ventilation et pose de sous claviére

[jannie19]

encore une question pour vous les iade,qui maitrisez les vas!
j'ai pour habitude ,lorsqu'un patient est sous ventilation mécanique (vni ou respi),de retirer la vni ou diminer la peep,lorsque le médecin pose une sous clav,comme cela inverse les pressions,le risque de pneumothorax étant plus important,qu'en pensez vous?merci

[Argali]

tu as tout a fait raison c'est une precaution a prendre..^^

[i love cats]

Au moment de l'introduction du guide, si ton patient est vide, en effet, le risque majeur est celui de l'embolie gazeuse (par un principe d'aspiration, car la pression veineuse est basse). Tu peux en effet mettre ton respi en pause à ce moment

[Mister Hyde]

Il y a plus de risques en ventilation spontanée et sans vni (donc pendant l'inspiration) sauf si le médecin peut demander au patient conscient d'arrêter provisoirement de respirer, de faire une embolie gazeuse à cause d'une brêche de veine centrale , la physiopathologie c'est que dans le territoire cave supérieur, il règne une pression relativement négative dans les gros troncs veineux notamment en restant debout ou assis à cause du coeur droit qui aspire et du retour veineux facilité à ce coeur droit. Une défaillance du coeur D ou un remplissage excessif changent partiellement ces principes.

...la prévention c'est la position déclive, éventuellement couper le N2O, quant à la prévention du PNO par un "calme ou silence opératoire", càd que le patient bouge le moins possible, c'est selon les impératifs...Quelqu'un qui maîtrise la pose de VVC se débrouille sans se préoccuper de la ventilation assistée, la pire ayant été celle avec pression négative dans les années 70-80 utilisée en neurochir pour diminuer l'oedème cérébral, qui a été abandonnée.

Quant à la vni (pression positive), pourquoi la débrancher (?), puisque cela représente une aide pendant l'inspiration, la pression négative dans le thorax à cause du diaphragme sera d'autant moins élévée que l'aide inspiratoire est conséquente.

Pour résumer, tout ce qui favorise le retour veineux au coeur droit dans le territoire cave sup est susceptible d'augmenter le risque d'EP gazeuse, par position proclive, inspiration en VS...et donc vice versa, le déclive, la ventilation mécanique, la VNI. Pour cette dernière il faut surtout s'inquiéter de l'expiration si le patient est en déclive et avec une PEP.

Il y a aussi les toubibs qui arrêtent l'administration d'O2>21% pour mieux distinguer le sang veineux et artériel....

[Yves Benisty]

[...] la pire ayant été celle avec pression négative dans les années 70-80 utilisée en neurochir pour diminuer l'oedème cérébral, qui a été abandonnée.

... au grand regret des réanimateurs de neurochirurgie... Wahou, ça fait bien longtemps que personne ne parle de ça ! Le problème, c'est que ça avait tendance à effondrer les alvéoles en fin d'expiration. Il me semble que le seul respirateur qui permettait ce réglage (on appelait ça une « aide expiratoire » était le SF4.

Il y a aussi les toubibs qui arrêtent l'administration d'O2>21% pour mieux distinguer le sang veineux et artériel....

Polop... Pour faire la différence entre le sang artériel et le sang veineux par la couleur, il faut pouvoir comparer. Or quand vous posez un KT veineux ou artériel, le but est justement de ne voir qu'une couleur.

En résumé, au moment de la ponction, il faut éviter les pressions dites « négatives » dans le thorax, c'est-à-dire inférieures à la pression atmosphérique. Si le patient est en ventilation spontanée, position de Trendelembourg et apnée au moment de la ponction (et aux moments où le cathéter est ouvert). Si le patient est en ventilation artificielle, ne pas arrêter la ventilation, ne pas arrêter la pep, s'assurer qu'il n'y aura pas de « coup de diaphragme », de demande de ventilation spontanée.

Ce risque d'embolie gazeuse existe aussi avec les poses de cathéters périphériques dans les veines jugulaires externes. IL faut donc piquer avec une seringue en aspiration (« le vide à la main ») et être particulièrement vigilant au moment où on retirer la seringue pour brancher la tubulure.

Attention, le risque d'embolie gazeuse existe aussi lors du retrait d'un cathéter central, et les mêmes précautions s'imposent (apnée, position déclive).

[Saurex]

Bonjour !
Pour reprendre la question de jannie19, l'interrogation porte sur le risque de pneumothorax (même si les explications données sur l'embolie gazeuse ont bien sur leur place dans ce cas !)...
Alors, Il me semble que la PEP est plus ou moins contre-indiquée en cas de pneumo constitué (majoration du pneumo), mais peut-elle favoriser le risque de survenue de pneumothorax ? Je laisse la parole aux experts !

[Mister Hyde]

Bon je ne donne nullement un avis d'expert, loin s'en faut...

Par contre, pose de VVC qui entraine un PNO constitué (RP ou forte présomption?) alors que le patient est ventilé avec une PEP....

Le risque de PNO est d'autant plus présent que le patient est en position déclive car les apex pleuro-pulmonaires sont plus faciles d'accès à l'aiguille...

Mais est-ce que c'est le geste invasif qui est responsable ou le type de ventilation?(par exemple si le patient est emphysémateux).

En cas de PNO volet fermé, les pressions au respi augmentent, donc il est délicat de laisser les pressions hautes sur le poumon restant, le risque est le PNO suffoquant.

Si le patient est vraiment en detresse respi avant la recherche de VVC, je pense que les toubibs pensent aussi à la veine fémorale si pas de CI locale...ou alors ils piquent du côté pulmonaire le plus "atteint"...

Il est évidemment plus que déconseillé de passer de l'autre côté en cas d'échec pour ponctionner une sous clav, passer de la sous-clacv à la jug, ça oui, mais du même côté.

[jannie19]

justement ce probléme s'est posé hier soir,pour une dame qui a fait un oap sur raoc serré,en inssufisance rénale aigue,qui désature et s'asphyxie rapidement,sous vni.les docs voulaient la mettre sous dopa ,mais n'ont pas voulu poser de sous clav méme de jug par rapport au risque de pno,donc pas à cause de la vni si je comprends bien mais du fait que l'on ne pouvait pas l'allonger la téte en bas pour la pose??

[Mister Hyde]

et l'abord fémoral?

[jannie19]

ils ne le font pas j'ai jamais vu!!et puis elle est en fa sous hnf,alors peut etre à cause de lacoag,bref j'ai posé tant bien que mal une 2éme vvp,un kt gris au pli du coude et voilà,j'ai mais la dopa dessus!!de l'autre coté y'avait furo risordan salbutamol.

[Reese_Ordan]

C'est vraiment dommage car la voie fémorale est l'idéale en urgence (antico ou pas), elle élimine le risque de pneumothorax, pas besoin de contrôle radio. Et j'ai vu peu d'échec en fémorale par rapport à la sous clav.
Pour ta patiente, de ce que je comprends; il ne pouvaient pas l'allonger vu son état respi (donc prévenir le risque d'embolie gazeuse) d'une part, et risquer de ponctionner l'apex pulmonaire en essayant de poser une vvc dans cette zone là et donc de compromettre encore plus l'état respiratoir de cette patiente.
Dans mon service (réa chir) les docs n'enlèvent jamais la pep pour poser leur KT. Comme elle gêne le retour vers le VD, c'est plutôt une alliée contre l'emboile gazeuse. Pour le PNO, avec ou sans PEP c'est un risque encourru. Comme expliqué par Hyde après c'est un choix, si tu as un poumon déjà lésé tu vas ponctionner de ce côté pour épargner le risque à celui qui fonctionne.

[kaeneda]

Y a encore des gens qui posent des s/c Clav?
Je ne vois plus que des VVC en Jug int sous echo, 98% de réussite risque de PNO quasi-nul, pose ultra-rapide, bref que des avantages...

[daveed]

sous écho la sous-clav par voie sus claviculaire c'est sympa ca permet entre autre des pansements plus pratiques