Oraux 2020: propositions de travail

[IADEproject95]

En préparant les oraux, voici un sujet sur lequel je propose de s'exercer

Mme D, 43 ans, admise aux urgences pour AVP sans TC suite à un accident de vélo. Elle présente une fracture ouverte du fémur gauche.
A son arrivé en salle de déchocage Mme D présente:
un hémocue à 6g/dL
une PA à 80/40 et une fréquence cardiaque à 130 bpm.
Une dyspnée persistante avec sPO2 à 85%
Il prescrit:
Deux voies veineuses périphérique avec 1L de Ringer lactate
Pose d'une sonde urinaire
un bilan biologique comportant NFS TP TCA ionogramme sanguin groupe et RAI
Une titration de morphine
Antibiothérapie par augmentin 2g sur 30 min
Oxygénothérapie au masque haute concentration à 12L/min
2 CG 0+ et 2 PFC

Décriver votre prise en charge depuis l'entrée en salle de déchocage en priorisant vos actions et a préparation de la patiente pour son passage au bloc.

[IADEproject95]

Je prends en charge Mme D, qui présente une fracture ouverte du fémur droit et présente des signes evocateurs d'un choc hémorragique, qui est une insuffisance circulatoire aigue empêchant une perfusion satisfaisante des organes et tissus, créant une inadeguation entre les apports et les besoins en O2. Il s'agit d'une urgence vitale.
J'accueille la patiente dans une salle de déchocage préalablement vérifiée et fonctionnelle.
Ma prise en charge s'effectuera au regard du problème de choc hémorragique, du problème de trouble de l'oxygénation,de la douleur, ainsi que du risque infectieux et d'anxieté
A son arrivé, j'installe la patiente en position ½ assise pour favoriser sa respiration, en tenant compte de sa tolérance clinique et la rassure. Je scope la patiente en surveillance pouls, pression artérielle, fréquence réspiratoire, saturation en O2 de manière rapprochée.
Au regard du problème de choc hémorragique lié à la fracture ouverte du fémur et se manifestant par une hypotension, tachycardie et argumenté par un hémocue à 6g/dL je perfuse la patiente avec deux voies veineuses périphérique, et administre le ringer lactate afin d'augmenter la volémie et le retour veineux, donc la pression artérielle et donc d'améliorer la circulation sanguine aux organes et tissus. Je surveille la pression artérielle toutes les 3 minutes, la fréquence cardiaque, et les signes cliniques de choc comme les marbrures, troubles de la conscience et l'apparition de cyanose. Je débute une oxygénothérapie au masque haute concentration afin d'augmenter le contenu artériel en O2, au regard du problème de dyspnée et d'hypoxémie, surveillance sa fréquence réspiratoire, sa gêne respiratoire ainsi que la saturation en O2, d'éventuel troubles de la conscience, l'absence de cyanose.
Je prélève le bilan sanguin avec numération formule sanguine, qui me renseignera sur le taux plus précis d'hémoglobine, hémostase en vu de la prise en charge au bloc pour dépister d'éventuels troubles de la coagulation, un ionogramme sanguin pour dépister des troubles electrolytiques, ainsi que deux determinations de groupes et des RAI en vu de la transfusion probable. Je commande ensuite les CG et les PFC en urgence, afin de procéder à la transfusion rapidement.
Par la suite, au regard du problème de douleur lié à la fracture, j'effectue sur préscription médicale la titration de morphine, en surveillance l'efficacité du traitement par l'EVA, ainsi que les effets indésirables comme la depression respiratoire, les nausées, la dysphorie ou encore l'apparition d'un prurit. Je m'assure de disposer de naloxone à proximité en cas de besoin.
J'administre également l'augmentin, antibiotique à viser prophylactique au regard du risque infectieux causé par la fracture ouerte, en m'assurant de l'absence d'allergie. Je surveille les signes de reaction allergique comme une gêne respirtoire a type d'oedeme de Quincke, l'apparition d'un prurit ou rush cutané. Au regard du risque infectieux, refection de pansement de la fracture ouverte en respectant les règles d'asepsies, mesure la température et surveillant une éventuelle hyperleucocytose.
Ensuite, je pose une sonde urinaire sur prescription médicale, afin de dépister une oligo anurie consécutive à l'état de choc hémorragique, quantifiant la diurèse horaire.
Dans un second temps, je prépare la patiente pour le bloc opératoire, effectuant une toilette au lit avec un savon antiseptique selon protocole du service. Je réponds à ses questions si elle en a, la rassure, et effectue la check list du bloc: pas de bijoux pas de bague, respect du jeun, tenue à usage unique avec charlotte sur la tête. Je m'assure du brancardage et accompagne la patiente jusqu'au bloc opératoire, ou j'effecturai mes transmission à l'équipe de bloc pour la continuité de sa prise en charge.

[thiasrib]

Étant donné que c'est un concours, il serait intéressant de parler de la restriction du remplissage dans la Prise en charge du choc hémorragique. Expliquer en quoi ça consiste et l'intérêt.

Pour une prise en charge efficace, rassemblez vos soins : vvp (quel calibre ?) PLUS prélèvement bilan biologique.

Pour la morphine la surveillance de l'état de conscience pourrait être évoqué, surtout dans ce contexte

Pour la prepa bloc, penser bracelet d'identification !

C'était une petite participation, d'autres compléteront.

[sillon]

Bonjour,
Petite blague pour ce sujet.
Cette patiente est décrite comme non perfusée puisqu'on prescrit 2VVP... et qu'il n'est pas décrit qu'elle est équipée.
Question subsidiaire alors... Qu'est-ce qui explique une hémoglobine si faible à l'admission aux urgences?

[IADEproject95]

Bonjour,
Petite blague pour ce sujet.
Cette patiente est décrite comme non perfusée puisqu'on prescrit 2VVP... et qu'il n'est pas décrit qu'elle est équipée.
Question subsidiaire alors... Qu'est-ce qui explique une hémoglobine si faible à l'admission aux urgences?

L'hémoglobine est dosé par un hemocue, pas par un prélèvement sanguin. Dans l'énoncé elle n'est pas perfusé. Si son hémoglobine est basse, c'est peut être en lien avec la fracture ouverte ?

[Yves Benisty]

Très bonne remarque de sillon. La valeur de l’hémoglobine est une concentration. Si un patient perd du sang total, la valeur ne change pas. Il peut exister trois raisons :

-le patient est perfusé et a été rempli par un soluté ; dans ce cas, l’hémoglobine est diluée et sa concentration diminue (ça n’est pas parce qu’on prescrit de le perfuser qu’il ne l’est pas déjà) ;

-de l’eau d’un secteur extra vasculaire est entré dans le secteur vasculaire ; ça nécessite du temps, on va dire une demi-heure ;

-il préexistait une anémie.


Bien entendu es trois raisons peuvent coexister.

Quelques remarques... L’installation n’est pas nécessairement en position demi-assise. Le problème respiratoire n’est pas décrit comme étant au premier plan. Il est probable que l’O2 ne soit administré que pour augmenter le contenu artériel en O2, en saturant au maximum l’hémoglobine restant et en augmentant la quantité d’O2 dissous. Et la position dépend également de la douleur. Donc àmha demander au patient son avis pour l’installation.

Il faut évoquer le risque d’embolie graisseuse, fracture d’un os long.

Dans les hémorragies, les troubles de la conscience sont d’apparition tardive. Tout l’organisme lutte pour maintenir une perfusion cérébrale. S’il perd conscience, il fait l’arrêt cardiaque dans la minute qui suit. S’il commence à être agité ou stuporeux, c’est très grave.

La cyanose n’est pas un signe de choc.

Penser à l’information et l’autorisation d’opérer.

[IADEproject95]

Bonjour,

De vos observations me vient une question: Augmenter le débit d'oxygène, augmentant donc la saturation de l'hémoglobine en oxygène, permet-elle d'augmenter également la libération de l'O2 par l'hémoglobine? J'ai appris que l'acidose, l'augmentation de la PCO2 et l'augmentation de la températures étaient les arguments qui permettent d'augmenter la libération tissulaire en O2.

Mon raisonnement est donc le suivant: si l'hémoglobine est saturée en oxygène, lorsque la saturation atteint 97,5%, l'O2 qui est majorée dans ses apports par exemple par un masque à haute concentration à 15L/min chez un patient qui à 99% de saturation en air ambiant, où va-t-il? Si l'hémoglobine est déjà saturé, l'O2 en "surplus" ne peut plus s'y fixer? Mais est-ce suffisant pour être sous forme d'oxygène dissout?

[Yves Benisty]

Bonjour,

La question que vous posez montre que vous n'avez pas les idées claires sur le transport de l'O2. Je vous propose quelques trucs et ficelles pour comprendre l'ensemble.

Quand on met un gaz en contact avec un liquide, une certaine quantité de ce gaz se dissout dans le liquide. C'est la loi de Henry. la quantité de gaz qui se dissout dans le liquide dépend du gaz, du liquide (certains gaz sont plus solubles que d'autres), de la pression qu'exerce le gaz sur le liquide, et de la température. Cette dissolution prend du temps, ça ne se fait pas en un instant. La loi de Henry décrit en réalité un état d'équilibre au bout d'un temps infini.

L'O2 se dissout dans le plasma. Dans du plasma à 37°C et à pH normal, le volume d'O2 dissout (Cdissout) dans le plasma dépend de la pression de l'O2 (PpO2 en mmHg) et d'un coefficient de solubilité :

Cdissout = PpO2 x 0,03 mL/L

Donc pour une PaO2 à 100 mmHg (sujet sain respirant de l'air), il y a 3 mL d'O2 dissout par litre de sang.

Apportons-lui 3 L/min d'O2 avec des lunettes, on va estimer (croyez-moi sur parole ;-) la FiO2 à 28 %, et la PaO2 à 120 mmHg. L'O2 dissout passe à 3,6 mL/L

Si on donne 15 L/min avec un MHC, on obtient une PaO2 autour de 600 mmHg. Le Cdissout sera 18 mL/L. En caisson hyperbare avec une PaO2 à 2 000 mmHg, l'O2 dissout dans le sang sera 60 mL/L.

Considérons maintenant le transport de cet oxygène. Par minute, il faut multiplier ce contenu en O2 par le débit cardiaque, disons 6 L/min. Pour notre sujet sain respirant de l'air, il transporte 18 mL/min d'O2 dissout. C'est très insuffisant pour assurer les besoins de l'organisme. On comprend donc qu'il faut un autre mode de transport, affaire à suivre dans un autre message...

[Yves Benisty]

La suite...

Cet autre mode de transport, c'est l'oxygène lié à l'hémoglobine (Hb). La quantité d'O2 liée à l'hémoglobine CHb est égale au produit de la concentration en hémoglobine par la saturation (SaO2), que multiplie un coefficient appelé « pouvoir oxyphorique de l'hémoglobine ». Si on se souvient que la concentration en Hb est donnée en g/dL, un patient ayant une [Hb] à 15 g/dL a donc 150 g/L d'hémoglobine.

CHb = 1,34 x SaO2 x [Hb]

Pour un patient ayant une SaO2 à 100 % (soit 1) et une [Hb] à 14,7 g/dL, on a :

CHb = 1,34 x 1 x 147 = 197 mL/L

En situation normale, l'O2 dissout représente donc 1,5 % du contenu artériel en O2 (CaO2) et l'O2 liée à l'hémoglobine représente 98,5 %.

Si on ajoute les deux, dissout et lié à l'Hb, le contenu artériel en O2 (CaO2) s'écrit :

CaO2 = (PaO2 x 0,03) + ([Hb] x SaO2 x 1,34)

En physiologie, l'oxygène dissout est fondamental puisque c'est l'oxygène dissout qu'on échange.

Au fur et à mesure que l'O2 dissout est utilisé, l'hémoglobine libère de l'O2. Pour prendre une métaphore, supposons que vous n'ayez pas de carte de payement, uniquement une carte de retrait. Pour ne pas avoir une grosse somme d'argent liquide sur moi, j'ai 100 € dans la poche, j'achète ce que j'ai à acheter, et je tire de l'argent au distributeur au fur et à mesure. L'O2 dissout, c'est l'argent liquide. L'O2 lié à l'hémoglobine, c'est ce qu'il y a sur mon compte en banque.

Est-ce que jusque là ça va ?

[IADEproject95]

Bonjour,
Après avoir lu à trois reprise, c'est très clair. J'ai l'impression de retourner en Terminal S, en physique.
Je peux donc répondre à ma question: oui, l'augmentation d'apport en O2 augmente la forme dissoute => l'augmentation d'apport d'oxygène augmente la pression que celui-ci exerce sur le plasma, et selon la formule Cdissout= PpO2 x Coeff de solubilité, j'en déduis que la concentration d'O2 dissout augmente ou diminue si PpO2 augmente ou diminue
La concentration d'Hb en oxygène est claire aussi, la formule est simple:
Concentration d'Hb en O2 = SaO2 x CHb g/L x 1,34
Exemple: un patient COVID (c'est la mode) ventilé avec un objectif de saturation à 92% avec 130g/L d'hémoglobine aura donc:
130 x 0,92 x 1,34 = 160mL/L d'oxygène
Est-ce bien cela que vous cherchiez à expliquer ?

Il me vient encore une question (encore une?!) Pourquoi un réanimateur estimable m'a envoyé bouler quand je lui ai dit que mon patient avait 59mmhg de PO2 au gaz du sang (spO2 92%) en me disant on se fou de la PO2 c'est la sat l'important. Après lui avoir demandé, il m'a répondu que la PO2 c'était pour voir l'évolution et qu'il faut pas en tenir compte.
Je suis perplexe. Il n'explique pas aussi bien que vous, ce qui malheureusement a pour conséquence que je vous refile la patate chaude pour essayer de comprendre.
Oui, j'aime comprendre. Mieux vaut avoir l'air bête 5min dans sa vie en posant une question que de rester bête toute sa vie sans la poser.

[Yves Benisty]

Est-ce bien cela que vous cherchiez à expliquer ?

Oui, c'est la base. On peut passer aux calculs numériques, et ainsi aller plus loin dans l'explication.

Une PaO2 à 100 mmHg, c'est une valeur théorique quasiment maximale. On va prendre un quidam moyen, en bonne santé, PaO2 = 85 mmHg, SpO2 = 97 %, [Hb] = 15 g/dL. Calculons son CaO2 :

CaO2 = (0,97 x 150 x 1,34) + (0,03 x 85) = 197,5 mL/L.

On lui donne de l'O2 avec des lunettes, disons 3 L/min, faisant passer sa FiO2 de 21 à 28 %. Sa PaO2 passe à 120 mmHg. Avec un peu d'O2, on réussit à saturer toute son hémoglobine (puisque la PaO2 est supérieure à 100 mmHg). Calculons son CaO2 :

CaO2 = (1 x 150 x 1,34) + (0,03 x 120) = 204,6 mL/L.

Avec des lunettes et 3 L/min, on gagne 204,6/197,5 = 1,035, soit 3,5 % d'augmentation de son CaO2.

On utilise un masque haute concentration (MHC) à 15 L/min, et sa PaO2 passe à 600 mmHg. Il a une SaO2 qui ne dépassera pas 100 % ;-) Calculons son CaO2 :

CaO2 = (1 x 150 x 1,34) + (0,03 x 600) = 219 mL/L.

219/197,5 = 1,108, on a gagné 11 % par rapport à l'air, et 219/204,6 = 1,07 on a gagné 7 % par rapport aux lunettes.

On garde le même quidam et on suppose qu'il saigne, et que son [Hb] a chuté à 8 g/dL. Calculons son CaO2 sous air, avec 3 L/min aux lunettes, et 15 L/min au MHC.

CaO2 (air) = (0,97 x 80 x 1,34) + (0,03 x 85) = 106,5 mL/L

CaO2 (lunettes) = (1 x 80 x 1,34) + (0,03 x 120) = 110,8 mL/L

CaO2 (MHC) = (1 x 80 x 1,34) + (0,03 x 600) = 125,2 mL/L

En calculant le gain relatif, les lunettes font gagner 110,8/106,5 = 1,04, 4 %. Le MHC fait gagner 17,5 % par rapport à l'air et 13 % par rapport aux lunettes.

Conclusion, plus l'[Hb] est basse, plus le gain relatif en utilisant un MHC plutôt que des lunettes est important.

Dernier point, se souvenir que ce qui fait souffrir l'organisme, produire des lactates, et mourir les cellules (et les gens), c'est l'hypoxie, c'est-à-dire le manque d'apport d'oxygène aux tissus. Cette hypoxie peut être due à une PaO2 basse (hypoxie hypoxémique), mais également à un problème de transport (baisse de la [Hb], intoxication au CO, méthémoglobinémie), une ischémie (dans le syndrome coronarien aigu, le cœur souffre d'ischémie), ou à un défaut d'utilisation de l'O2 par empoisonnement des cellules (intoxication au cyanure, choc septique…). Et bien sûr, il y a toujours des personnes plus fortes que les autres chez qui ces mécanismes peuvent être intriqués. C'est ce qui explique que donner de l'O2 à un patient qui saigne est une bonne idée, même si sa SaO2 est normale.

Pourquoi un réanimateur estimable m'a envoyé bouler quand je lui ai dit que mon patient avait 59mmhg de PO2 au gaz du sang (spO2 92%) en me disant on se fou de la PO2 c'est la sat l'important. Après lui avoir demandé, il m'a répondu que la PO2 c'était pour voir l'évolution et qu'il faut pas en tenir compte.

Je ne sais pas. Demandez-lui, et venez nous expliquer. Pour moi, les deux éléments sont importants. Avoir la PaO2 permet de mesurer l'impact du problème pulmonaire (en comparant deux situations à support ventilatoire identique), en particulier en calculant le rapport PaO2/FiO2. La SaO2 est intéressante parce que ça permet d'estimer le CaO2 (en négligeant l'O2 dissout).

[Yves Benisty]

Pour ramener à un exemple de la vie quotidienne, prenez une bouteille d'eau et une machine à gazéifier. Le gaz, dans cette situation, c'est du CO2. Pour le dissoudre dans l'eau, on va le faire entrer sous pression dans la bouteille. Si on envoie une grande quantité de CO2 et qu'on retire immédiatement la bouteille, une partie de ce CO2 aura eu le temps de se dissoudre dans l'eau, mais il restera du CO2 sous pression qui va s'échapper au moment où on retire la bouteille. Au total, l'eau sera peu gazeuse et une bonne partie du CO2 sera perdue. Autre façon de faire, envoyer du CO2 et attendre un peu. Au bout d'une minute (par exemple), une partie plus importante du gaz se sera dissout, et quand on retirera la bouteille, le « pschitt » sera moins important, montrant que plus de gaz est entré dans l'eau. De mieux en mieux, après avoir attendu une minute, comme la pression du CO2 est descendue, il se dissout de moins en moins de CO2 dans l'eau. C'est le moment de remettre du gaz et d'attendre à nouveau. En procédant ainsi, par injection de CO2 successives, l'eau sera plus gazeuse, et on perdra moins de CO2. Vous voulez faire encore mieux ? Utilisez de l'eau froide : plus l'eau est froide, plus elle peut contenir de gaz dissout.

Comme quoi, l'anesthésie, ça mène à tout, y compris à faire des bouteilles d'eau gazeuse...