Accidents en anesthésie en 2006

A N E S T H É S I E - R É A N I M A T I O N

Les 5 143 anesthésistes-réanimateurs sociétaires du Sou Médical -
Groupe MACSF ont adressé 222 déclarations dont 204 pour les
seuls anesthésistes-réanimateurs libéraux soit une sinistralité de
17,2 % (204/1 188) (15 % en 2005). Parmi elles, 15 plaintes
pénales, 2 plaintes ordinales, 56 assignations en référé, 111
réclamations et 16 saisines d’une CRCI.

■ 91 bris dentaires : 76 lors d’intubations (17 considérées comme
difficiles dont 12 dépistées lors de la consultation préanesthésique),
9 au cours de l’utilisation d’un masque laryngé, 3
attribuées à la mise en place d’une canule oro-pharyngée, 3 à
d’autres causes (cale-dent, laryngoscopie de contrôle).
Par ailleurs, 5 autres atteintes attribuées :
- à une intubation endotrachéale (3) : lésion d’une corde vocale
avec dysphonie séquellaire ; érosion pharyngée douloureuse ; gêne
au fonctionnement de l’articulation temporo-mandibulaire.
- à la pose d’un masque laryngé (2) : dysphonie sévère par
paralysie d’une corde vocale ; ingestion d’une prothèse dentaire.

■ 26 déclarations concernent des accidents au cours (ou au décours
immédiat) d’une anesthésie générale (AG) dont 9 attribués
directement ou indirectement à cette technique :
- 4 lors de l’induction : détresse respiratoire lors d’une AG pour
ablation d’une voie veineuse centrale - intubation endotrachéale
impossible (antécédent de cancer du larynx) - décès ; hypoxie
profonde avec difficultés de contrôle des voies aériennes au cours
d’une laryngoscopie directe pour cancer du larynx - décès ; choc
anaphylactoïde à un curarisant - décès ; arrêt cardiaque (AC)
(mécanisme ? - décès).
- 1 en cours d’intervention : AC précédé d’une bradycardie (état
végétatif chronique).
- 4 au réveil (ou dans les premières 24 heures) : dépression
respiratoire en SSPI (2) (rôle des morphinomimétiques ? - décès) ;
défaillance cardio-circulatoire en SSPI après hystéroscopie
(mécanisme ? - décès) ; inhalation bronchique au décours d’une
fibroscopie gastrique ayant entraîné une perforation de l’estomac
(décès).
Ces 9 accidents ont entraîné 8 décès et 1 état végétatif chronique.
Par ailleurs :
- Inhalation d’un amalgame dentaire responsable d’une
pneumopathie aiguë avec nécessité d’une thoracotomie pour
extraction.
- Plaie du globe oculaire par corps étranger (fil d’acier ? aiguille ?)
lors de l’exérèse d’un thymome thoracique.
- Extravasation lors de l’injection d’un produit anesthésique
(plainte de la CPAM).
- Allergie cutanée après antibioprophylaxie par Clamoxyl®
(amoxicilline) (allergie connue aux bêtalactamines)
- Chute du lit (2 dont 1 fracture de hanche).
A noter, la réclamation d’un malade pour stress traumatique lié à la
mémorisation durable d’un réveil peropératoire (absence de la salle
d’intervention pendant 20 minutes du médecin anesthésiste non
assisté d’une IADE) avec nécessité d’un soutien psychologique
prolongé.
Complications positionnelles (9) :
- Paralysie du nerf radial (2) ou du nerf médian (2).
- Cécité unilatérale (3) après chirurgie en décubitus ventral dont
rachis (2) et cure de varices des membres inférieurs (tête maintenue
par un appui-tête annulaire en silicone, avec ulcération cornéenne
associée dans ce dernier cas)
- Luxation vertébrale C1-C2 révélée par un torticolis chez une
enfant de 11 ans dans les suites d’une otoplastie et nécessitant
traction et port d’un corset.
- Section partielle du médius et plaie de l’index lors d’un
changement de position au cours d’une coloscopie (doigts coincés
dans la têtière).

■ 23 déclarations concernent des anesthésies locorégionales
(ALR) :
Péridurale (PD) (6) : 4 lors d’accouchement : arrêt respiratoire
avec effondrement tensionnel et paralysie des membres supérieurs
lors de la réinjection effectuée par une sage-femme, attribué à une
migration du cathéter en sous-dural - récupération satisfaisante ;
paresthésies dans le territoire du nerf sciatique ; céphalées
persistantes après brèche duremérienne (2) avec dans un cas
défectuosité du kit - matériovigilance.
2 lors d’analgésie postopératoire : anoxie cérébrale par choc
hypovolémique lors de l’installation d’une PD en SSPI - séquelles
neuropsychiques sévères ; paraplégie flasque par hématome sousdural
constatée à J3, non régressive.
Rachianesthésie (RA) (6) : paraplégie par hématome
périmédullaire après plusieurs tentatives de ponction infructueuses
- absence de régression ; troubles de la marche séquellaires après
hématome périmédullaire - rôle de l’anticoagulation nécessitée par
une séance d’hémodialyse le lendemain de l’intervention chez une
patiente atteinte de néphropathie lupique (?) ; paralysie du SPE lors
d’une ligamentoplastie sous arthroscopie - rôle du garrot (?) ; chute
de la table au début de la réalisation d’une RA, entraînant
tétraparésie (d’évolution favorable) avec contusion faciale et bris
dentaire.
RA pour analgésie postopératoire : atteinte sensitivomotrice du
membre inférieur gauche.
A noter le reproche du choix d’une RA (au lieu d’une AG) lors
d’une césarienne pour souffrance foetale aiguë (SFA) avec décès
rapide de l’enfant (expert obstétricien).
Bloc interscalénique : convulsions puis AC d’évolution favorable.
Bloc susclaviculaire : pneumothorax
Bloc du plexus brachial (3) : troubles sensitifs avec EMG normal ;
déficit du nerf cubital (en rapport avec l’intervention ?) ; paralysie
des nerfs cubital et médian après une analgésie d’une durée de
quatre jours.
Bloc de l’avant bras pour exérèse d’une kyste synovial du poignet :
erreur de côté.
Bloc fémoral : convulsions puis AC (lourdes séquelles
neurologiques).
Bloc ilio-fémoral et AG : déficit crural.
Bloc sciatique (2) : atteinte sensitivomotrice du territoire
correspondant.

■ A noter une réaction immunologique sévère avec aggravation
d’une insuffisance rénale préexistante chez un malade atteint de
myélome après une antibioprophylaxie par céfazoline (allergie
connue aux bêtalactamines).

■ 2 déclarations concernent la consultation pré-anesthésique :
paraplégie par ischémie médullaire après RA pour prostatectomie
totale pour cancer : mise en cause de l’ARE responsable de la
consultation pré-anesthésique pour défaut d’information, par l’ARE
ayant réalisé la RA ; prescription lors de la consultation préanesthésique
d’une radiographie pulmonaire effectuée le jour de
l’intervention - opacité pulmonaire diagnostiquée par le radiologue
- problème de transmission du compte rendu radiologique - cancer
épidermoïque révélé un an plus tard par un syndrome cave
supérieur.

■ 39 complications postopératoires dont 20 ayant entraîné la
mort. Les plus fréquentes et les plus graves d’entre elles sont de
nature septique (15 dont 13 décès et de lourdes séquelles
neurologiques chez un enfant de 11 ans après une péritonite postappendicectomie).
Elles succèdent habituellement à des
complications de la chirurgie digestive (notamment par
vidéochirurgie avec décès d’un enfant de 12 ans opéré d’une
appendicite phlegmoneuse) ou urologique. Les complications
hémorragiques sont plus rares (7 cas) mais tout aussi graves, ayant
entraîné 5 décès par défaillance cardio-circulatoire : hémopéritoine
après hystérectomie chez une femme de 38 ans ; plaie hépatique
lors d’une gastroplastie par anneau chez une femme de 28 ans ;
hémorragie après lipoaspiration abdominale chez un homme de 35
ans décédé lors de l’installation dans le véhicule du SMUR ;
volumineux hématome après cure de hernie inguinale - surdosage
en AVK chez un malade de 62 ans porteur d’une prothèse
valvulaire mitrale. Anémie aiguë ayant entraîné un infarctus du
myocarde chez un homme de 61 ans opéré d’une récidive de cancer
du larynx. Par ailleurs, des atteintes neurologiques graves - dont
une cécité corticale - sont survenues lors de chocs hypovolémiques
au cours d’une occlusion intestinale aiguë par volvulus du grêle et
d’un coma hyperosmolaire postopératoire.

Comme précédemment, les reproches portent essentiellement sur le
retard de diagnostic de la complication parfois attribué à un défaut
de surveillance, le délai de sa prise en charge, une fois qu’elle a été
diagnostiquée, l’inadaptation de la prise en charge (notamment
l’absence de ventilation assistée en cas de troubles respiratoires), le
refus de déplacement et des prescriptions téléphoniques, le délai de
transfert en réanimation, l’absence d’examens biologiques
préopératoires (créatinémie, glycémie, ionogramme sanguin,
calcémie…) qui auraient pu prévenir certaines complications
postopératoires (insuffisance rénale aiguë, coma hyperosmolaire,
hypercalcémie…). En cas de complication infectieuse, l’absence
d’antibioprophylaxie ou l’inadaptation de l’antibiothérapie sont
souvent soulignées. En cas de complications hémorragiques, les
mises en cause sont fréquemment fondées sur un retard à la
transfusion sanguine attribué notamment à des réserves sur place
insuffisantes en culots érythrocytaires. Non exceptionnellement,
une mauvaise coordination de l’équipe opératoire et notamment des
difficultés de communication entre anesthésistes et chirurgiens sont
mises en avant par les plaignants pour expliquer ces retards de
diagnostic et/ou de prise en charge.

■ 22 déclarations où la responsabilité de l’anesthésiste ne semble
pas a priori engagée : il s’agit notamment de SFA (2) responsables
d’infirmité motrice cérébrale (IMC) ou de syndromes malformatifs
constatés à la naissance, de complications liées à la chirurgie
(tétraparésie après cure de canal cervical étroit, paralysie sciatique
après exérèse de tumeur englobant le nerf, lymphoedème après cure
de varices des membres inférieurs…) et surtout d’infections
nosocomiales notamment après chirurgie orthopédique (prothèse de
hanche, ligamentoplastie…).

■ 4 déclarations concernent une activité de réanimation à la suite
de décès (3) notamment par hémorragie du post-partum avec
fibrinolyse aiguë chez une femme de 34 ans.
A noter la plainte pénale (motif ?) des parents d’un enfant admis
pour mort cérébrale après un accident vasculaire cérébral (AVC) et
qui avaient refusé le don d’organe évoqué par notre sociétaire.

■ Pose de drain pleural : état de choc avec AC et décès lors de
l’ablation (hémopéritoine par plaie hépatique).
Pose de cathéter veineux sous clavier : perfusion extra-vasculaire
responsable d’un épanchement pleural avec déplacement
médiastinal entraînant AC puis décès.

■ Activité de régulation médicale : plainte pénale pour
inadaptation des secours mis en oeuvre (décès d’un homme de 35
ans atteint vraisemblablement d’une coronarite aiguë).

■ Activité d’urgence : décès d’un homme de 42 ans consultant
pour détresse respiratoire d’apparition brutale - intubation
impossible - trachéotomie - AC (épiglottite aiguë probable).

■ Mise en cause pour contamination par le VHB (1998 - absence
de transfusion sanguine) et par le VHC (2001 -transfusion
sanguine non prouvée).

MACSF