Oraux Concours IADE [EXERCICES]
Posté : 12 avr. 2017, 21:24
Bonjour,
Les oraux arrivent à grands pas pour ma part et pour certains d'entre vous ! Et le stress monte.
J'ouvre ce topic afin d'échanger sur des cas cliniques présentés aux oraux du concours d'IADE dans les années passées.
Ce afin d'approfondir ma méthodologie, ainsi qu'apprendre de nouvelles choses de part vos remarques.
J'essaierai de poster plusieurs sujets avec ma version, donc n'hésitez pas à faire de même ! Je vous remercie d'avance pour votre lecture et vos remarques !
Je me lance :
"Un homme de 45ans appelle le SAMU. On est en Février. Au téléphone, il décrit :
- Des céphalées et nausées.
- Un discours incohérent.
- Il vit seul et à des antécédents psychiatriques à type de dépression pour lesquels il est suivi et traité.
Le médecin régulateur décide d'envoyer une équipe SAMU dont vous faites partie.
A votre arrivée, il présente :
- Confusion et sueurs
- Fréquence cardiaque à 105 bpm
- Pas d'autres signe neurologique autre que la confusion.
A son domicile vous trouvez des boites vides d'antidépresseur inhibiteur de la recapture de la sérotonine : DEROXAT et SEROPRAM.
Il vit dans un appartement ou les fenêtres sont fermées, le chauffage est au gaz et la chaudière est murale."
1) Quelles hypothèses diagnostiques pouvez-vous poser ?
2) Le patient présente-t-il des signes de gravité ?
3) Quelle sera votre conduite infirmière ?
4) Au bout d'un moment il présente plusieurs crises convulsives. Quelle sera votre prise en charge ?
1) Je suis Infirmier au SAMU. Lors de mon arrivée sur les lieux avec le reste de l’équipe pluridisciplinaire je constate que le patient présente les signes cliniques suivants :
- Au niveau neurologique :
o Céphalées.
o Nausées.
o Discours incohérent / Confusion.
o Sueurs.
- Au niveau Cardio-Vasculaire :
o Une tachycardie avec FC = 105 bpm.
Je vais par la suite procéder à un bilan approfondi :
- Bilan respiratoire, car non présenté dans l’énoncé :
o Prise de la FR ++ (Bradypnée ? => Signe de gravité pouvant amener à une intubation en urgence si état de conscience se dégradant par la suite)
o SpO2 (probablement faussée dans un contexte d’intoxication au CO) ++
o Cyanose ?
o Tirage ?
o Utilisation des muscles respiratoires accessoires ?
o Dyspnée (de quel type ?)
o A priori signes d’hypercapnie compte tenu des sueurs.
- Complément du bilan CV par prise de la tension :
o Hypertension artérielle ? => Evocateur d’une intox au CO ++ / AVC ?
- Complément du bilan neuro :
o Pupilles ? Myosis / Mydriase ? Anisocorie ? Réactivité ? => Déceler problème neurologique, écarter AVC.
o Tant que patient conscient : motricité des 4 membres + sensibilité.
o [Question à part, mais on nous a dit à la prépa que le score de Glasgow n’était utile qu’en cas de trauma crânien. Pourtant dans la pratique beaucoup de praticiens l’utilisent devant des troubles neurologiques. Je vais surement vous faire vous répéter… Je m’en excuse déjà d’avance. Mais j’aimerais comprendre.]
En vue du tableau clinique décliné dans l’énoncé nous pourrions penser à plusieurs diagnostics possibles :
- Une intoxication au CO
- Un surdosage aux IRS
- Ecarter notamment : AVC ? Hypoglycémie ? Acido-cétose diabétique ? Le patient nous aurait-il donné la liste exhaustive de ses ATCD ?...
2) Le patient présente des signes de gravité : Trouble de la conscience + Tableau d’hypercapnie sur probable surdosage aux IRS majoré d’un risque d’intoxication au CO => Dépression respiratoire imminente possible.
3) Prise en charge (certaines actions peuvent être réalisées conjointement dans le cadre de cette PEC pré-hospitalière compte tenu des différents professionnels présents) :
- Patient laissé dans la position adoptée par celui-ci afin de faciliter la respiration. Position ½ assise ++ tant que conscient.
- Sur tableau de possibilité d’intoxication au CO : Ventiler la pièce.
- Monitorage patient + constantes : FC, TA, FR, SpO2, Température.
- O2 pour FiO2 = 100% => MHC à 15L/min. Le matériel d’intubation sera à portée de main si détérioration de la fonction neurologique et respiratoire du patient + aspiration montée et fonctionnelle.
- Gaz du sang artériel si possible en air ambiant puis sous O2. (Dépister une perturbation de l’équilibre acido-basique : acidose métabolique ++).
- Pose d’une VVP de bon calibre (18G minimum) + Bilan dessus + HGT afin d’écarter une hypoglycémie ou hyperglycémie.
- Bilan :
a. Iono, urée, créat => Reflet de la fonction rénale, dépister hypokaliémie.
b. HbCO => Reflet de l’imprégnation au CO par l’Hémoglobine (guidera le transfert par la suite en service hospitalier : caisson hyperbare ?)
c. Troponine => Souffrance myocardique ? Vasoconstriction coronaire ++.
- Réaliser un ECG – Déviation ST ? QT ? Troubles du rythme quelconque ?
- Devant une détérioration de l’état neurologique et si possibilité d’intoxication médicamenteuse aux IRS => Pose de SNG selon prescription pour vidange gastrique (car pas d’antidote des IRS…).
4) Le patient présente plusieurs convulsions par la suite :
- Protection du patient : PLS, Canule de Guedel autant que possible et/ou entre les crises, Protection de la tête lors des crises (éviter TC).
- Oxygénation MHC 9L/min.
- Prise de la température => Hyperthermie ?
- VVP + cristalloïdes type G5% en attente de prescriptions médicales.
- Administration d’un ttt anticonvulsivant selon prescription médicale (ex : RIVOTRIL).
- Bilan : iatrogénie médicamenteuse (dosage) ? Hypocalcémie ?
- ATCD connu d’épilepsie ?
- Devenir : si coma => Intubation et transfert aux urgences pour ttt étiologique.
Si récupération => Transfert aux urgences pour bilan et ttt étiologique : caisson hyperbare si intox au CO, vidange gastrique si intox aux IRS et surveillance 24h.
Avez-vous d'autres pistes / remarques / conseils à me donner ?
Merci encore,
Cordialement,
Paul.
Les oraux arrivent à grands pas pour ma part et pour certains d'entre vous ! Et le stress monte.
J'ouvre ce topic afin d'échanger sur des cas cliniques présentés aux oraux du concours d'IADE dans les années passées.
Ce afin d'approfondir ma méthodologie, ainsi qu'apprendre de nouvelles choses de part vos remarques.
J'essaierai de poster plusieurs sujets avec ma version, donc n'hésitez pas à faire de même ! Je vous remercie d'avance pour votre lecture et vos remarques !
Je me lance :
"Un homme de 45ans appelle le SAMU. On est en Février. Au téléphone, il décrit :
- Des céphalées et nausées.
- Un discours incohérent.
- Il vit seul et à des antécédents psychiatriques à type de dépression pour lesquels il est suivi et traité.
Le médecin régulateur décide d'envoyer une équipe SAMU dont vous faites partie.
A votre arrivée, il présente :
- Confusion et sueurs
- Fréquence cardiaque à 105 bpm
- Pas d'autres signe neurologique autre que la confusion.
A son domicile vous trouvez des boites vides d'antidépresseur inhibiteur de la recapture de la sérotonine : DEROXAT et SEROPRAM.
Il vit dans un appartement ou les fenêtres sont fermées, le chauffage est au gaz et la chaudière est murale."
1) Quelles hypothèses diagnostiques pouvez-vous poser ?
2) Le patient présente-t-il des signes de gravité ?
3) Quelle sera votre conduite infirmière ?
4) Au bout d'un moment il présente plusieurs crises convulsives. Quelle sera votre prise en charge ?
1) Je suis Infirmier au SAMU. Lors de mon arrivée sur les lieux avec le reste de l’équipe pluridisciplinaire je constate que le patient présente les signes cliniques suivants :
- Au niveau neurologique :
o Céphalées.
o Nausées.
o Discours incohérent / Confusion.
o Sueurs.
- Au niveau Cardio-Vasculaire :
o Une tachycardie avec FC = 105 bpm.
Je vais par la suite procéder à un bilan approfondi :
- Bilan respiratoire, car non présenté dans l’énoncé :
o Prise de la FR ++ (Bradypnée ? => Signe de gravité pouvant amener à une intubation en urgence si état de conscience se dégradant par la suite)
o SpO2 (probablement faussée dans un contexte d’intoxication au CO) ++
o Cyanose ?
o Tirage ?
o Utilisation des muscles respiratoires accessoires ?
o Dyspnée (de quel type ?)
o A priori signes d’hypercapnie compte tenu des sueurs.
- Complément du bilan CV par prise de la tension :
o Hypertension artérielle ? => Evocateur d’une intox au CO ++ / AVC ?
- Complément du bilan neuro :
o Pupilles ? Myosis / Mydriase ? Anisocorie ? Réactivité ? => Déceler problème neurologique, écarter AVC.
o Tant que patient conscient : motricité des 4 membres + sensibilité.
o [Question à part, mais on nous a dit à la prépa que le score de Glasgow n’était utile qu’en cas de trauma crânien. Pourtant dans la pratique beaucoup de praticiens l’utilisent devant des troubles neurologiques. Je vais surement vous faire vous répéter… Je m’en excuse déjà d’avance. Mais j’aimerais comprendre.]
En vue du tableau clinique décliné dans l’énoncé nous pourrions penser à plusieurs diagnostics possibles :
- Une intoxication au CO
- Un surdosage aux IRS
- Ecarter notamment : AVC ? Hypoglycémie ? Acido-cétose diabétique ? Le patient nous aurait-il donné la liste exhaustive de ses ATCD ?...
2) Le patient présente des signes de gravité : Trouble de la conscience + Tableau d’hypercapnie sur probable surdosage aux IRS majoré d’un risque d’intoxication au CO => Dépression respiratoire imminente possible.
3) Prise en charge (certaines actions peuvent être réalisées conjointement dans le cadre de cette PEC pré-hospitalière compte tenu des différents professionnels présents) :
- Patient laissé dans la position adoptée par celui-ci afin de faciliter la respiration. Position ½ assise ++ tant que conscient.
- Sur tableau de possibilité d’intoxication au CO : Ventiler la pièce.
- Monitorage patient + constantes : FC, TA, FR, SpO2, Température.
- O2 pour FiO2 = 100% => MHC à 15L/min. Le matériel d’intubation sera à portée de main si détérioration de la fonction neurologique et respiratoire du patient + aspiration montée et fonctionnelle.
- Gaz du sang artériel si possible en air ambiant puis sous O2. (Dépister une perturbation de l’équilibre acido-basique : acidose métabolique ++).
- Pose d’une VVP de bon calibre (18G minimum) + Bilan dessus + HGT afin d’écarter une hypoglycémie ou hyperglycémie.
- Bilan :
a. Iono, urée, créat => Reflet de la fonction rénale, dépister hypokaliémie.
b. HbCO => Reflet de l’imprégnation au CO par l’Hémoglobine (guidera le transfert par la suite en service hospitalier : caisson hyperbare ?)
c. Troponine => Souffrance myocardique ? Vasoconstriction coronaire ++.
- Réaliser un ECG – Déviation ST ? QT ? Troubles du rythme quelconque ?
- Devant une détérioration de l’état neurologique et si possibilité d’intoxication médicamenteuse aux IRS => Pose de SNG selon prescription pour vidange gastrique (car pas d’antidote des IRS…).
4) Le patient présente plusieurs convulsions par la suite :
- Protection du patient : PLS, Canule de Guedel autant que possible et/ou entre les crises, Protection de la tête lors des crises (éviter TC).
- Oxygénation MHC 9L/min.
- Prise de la température => Hyperthermie ?
- VVP + cristalloïdes type G5% en attente de prescriptions médicales.
- Administration d’un ttt anticonvulsivant selon prescription médicale (ex : RIVOTRIL).
- Bilan : iatrogénie médicamenteuse (dosage) ? Hypocalcémie ?
- ATCD connu d’épilepsie ?
- Devenir : si coma => Intubation et transfert aux urgences pour ttt étiologique.
Si récupération => Transfert aux urgences pour bilan et ttt étiologique : caisson hyperbare si intox au CO, vidange gastrique si intox aux IRS et surveillance 24h.
Avez-vous d'autres pistes / remarques / conseils à me donner ?
Merci encore,
Cordialement,
Paul.