Du nouveau sur le bilan d'hémostase preop

[Maxime]

PARIS, 2 mai 2012 (APM) - Le bilan de coagulation ne doit pas être systématiquement prescrit avant une intervention, quel que soit son type et l'état ainsi que l'âge du patient, préconise la Société française d'anesthésie et de réanimation (Sfar), dans des recommandations formalisées d'experts qui seront mises en ligne dans les prochaines semaines sur son site internet.

Il n'existe actuellement aucune norme réglementaire encadrant la prescription des examens complémentaires pré-interventionnels. Ces examens sont définis comme ceux réalisés en routine, en dehors de signes d'appel anamnestiques ou cliniques, avant une intervention chirurgicale ou une procédure non chirurgicale, diagnostique ou thérapeutique, réalisée sous anesthésie.

L'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (Anaes, aujourd'hui Haute autorité de santé -HAS) avait cependant publié des recommandations en 1998 qui "soulignaient déjà la nécessité d'une prescription sélective, sans caractère automatique", intégrée dans un raisonnement et une démarche médicale globale, soulignent les auteurs.

"Aujourd'hui, on a plus d'informations, d'études, de recul qui confirment cela, que les restrictions de prescriptions n'ont pas d'impact négatif" sur l'évolution des patients, a indiqué à l'APM le Pr Serge Molliex (CHU de Saint-Etienne), coordinateur des nouvelles recommandations de la Sfar.

"En outre, il y a des études randomisées de qualité montrant que même chez les sujets âgés, quand ils sont stables du point de vue de leurs pathologies, les examens [complémentaires] ne changent rien lorsqu'il s'agit d'une chirurgie mineure".

Ces observations sont importantes car en 1998, à l'occasion de l'enquête "Trois jours d'anesthésie en France", il avait été montré qu'en 15 ans le nombre de patients de plus de 60 ans anesthésiés avait été quadruplé, et concernait essentiellement des chirurgies mineures (gestes ophtalmologiques, endoscopies...).

Les nouvelles recommandations incitent donc à ne pas faire d'examen complémentaire systématique pour les interventions à faible risque (défini en fonction du risque cardiaque selon les critères ACC/AHA, le niveau faible correspondant à une incidence de complications inférieure à 1%), quel que soit le niveau de gravité du patient défini selon la classification ASA.

Pour les interventions à risque intermédiaire ou élevé, la prescription doit être faite en fonction du risque opératoire pour les patients sans atteinte grave d'une grande fonction (ASA I ou II), et aussi en fonction de la pathologie pour les patients plus graves.

Pour le Pr Molliex, il est important d'insister notamment sur les bilans de coagulation, qui constituent le point où "il y a le plus à combattre d'idées reçues". Les médecins pensent en effet se couvrir en réalisant ces examens pré-opératoires en cas de complication hémorragique pendant l'intervention, "alors que la littérature scientifique dit que cela ne change pas grand chose".

"Il y a potentiellement un gain important sur ce point, direct en termes de coût de l'examen, indirect" du fait de l'évitement de toutes les dysfonctions que ces examens génèrent lorsque le résultat est anormal (nouveaux bilans, reports ou annulations d'intervention).

A l'inverse, de nouvelles données par rapport à 1998 poussent à réaliser des actes dans certaines situations, a-t-il noté. C'est le cas pour l'hémogramme, qui a une valeur pronostique ou d'aide à la décision d'une transfusion dans les interventions à risque intermédiaire ou élevé.

Les auteurs des recommandations soulignent que le coût global des examens pré-interventionnels en France n'a pas été évalué, ce qui rend difficile de prévoir l'impact potentiel de l'application de ces recommandations en termes économiques. A titre indicatif, le coût direct d'un bilan standard, incluant ECG, radiographie pulmonaire, examens d'hémostase, hémogramme, ionogramme sanguin, groupe RAI revenait à 95 euros en août 2011, précisent-ils.

Plutôt que sur l'argument économique, les recommandations ont été axées sur la légitimité scientifique, a souligné le Pr Molliex. Néanmoins, "on ne peut pas tirer un trait" sur les économies "substantielles" qu'elles peuvent engendrer, même si celles-ci ne sont pas chiffrables aujourd'hui, estime-t-il.

[Yves Benisty]

Ou comment réinventer la roue... On le sait depuis plus de vingt ans.

La vraie question à se poser, c'est de savoir comment contraindre ou persuader les médecins et les patients de respecter ces recommandations.

Mapar 1991, « Le bilan d'hémostase préopératoire », par C. Bléry, Clinique Saint-Roch, Route de Gordes, 84300 Cavaillon.

Extrait

L’interrogatoire et l’examen clinique permettent d’identifier une population ayant (ou fortement suspecte d’avoir) un désordre de l’hémostase. Dans cette population, un bilan biologique d’hémostase est indiqué avant la réalisation d’un geste invasif afin d’identifier le trouble et le corriger.

Conclusion

Le bilan d’hémostase préopératoire doit avant tout comporter un interrogatoire et un examen clinique exhaustifs. Cette étape clinique permet de sélectionner une population ayant des désordres de l’hémostase ou présentant des facteurs de risque d’anomalie asymptomatique. Cette population bénéficiera d’un bilan biologique adapté au contexte permettant d’identifier le trouble et de le corriger. Chez les sujets à histoire clinique négative, le bilan biologique est inutile à l’exeption de quelques situations en rapport avec le terrain ou l’intervention proposée.

[Maxime]

les RFE 2012 sufr le sujet sont ici
http://www.sfar.org/_docs/articles/v24- ... ecourt.pdf