est utilisé pour la ventilation et la surveillance de ses paramètres? Dernière question: est-ce légal?

Merci d'apporter vos réactions.

[Maxime]

Une ISR seul, même entouré de secouristes, ca me parrait, au minimum, hasardeux.

Le simple fait de préciser que l'ISR sera réalisée après pose de VVP et monitorage montre bien qu'on prend l'ISP IADE pour un abrutit en plus...

En outre, il faudrait différencier coma et arrêt respiratoire, puisqu'on parle de poursuivre la ventilation sur la sonde d'intubation après l'intubation. Ça impliquerai donc qu'on l'ai commencée avant.

Je vois mal un régulateur autoriser ce genre de geste dans ces conditions; Ses situations risquent également de mettre l'IADe en difficulté en cas de complication.

Si tu veux quelques infos sur l'ISR :
http://www.chu-rouen.fr/general/congres ... 0plein.htm
tu as également une fiche de synthèse sur le site, plus axée bloc opératoire.

Edit : au passage, les remarques sur ce protocole qui sortent sur le forum du sssm.fr sont vraiment impressionnant.....

[Yves Benisty]

Quelles situations cliniques entrent dans ce cadre?

Les mêmes que celles justifiant d'une intubation si le médecin était là.

Bien sûr, en répondant ainsi, je ne tiens pas compte du problème légal, de l'organisation des soins en fonction des priorités et du personnel présent, du délai probable d'arrivée d'un renfort médical... Ce que je veux dire, c'est que, médecin ou pas, pour le patient, les besoins sont les mêmes. Ensuite, il faut juger de l'opportunité (balance bénéfice/risque) de lui faire les soins tout de suite ou plus tard.

Il me semble que dans l'acr, étant donné qu'il n'y aura pas de médicaments supplémentaires à injecter, l'intubation ne devrait pas poser de problèmes.

Concernant les autres situations, le vrai problème réside dans la place qu'on attribue à l'iade dans une telle situation : est-ce qu'il est considéré comme exécutant les gestes conservatoires en attendant l'arrivée du médecin, ou est-ce que c'est dans un premier temps les yeux et les oreilles du médecin qu'il lui transmet les éléments permettant au médecin de se faire une bonne idée de la situation, et ensuite le médecin lui prescrit les soins à effectuer ? Pour l'instant, légalement, ce cadre n'existe pas, mais il pourrait être intéressant d'y réfléchir et de le créer. Les expériences de délégation de compétence dans le cadre du rapport Berland pourraient être un cadre d'expérimentation de ce type d'expériences.

[pat le guenn]

pour ma part j'estime que les situations sont a évaluer au cas par cas , sauf ACR ou l'intubation s'impose afin d'oxygéner au mieux d'envoyer de l'adre par voie bronchique ,de + pas de risque de vomissement ni de pause cardiaque d'origine vaguale pas besoin de drogues d'induction
dans les autres cas c'est évidemment plus délicat, primum non nocere comme on dit, mais si tu te trouve dans un endroit isolé sans possibilité de renfort médical rapide il faut prendre des décisions sans tarder, l'iade ne pouvant légalement pas faire d'induction hors présence du MAR (à moins de deux étages ) il me semble que l'existence d'un protocole validé permet de résoudre cet obstacle juridique.c'est d'ailleur pour cela qu'on a fait des protocoles d'urgence
dans tous les cas vaut mieux etre expérimenté et modeste

En ligne

[Yves Benisty]

[...] l'iade ne pouvant légalement pas faire d'induction hors présence du MAR [...]

Il faut vous dire que tout change... En fait, en préhospitalier, injecter de l'étomidate et de la celocurine à un patient, ça n'est pas de l'anesthésie. Même si c'est bien imité. C'est une induction à séquence rapide en vue d'une intubation. Ensuite, lui injecter du midazolam et du sufentanil au pse, ça n'est pas non plus de l'anesthésie (même si on peut parfaitement l'opérer dans de telles conditions). C'est de la sédation.

D'ailleurs, c'est ce qu'on m'a expliqué pour justifier le fait que les ide de réanimation font ça tous les jours.

[kris]

bonjour

éto/celo.........c'est ce qui est autorisé aux médecins urgentistes ........par consensus national.......afin d'intuber un patient

le morphinique sera injecté apres intubation........il s'agit de produits anesthésiques utilisés par des médecins généralistes.....

pour avoir assisté à des inductions de ce type je trouve cette prise en charge tres limite pour le patient.......en particulier le trauma cranien grave.......on peut effectivement appeler cela de la sédation.....

ce qui me choque dans ces situations.....c'est que l'on ne fasse pas appels aux compétences présentes sur le terrain.........avec comme seul souci : que la victime en bénéficie.......

nous manquons dans l'ensemble d'un discours professionnel dans notre métier infirmier en général.......

cordialement

kris

[Yves Benisty]

pour avoir assisté à des inductions de ce type je trouve cette prise en charge tres limite pour le patient.......en particulier le trauma cranien grave....

Si vous voulez dire que ça ressemble plus à de la contention qu'à de l'anesthésie, je suis d'accord. L'étomidate a peu d'effets secondaires, mais il a également peu d'effets primaires... Quand on me demande mon avis, je propose double dose.

Mais je ne trouve pas ça choquant. Ça me semble un bon compromis (chose due) entre simplicité, efficacité et dangerosité.

N'oublions pas que nous sommes dans une situation inhospitalière, en face d'un patient estomac plein, n'ayant pas bénéficié d'une consultation d'anesthésie, pas prémédiqué, dont les antécédents ne nous sont pas connus. Ajoutons à ça que la table n'est pas à la bonne hauteur, que le siège sur lequel nous sommes assis est très inconfortable, qu'il n'y a pas moyen de régler le chauffage de la pièce, et que des fois on ne peut pas régler le niveau sonore.

Et enfin, que ces médicaments doivent pouvoir être employés par des personnes non anesthésistes.

Il y a un protocole en cours qui compare l'étomidate et la kétamine dans cette indication. Il y a de bonnes chances qu'on ait bientôt le choix entre kétamine et étomidate pour une intubation en séquence rapide en préhospitalier.

[Bruno huet]

L'intubation à séquence rapide n'est pas une induction " anesthésisque"mais on fait la meme chose avec un objectif différent.
Bon je m'égare du sujet.
La question qui me vient à l'esprit est :
S'agit il d'un protocole applicable pour :
IADE / Médecin ?
Ou IDE / Médecin ,
ou encore IADE seul ?
Il nous manque quelques précisions pour répondre !

Une fois l'intubation réalisé il faut de quoi surveiller / sédater / gérer les complications éventuelles de son geste, etc...Donc d'avoir le même matériel qu'un SMUR......
Le délais d'intervention d'un SMUR ou l'absence de matériel ne permet pas de faire prendre un risque au patient voir de l'aggraver.
J'imagine le TC grave se mettant assis sur le bracard avec son tube dans la bouche.


Le moment est mal choisi pour les SSSM de donner le baton pour se faire battre face au réaction virulente de SAMU de France et de la SFMU.

Juridiquement le statut des IADE est flou soumis aux interprétations partisanes du moment et des personnes.
Dans le cadre de l'urgence les possibilités sont nombreuses, mais chaque IADE engage sa responsabilité dans les gestes qui accomplis ou n'accomplis pas qui même dans ce cadre doivent être au regard de la science en accord avec les régles de l'art.
Le risque juridique est plus important dans l'initiative que dans l'abstention.
Amicalement

[Maxime]

A priori, le protocole s'entend IADe seul... Ce sont des protocoles infirmiers, donc qui s'appliquent lorsque l'ISP est seul.

Et il est précisé dans le post initial "Si l'ISP est IADE par ailleurs, cette prise en charge peut comprendre également une intubation oro-trachéale selon le protocole d'intubation en séquence rapide..."

[kris]

bonjour

je suis parfaitement d'accord avec l'induction étomidate/célo.......avec une dose adaptée, dumoins suffisante pour que le patient supporte le geste stimulant qu'est l'intubation

quand je dis etre "choqué " c'est d'assister à une induction pour une personne ayant chuté de cheval (glasgow < 8)........personne adulte environ 70 kg..........induction étomidate 10mg... pui celo 60.......début du geste invasif qu'est l'intubation avant l'apparition des fasciculations.......

""certains " disent que dans l'absolu.......chez le trauma cranien grave il vaut mieux maintenir une pic élevée ........que de faire chuter cette pic brutalement

eto/celo c'est un bon compromis........je suis d'accord........mais la formation des intervenants doit à mes yeux être plus riguoureuse


cordialement

kris

[Dopamine]

Mon SSSM a choisi de ne pas se mouiller pour cet aspect précis.

En revanche, il propose l'utilisation du Fastrach par des non IADE dans le cadre de la prise en charge d'un ACR.

[Yves Benisty]

eto/celo c'est un bon compromis........je suis d'accord........mais la formation des intervenants doit à mes yeux être plus riguoureuse

Nous sommes d'accord. Même avec les bons ingrédients, un mauvais cuisinier fera une mauvaise cuisine s'il ne respecte pas les bons dosages...

[Bruno huet]

Bonjour

Bon je lis bien la réponse qu'il s'agit d'un protocole pour IADE seul.

J'espére qu'ils ont bien tous le matos pour entretenir et surveiller leur patient.
MAIS aucun protocole ne pourra prendre en compte toutes les modifications qui peuvent intervenir et là c'est vraiment casse gueule surtout dans la conjoncture actuelle.

Pour ce qui est de l'intubation sous Fastrach c'est un peu la même chose, ce geste n'est pas dans le décret de compétence des IDE donc le protocole n'est pas légale, seul les actes du 4311-5 " rôle propre" et le 4311-7 (sous prescription) peuvent être sur inscrit sur des protocoles.
En dehors l'IDE (on est responsable de ses gestes) et le médecin ( prescription illégale )prends des risques et lorque l'on voit SAMU de France ainsi que la SFMU , l'AMUF crier que les SP font des protocoles illégale c'est scier la branche ou l'on est assis.

Amicalement
Bruno Huet