Sujet Oral Pitié 2017

[lsemlems]

Bonjour!

Voilà maintenant que les oraux sont passés je vous livre le sujet du mardi matin (j'essaie de le rendre fidèlement mais j'ai plus les termes exacts en tête donc si quelqu'un veut me corriger il sera bienvenu):

Vous êtes IDE en soins intensifs, vous accueillez Mme D. 64 ans. Elle est prise en charge pour une décompensation acido-cétosique de son diabète insulino-dépendant. Décompensation liée probablement à une ostéoarthrite aigüe de l'orteil sur une arthrite chronique.
Elle doit passer au bloc opératoire pour une amputation de son orteil dans les 24h.
Le médecin (des urgences? je ne sais plus) prescrit Oxacilline et gentamicine. La patiente est sous oxygène (5l/min ?).

1) Quel est le mécanisme physiopathologique de l'acidocétose? Quels en sont les signes cliniques et biologiques?

2) Décrivez votre prise en charge jusqu'au départ de la patiente au bloc opératoire.


Voilà j'espère être à peu près fidèle au sujet.
Résultats le 3 avril. Alea jacta est.

[E_m_i_l_i_3]

Sujet de lundi matin,

Vous êtes IDE en réanimation, vous prenez en charge Mr B 80 ans pour PEC d'une peritonite sur perforation instestinale. Diagnostic confirmé par le scanner.
Le bilan a était prélevé au SAU.

PA 90/70 FC 135 FR 25 Sat 92% sous MHC (débit non indiqué) sueurs, tirage.
Mr B est confus et agité.

1. Donner et expliquer le problème de Mr B.
2. Décrivez votre prise en charge.

Sujet plutôt sympa pour ma part esperons qu'il me portera chance le 3 Avril !

[lsemlems]

YES!!! Ça passe pour moi!!! Champagne!

[E_m_i_l_i_3]

ça passe aussi pour moi !!!!!!
Avec en plus un assez bon classement ! 21eme sur 82
Maintenant j'attend ma lettre avec réponse pour le financement !

Un grand merci au site Laryngo qui m'a énormément aidé pour la préparation de l'oral ! Les différents cas cliniques présenté et les nombreux échanges on etait un énorme + !!!

[MissHarmonie]

Sujet de lundi matin,

Vous êtes IDE en réanimation, vous prenez en charge Mr B 80 ans pour PEC d'une peritonite sur perforation instestinale. Diagnostic confirmé par le scanner.
Le bilan a était prélevé au SAU.

PA 90/70 FC 135 FR 25 Sat 92% sous MHC (débit non indiqué) sueurs, tirage.
Mr B est confus et agité.

1. Donner et expliquer le problème de Mr B.
2. Décrivez votre prise en charge.

Sujet plutôt sympa pour ma part esperons qu'il me portera chance le 3 Avril !

Bonjour, peut tu me donner les grandes lignes de ta réponse à l'oral ? :)

[MissHarmonie]

Bonjour!

Voilà maintenant que les oraux sont passés je vous livre le sujet du mardi matin (j'essaie de le rendre fidèlement mais j'ai plus les termes exacts en tête donc si quelqu'un veut me corriger il sera bienvenu):

Vous êtes IDE en soins intensifs, vous accueillez Mme D. 64 ans. Elle est prise en charge pour une décompensation acido-cétosique de son diabète insulino-dépendant. Décompensation liée probablement à une ostéoarthrite aigüe de l'orteil sur une arthrite chronique.
Elle doit passer au bloc opératoire pour une amputation de son orteil dans les 24h.
Le médecin (des urgences? je ne sais plus) prescrit Oxacilline et gentamicine. La patiente est sous oxygène (5l/min ?).

1) Quel est le mécanisme physiopathologique de l'acidocétose? Quels en sont les signes cliniques et biologiques?

2) Décrivez votre prise en charge jusqu'au départ de la patiente au bloc opératoire.


Voilà j'espère être à peu près fidèle au sujet.
Résultats le 3 avril. Alea jacta est.

Bonjour, je ne saisi pas le lien entre la décompensation acido-cetosique et l'osteoarthrite
Pouvez vous m'éclairez ? (j'ai regardé sur google je ne trouve pas d'élément de réponse)

Merci par avance

[BoingBoing]

Une maladie aigüe peut décompenser l'état diabétique (en plus l'hyperthermie aggrave la déshydratation). (Ou bien le patient insulino-dépendant a interrompu son traitement par insuline...)
Ils ne précisent pas dans le texte si c'est un diabète type I ou type II : le type I va plus facilement vers la décompensation acido-cétosique (insulinopénie totale = utilisation par les corps des lipides pour les transformer en substrat énérgetique que sont les cétones) vs type II plutôt hyperglycémie-hyperosmolaire (parce qu'il y a en général une insulinémie résiduelle suffisante pour éviter de passer sur un métabolisme nécessitant les cétones).

[MissHarmonie]

J'ai essayé de chercher un peu sur le net et je n'ai pas trouver par quel mécanisme physio-patho une maladie aigue "décompense" l'état diabétique :s
Pourquoi parles tu d'hyperthermie ?
Merci pour ta réponse

[pineapple]

Sujet de lundi matin,

Vous êtes IDE en réanimation, vous prenez en charge Mr B 80 ans pour PEC d'une peritonite sur perforation instestinale. Diagnostic confirmé par le scanner.
Le bilan a était prélevé au SAU.

PA 90/70 FC 135 FR 25 Sat 92% sous MHC (débit non indiqué) sueurs, tirage.
Mr B est confus et agité.

1. Donner et expliquer le problème de Mr B.
2. Décrivez votre prise en charge.

Bonjour, je me permet de tenter de répondre au sujet, avec quelques grandes lignes, j'aimerai si possible des conseils de personnes expérimentées!

Mr B a une péritonite sur perforation intestinale. Une péritonite est une inflammation du péritoire, ici liée à la présence de matières fécales issues de l'intestin dans la cavité péritonéale. Il y a donc une infection qui se crée dans le péritoine, mais aussi un arrêt du transit, ce qui cause des troubles hydro électrolytiques ainsi qu'une déshydratation. La déshydratation peut également être causée par l'infection péritonéale. L'hypovolémie est confirmée par une hypotension (PA 90/70) ainsi qu'une tachycardie (FC 135).
L'abdomen est généralement distendu, ce qui rend la respiration difficile et douloureuse. Il s'agit d'une urgence chirurgicale et médicale, car le patient peut évoluer vers un état de choc hypovolémique ou septique, qui est probablement déjà en cours d'installation (sueurs, tirage, tachycardie, hypotension, confusion)

Prise en charge.

J'accueil le patient dans le service de réanimation, en ayant vérifié au préalable que le chariot d'urgence soit fonctionnel. Le box de réanimation doit être prêt et opérationnel (présence d'un appareil de surveillance multi paramétrique -> ECG, fréquence cardiaque, saturomètre, pression artérielle, présence des potences à perfusion, des pousses seringue électriques, la prise murale à O2 fonctionnelle ainsi que la présence du matériel à UU d'oxygénothérapie, de la prise de vide ainsi que le matériel à usage unique d'aspiration, du matériel de recueil des urines)

Accueil du patient :
- l'installer sur le lit, en décubitus dorsal, jambes surélevées. rassurer le patient.
- mise en route de l'O2 au MHC conformément à la prescription médicale, à 15L/min. Mettre en place la voie veineuse périphérique dont il est probablement porteur suite à son passage au SAU, vérifier la perméabilité, le pansement et le point de ponction. Mettre en route du sérum physiologique pour compenser la déshydratation du patient sur prescription médicale.
- appeler le médecin anesthésiste et le chirurgien viscéral de garde pour les prévenir de l'arrivée du patient et les informer sur l'état général du patient. En effet, un état de choc est probablement en cours d'installation.
- mise en place de la surveillance des paramètres vitaux : scope 3 brins, pression artérielle, saturation périphérique en O2, température, glycémie et les noter sur la traçabilité dans le dossier de soins.
Vérifier dans le dossier la présence du bilan sanguin pré opératoire, sinon le prélever sur prescription médicale.
Sur prescription, poser une sonde naso gastrique.
Faire une macrocible d'entrée du patient dans le service dans le dossier de soins.

Surveillance :
Elle porte sur l'évolution éventuelle du patient vers un état de choc : surveillance des paramètres vitaux (tachycardie, hypotension), pouls filant, marbrures, troubles de la conscience.

devenir : la prise en charge se fera, sur décision du chirurgien et de l'anesthésiste, au bloc opératoire pour recherche et comblement de la perforation ainsi qu'un lavage péritonéal avec prélèvements bactériologiques.
Le rôle infirmier sera donc de préparer le patient pour une intervention chirurgicale en urgence.

[BoingBoing]

J'ai essayé de chercher un peu sur le net et je n'ai pas trouver par quel mécanisme physio-patho une maladie aigue "décompense" l'état diabétique :s
Pourquoi parles tu d'hyperthermie ?
Merci pour ta réponse

La décompensation peut survenir sur une pathologie intercurrente, souvent infectieuse (d'où hyperthermie qui peut augmenter la sudation et aggraver la deshydratation); je parle en général et pas forcément en rapport avec le cas clinique présenté.

Une infection ou autre agression de l'organisme provoque une augmentation de production des hormones de stress, notamment le cortisol et l'adrénaline; celles-ci sont des hormones hyperglycémiantes.

[pineapple]

Sujet de lundi matin,

Vous êtes IDE en réanimation, vous prenez en charge Mr B 80 ans pour PEC d'une peritonite sur perforation instestinale. Diagnostic confirmé par le scanner.
Le bilan a était prélevé au SAU.

PA 90/70 FC 135 FR 25 Sat 92% sous MHC (débit non indiqué) sueurs, tirage.
Mr B est confus et agité.

1. Donner et expliquer le problème de Mr B.
2. Décrivez votre prise en charge.

Bonjour, je me permet de tenter de répondre au sujet, avec quelques grandes lignes, j'aimerai si possible des conseils de personnes expérimentées!

Mr B a une péritonite sur perforation intestinale. Une péritonite est une inflammation du péritoire, ici liée à la présence de matières fécales issues de l'intestin dans la cavité péritonéale. Il y a donc une infection qui se crée dans le péritoine, mais aussi un arrêt du transit, ce qui cause des troubles hydro électrolytiques ainsi qu'une déshydratation. La déshydratation peut également être causée par l'infection péritonéale. L'hypovolémie est confirmée par une hypotension (PA 90/70) ainsi qu'une tachycardie (FC 135).
L'abdomen est généralement distendu, ce qui rend la respiration difficile et douloureuse. Il s'agit d'une urgence chirurgicale et médicale, car le patient peut évoluer vers un état de choc hypovolémique ou septique, qui est probablement déjà en cours d'installation (sueurs, tirage, tachycardie, hypotension, confusion)

Prise en charge.

J'accueil le patient dans le service de réanimation, en ayant vérifié au préalable que le chariot d'urgence soit fonctionnel. Le box de réanimation doit être prêt et opérationnel (présence d'un appareil de surveillance multi paramétrique -> ECG, fréquence cardiaque, saturomètre, pression artérielle, présence des potences à perfusion, des pousses seringue électriques, la prise murale à O2 fonctionnelle ainsi que la présence du matériel à UU d'oxygénothérapie, de la prise de vide ainsi que le matériel à usage unique d'aspiration, du matériel de recueil des urines)

Accueil du patient :
- l'installer sur le lit, en décubitus dorsal, jambes surélevées. rassurer le patient.
- mise en route de l'O2 au MHC conformément à la prescription médicale, à 15L/min. Mettre en place la voie veineuse périphérique dont il est probablement porteur suite à son passage au SAU, vérifier la perméabilité, le pansement et le point de ponction. Mettre en route du sérum physiologique pour compenser la déshydratation du patient sur prescription médicale.
- appeler le médecin anesthésiste et le chirurgien viscéral de garde pour les prévenir de l'arrivée du patient et les informer sur l'état général du patient. En effet, un état de choc est probablement en cours d'installation.
- mise en place de la surveillance des paramètres vitaux : scope 3 brins, pression artérielle, saturation périphérique en O2, température, glycémie et les noter sur la traçabilité dans le dossier de soins.
Vérifier dans le dossier la présence du bilan sanguin pré opératoire, sinon le prélever sur prescription médicale.
Sur prescription, poser une sonde naso gastrique.
Faire une macrocible d'entrée du patient dans le service dans le dossier de soins.

Surveillance :
Elle porte sur l'évolution éventuelle du patient vers un état de choc : surveillance des paramètres vitaux (tachycardie, hypotension), pouls filant, marbrures, troubles de la conscience.

devenir : la prise en charge se fera, sur décision du chirurgien et de l'anesthésiste, au bloc opératoire pour recherche et comblement de la perforation ainsi qu'un lavage péritonéal avec prélèvements bactériologiques.
Le rôle infirmier sera donc de préparer le patient pour une intervention chirurgicale en urgence.

Je pense mon analyse incomplète, c'est pour cela que je suis à la recherche de conseils. Je manque de méthodologie, de plan, j'ai peur de pousser mon analyse trop loin comme j'ai pu le voir dans certaines corrections sur ce forum, mais à l'inverse du coup j'ai peur de ne pas en dire assez (notamment sur les surveillances, et dans l'explication du problème)

[Madara]

J'ai essayé de chercher un peu sur le net et je n'ai pas trouver par quel mécanisme physio-patho une maladie aigue "décompense" l'état diabétique :s
Pourquoi parles tu d'hyperthermie ?
Merci pour ta réponse

La décompensation peut survenir sur une pathologie intercurrente, souvent infectieuse (d'où hyperthermie qui peut augmenter la sudation et aggraver la deshydratation); je parle en général et pas forcément en rapport avec le cas clinique présenté.

Une infection ou autre agression de l'organisme provoque une augmentation de production des hormones de stress, notamment le cortisol et l'adrénaline; celles-ci sont des hormones hyperglycémiantes.

Questionnement très intéressant Miss ! Je me suis également posé la question il y a quelques temps...en quoi un état infectieux peut décompenser un diabète et conduire vers une acidocétose...je pense à l'heure actuelle qu'une infection perturbe le bon fonctionnement de l'organisme et est donc responsable de perturbations métaboliques...
Après je ne pense pas que ce soit aussi simple qu'une équation à une seule inconnue...ça ressemble plutôt à la cascade des facteurs de la coagulation...

[E_m_i_l_i_3]

Bonsoir Missharmonie,

En ce qui me concerne, je n'ai que très peu abordé le sujet de la péritonite lors de mon oral car ce n'était pas ce qui m'étais demandé. Mais j'ai fais des liens avec ce problème lors de ma prise en charge.

On te dit que Mr Y est hospitalisée en réanimation pour péritonite sur perforation intestinale oui, mais on te donne ensuite des renseignements clinique et paraclinique sur Mr Y, à un moment précis. Et c'est ce problème que les jury voulaient que tu argumente.

Du coup, pour ma part je leur ai parlé d'un "probable" (vos mieux prendre ses précautions lorsque l'on émet un diagnostic nous ne sommes pas médecin) choc septique. Avec pour facteur déclenchant la péritonite.

J'ai dans un premier temps définit rapidement le choc septique, tout en le transposant aux symptômes de mon patient. Hypotension, hyperthermie, tachycardie, polypnée, désaturation, sueurs, tirages et agitation.

Puis j'ai indiqué le degré d'urgence de la situation => urgence médico chirurgicale avec pronostic vitale engagé si absence de prise en charge immédiate. Risque de défaillance multi-viscérale du à l'inadéquation entre besoin et apport en O2 puis risque d'arrêt cardio respiratoire.

De là, j'ai ensuite suivi le plan de Laryngo pour présenté ma prise en charge.
Il te permet d’accès ta prise en charge et tes surveillances en fonction de chaque grande fonction. Il est très complet et semble avoir était apprécié du jury devant lequel je suis passé.

Ne pas oublier de signaler aux jury quand les soins que tu réalises relève de ton rôle propre et/ou de ton rôle sur prescription médicale.
Quand tu parles de nombreux soins à réaliser (exple : pose de voie veineuse périphérique, pose de sonde naso gastrique, préparation de plateau d'intubation) n'oublie pas que tu n'es pas seule, "tes collègues" peuvent être là pour te donner un coup de pouce, et cela te permet de ne pas te faire passer pour une IDE qui gère tout toute seule.

Enfin, n'oublie pas de parler dans ta prise en charge de l'aspect hygiène et sécurité. Matériels, box vérifié et fonctionnel avant utilisation, bracelet d'identité, transmissions orale et écrite, asepsie ect...

Si tu oublis des choses le jury ne manquera pas de revenir dessus lors de la partie de l'oral consacré aux questions.

[E_m_i_l_i_3]

Pour ma part, j'ai étais jusqu’à parler de remplissage et de traitement inotrope si remplissage inefficace. Cela ne m'a pas porté préjudice. Le jury par la suite ma posé des questions sur la noradrénaline et sa voie d'administration.

J'ai également parlé de la préparation de mon patient pour un passage au bloc, avec transmissions du cas à l'équipe du bloc, préparation brancard, scope de transport, bouteille d'O2 et sac de transport et appel de l'équipe de brancardage

Puis j'ai conclu ma présentation par un "je remonte mon box et remplace le matériel utilisé afin d'être opérationnelle si nouvelle arrivé de patient."

[Yves Benisty]

Vous êtes IDE en réanimation, vous prenez en charge Mr B 80 ans pour PEC d'une peritonite sur perforation instestinale. Diagnostic confirmé par le scanner.
Le bilan a était prélevé au SAU.

PA 90/70 FC 135 FR 25 Sat 92% sous MHC (débit non indiqué) sueurs, tirage.
Mr B est confus et agité.

1. Donner et expliquer le problème de Mr B.
2. Décrivez votre prise en charge.

Mr B a une péritonite sur perforation intestinale. Une péritonite est une inflammation du péritoire, ici liée à la présence de matières fécales issues de l'intestin dans la cavité péritonéale. Il y a donc une infection qui se crée dans le péritoine, mais aussi un arrêt du transit, ce qui cause des troubles hydro électrolytiques ainsi qu'une déshydratation. La déshydratation peut également être causée par l'infection péritonéale. L'hypovolémie est confirmée par une hypotension (PA 90/70) ainsi qu'une tachycardie (FC 135).

C'est pas mal, même plutôt bien. Si vous parlez en plus de troisième secteur, ça sera nickel. Attention à chaque mot : à la place de « L'hypovolémie est confirmée », je préfère « les signes cliniques (PA basse et tachycardie) sont en faveur d'une hypovolémie ».

[...] le patient peut évoluer vers un état de choc hypovolémique ou septique

Attention à chaque mot. Si vous écrivez « ou », on peut se demander si le ou est inclusif ou exclusif. Pour parler de choc septique (même si cette dénomination est en train de laisser la place à d'autres), il faut que les signes persistent après remplissage. Les mécanismes du choc septique (vasoplégie, et donc dans un premier temps débit cardiaque abaissé par baisse du retour veineux) expliquent les signes cliniques.

[...] présence d'un appareil de surveillance multi paramétrique -> ECG [...]

L'ÉCG, c'est l'électrocardiogramme. Votre moniteur multiparamétrique comprend un électrocardioscope.

- l'installer sur le lit, en décubitus dorsal, jambes surélevées. rassurer le patient.

Dans un premier temps, je dirais plutôt « dans la position où le patient se sent le mieux ». Le problème est ici la détresse respiratoire (FR 25 sueurs tirage), qui inciterait à le placer demi-assis, neurologique (confus et agité), qui n'impose pas de position tant que le patient est conscient, mais l'agitation risque de rendre les actions difficiles, et la détresse circulatoire (PA 90/70).

Il serait intéressant de rechercher des signes de perfusion, pouls périphériques, marbrures, froideur des extrémités.

Donc àmha votre réponse se tient, mais ça n'est pas celle-là que je préfère ;-)

- mise en route de l'O2 au MHC conformément à la prescription médicale, à 15L/min.

À « mise en route », je préfère « poursuite ».

Mettre en place la voie veineuse périphérique dont il est probablement porteur suite à son passage au SAU, vérifier la perméabilité, le pansement et le point de ponction. Mettre en route du sérum physiologique pour compenser la déshydratation du patient sur prescription médicale.

Là encore, je suis d'accord, mais attention à chaque mot. J'aurais commencé par « sur prescription médicale ». Et attention, le patient n'est pas nécessairement déshydraté.

appeler le médecin anesthésiste et le chirurgien viscéral de garde pour les prévenir de l'arrivée du patient et les informer sur l'état général du patient. En effet, un état de choc est probablement en cours d'installation.

Pour la question « qui appeler ? », la réponse dépend de l'organisation du service. Il est rare dans ce type de situation que ça soit l'infirmier qui appelle le chirurgien.

J'aurais déplacé vers le haut l'appel. Si le médecin n'est pas prévenu et pas présent, l'appeler dès le départ. Quant à l'état de choc, si vous le formulez ainsi, on peut comprendre « j'appelle parce qu'il y a état de choc, mais s'il n'y avait pas état de choc je n'appellerais pas ».

mise en place de la surveillance des paramètres vitaux : scope 3 brins, pression artérielle, saturation périphérique en O2, température, glycémie et les noter sur la traçabilité dans le dossier de soins.

Ajouter fréquence respiratoire et état de conscience.

Vérifier dans le dossier la présence du bilan sanguin pré opératoire, sinon le prélever sur prescription médicale.

Contrairement à ce qu'on peut raconter dans certains endroits, il n'existe pas de bilan sanguin (ou autre) préopératoire standard. Donc formuler dans l'autre sens « sur prescription, prélèvement d'un bilan sanguin, électrocardiogramme... »

Elle porte sur l'évolution éventuelle du patient vers un état de choc : surveillance des paramètres vitaux (tachycardie, hypotension), pouls filant, marbrures, troubles de la conscience.

L'expression « pouls filant » est à abandonner car pas très claire. Il vaut mieux parler de « bien perçu, mal perçu, non perçu » en précisant le site. Par exemple, « pouls radial mal perçu, pouls huméral bien perçu ».

[Yves Benisty]

J'ai dans un premier temps définit rapidement le choc septique, tout en le transposant aux symptômes de mon patient. Hypotension, hyperthermie, tachycardie, polypnée, désaturation, sueurs, tirages et agitation.

Les termes relatifs au sepsis, syndrome de réponse inflammatoire systémique, choc septique... sont en train de changer. Lire par exemple ici.

Ne pas oublier de signaler aux jury quand les soins que tu réalises relève de ton rôle propre et/ou de ton rôle sur prescription médicale.

Très bonne idée.

Pour ma part, j'ai étais jusqu’à parler de remplissage et de traitement inotrope si remplissage inefficace.

Attention à chaque mot. Le remplissage n'est pas inefficace, il est totalement nécessaire, mais il ne suffit pas à restaurer une pression de perfusion suffisante. Les inotropes augmentent l'inotropisme, c'est-à-dire la force de contraction du cœur. La noradrénaline n'est pas un inotrope, mais un vasoconstricteur. En général, on utilisera dans un premier temps des vaso-constricteurs (après remplissage). Et les prescriptions s'appuieront de préférence sur des éléments fournis par des examens (par exemple échographie).

[E_m_i_l_i_3]

Je prend note pour le sepsis Yves Benisty

Par contre en ce qui concerne la Noradrénaline, c'est le jury (Anesthésiste réanimateur), qui m'a dit je cite "vous parlez d'injecter des inotropes, dites moi comment vous les administrés ?"

Alors que pour ma part j'avais justement parlé de la noradrénaline pour son effet vasoconstricteur en complément du remplissage (si insuffisant) afin de ramener ma pression artérielle systolique à un seuil supérieur ou égale à 60 mmHg. Mais il m'a ensuite parlé de la Noradrénaline comme d'un inotrope, j'ai donc pris sa parole pour véridique

Avec le stress je n'ai pas cherché à le contredire sur ce médicament, surtout que je ne l'utilise quasiment jamais dans mon service...

Mais du coup merci pour ton message, car au final j'étais dans le bon, et parce que le jury m'a parlé de ce médicament comme d'un inotrope je suis resté sur ça !

[Yves Benisty]

[...] afin de ramener ma pression artérielle systolique à un seuil supérieur ou égale à 60 mmHg.

Euh... Un peu plus, ça serait possible ?

[Sined]

Genre 65 de PAM ?

[E_m_i_l_i_3]

Un peu plus ce serait parfait oui 65 mmHg par exemple :)

C'etait l'objectif minimal de PAS attendu dans mes cours dans les états de choc