Sujet Oral Brest 2017

[Vini]

Vous êtes infirmier en Urologie, vous travaillez en trinôme avec deux aide-soignantes.
Vous prenez en charge M. Lambert, 75ans, à J1 d'une prostatectomie radicale qui a été particulièrement hémorragique.
M. Lambert présente les antécédents suivant:
- Diabète insulino-dépendant avec 3 injections d'insuline par jour
- Insuffisance cardiaque
- 110kg pour 1,80m

Il est prévu une transfusion d'un culot de concentré globulaire pour M. Lambert.
1. Que faites-vous avant la réalisation de la transfusion?

Lorsque vous allez dans la chambre pour réaliser la transfusion, vous retrouvez M. Lambert allongé au sol, pâle, et présentant des difficultés à parler.
2. À quoi pensez-vous ? Pourquoi ? Quelles sont vos actions ?

[C'est LaLu]

Bonjour,

Merci de faire partager le sujet !! ;-)
Savez vous s'ils attendaient un diagnostic (style AVC) ou plutôt une orientation (Problème neurologique entrainant des difficultés à parler / Etat de choc septique lié à une prostatectomie se manifestant par des troubles de la conscience entrainant des difficultés à parler / Etat de choc hémorragique lié à une prostatectomie se manifestant par pâleur, des troubles de la conscience entrainant des difficultés à parler). ??

[eldrad]

Question 1)

-Informer le patient (pourquoi, comment..)
-Vérification de la prescription médicale
-vérification des bonnes pratiques lors de la réception du culot (conformité du type de culot,du nombre, de son intégrité,...)
-vérification groupage et RAI négatif
-Contrôle ultime au lit du patient
-Relever les constantes avant début de la transfusion

Question 2)

-Hémorragie (pâleur, post opératoire avec saignement potentiel, malaise)
-Hypoglycémie (pâleur, diabète insulino dépendant, malaise)
-Accident vasculaire cérébral ? (lié à la difficulté à s'exprimer, embole post opératoire)

En sachant que la difficulté à s'exprimer peut être lié à la chute

J'aurais bien besoin d'aide pour cette question, je me perd dans mes hypothèses...
Faut il choisir UNE hypothèse de diagnostique en particulier ?

Actions =>
-Appel à l'aide et appeler le médecin
-Rapprocher le chariot d'urgence
-Rassurer le patient
-Evaluer l’état de conscience pour déceler un traumatisme crânien grâce au score de Glasgow (score pour évaluer l’état de conscience des traumatismes crâniens) => si l'état de conscience se dégrade à en dessous de 9, libérer les voies aériennes supérieures position latérale de sécurité, préparer le matériel d'intubation.
-Rechercher les signes de traumatismes de chutes (côtes, rachis, membres..) => immobiliser le rachis si évaluation favorable à un traumatisme du rachis
-Evaluer la douleur du patient et sa localisation
-Rechercher les signes de gravité (sensibilité, troubles de la conscience importants, saignements..)
-Si le patient ne peut pas se relever ou si l’évaluation ne le permet pas, le couvrir, oreiller sous la tête si pas de signes de traumatisme du rachis

Surveillance des paramètres vitaux =>

-Prendre la pression artérielle et la fréquence cardiaque (PA basse et FC élevée - signes de l'hémorragie) , la glycémie (déceler une hypoglycémie)
-Surveillance de la saturation
-Réaliser un Hémocue (hémorragie), la glycémie (déceler une hypoglycémie)
-Surveillance de l'état de conscience et de vigilance (je me répète )

-Vérifier les voies d'abords (si possible deux, en cas d'urgence)
-Préparer matériel pour prélevements sanguins (ionnograme, NFS, troponine,.. gazométrie (j'ai un doute sur ce dernier)
-Préparer solutés de remplissage en cas d'hémorragie
-ECG sur prescription médicale ( malaise lié à une pathologie cardiaque)

Je bloque quand au devenir du patient sachant que les information sont vagues, me devenir est assez large.

Soyez franc ! Merci d'avance pour toutes les différentes critiques et propositions que vous pourrez me faire.

[Marlou]

Bonjour à tous,

Bientôt, je passe l'oral de Brest et on n'y croit !!! motivé et déterminé pour réussir, j'ai tester ton sujet et je me suis comparer à ta réponse.

Question 1: idem que toi !

Question 2:

Malaise lié à :

-Hémorragie lié à la prostatectomie radicale:
.Patient à J1: risque hémorragique toujours présent
.Notion d'une chirurgie "particulièrement hémorragique"
.Signe de pâleur

-Hypoglycémie:
.ATCD: DID
.Patient à J1 à jeun ou régime peu calorique

-Malaise d'origine cardiaque sur une hypovolémie et /ou hypoxie
.ATCD: Insuffisant cardiaque

-Malaise type AVC : pour justifier le difficulté à parler ? pareil que toi, doit on y faire allusion ... ?

-Choc septique: je ne pense pas, pas à J1 trop tôt.


PEC: IDEM que toi mais j'ai quelques précisions / questions :

-Au début, j'aurais ajouter à: appel à l'aide qu'il y a 2 collègues AS dans le service pour t'aider.

-Ensuite, je prendrais d'abord les constantes puis je préviendrais le médecin pour faire état de la situation. Je pense que c'est ce qu'il risque de demander en 1er au téléphone. Qu'en penses-tu ?

-Dans les traitements:
.Signe de pâleur que je mettrais en lien avec la surveillance de la saturation, (hémorragie ou malaise cardiaque sur hypovolémie ou hypoxie) Oxygénothérapie à adapter en fonction de la saturation.
.en cas d'hypoglycémie, j'ajouterais du G30 % ou Glucagon.
.Laisser à jeun si reprise chirurgicale, doit on préciser ce point ?

-Dans le devenir, j'ajouterais en fonction du résultats du bilan biologique et de l'avis du médecin:
. si demande d'une exploration d'imagerie: prévoir brancardage
. si hémorragie: possible reprise chirurgicale d'hémostase: prévoir transfert au bloc (OBUS 02, BAVU, drogue d'urgence) avec dossier complet, transmission orale et écrite réalisées.
. si hypoglycémie, glycémie corrigé et traitement DID à réadapter par le médecin
Qu'en pensez vous ?

Merci de votre retour !

[Yves Benisty]

-Malaise d'origine cardiaque sur une hypovolémie et /ou hypoxie

Ça ne veut rien dire.

ATCD: Insuffisant cardiaque

Ça ne figure pas dans l'énoncé. Si on vous donne un énoncé comportant des antécédents, il faut supposer qu'on a un inventaire exhaustif des antécédents.

Au début, j'aurais ajouter à: appel à l'aide qu'il y a 2 collègues AS dans le service pour t'aider.

C'est à mon avis un point essentiel à détailler :
-appel à l'aide local, donc des AS, que leur dit-on, que leur demande-t-on ?
-appel du médecin (lequel ?), à quel moment, que lui dit-on ?

Cf. les plans d'appel à l'aide, se présenter, se localiser, décrire, et SAED.

-Ensuite, je prendrais d'abord les constantes puis je préviendrais le médecin pour faire état de la situation. Je pense que c'est ce qu'il risque de demander en 1er au téléphone. Qu'en penses-tu ?

Ça entre dans le E de l'évaluation. À noter que les constantes ne sont pas constantes. Il faut parler de paramètres vitaux.

Signe de pâleur que je mettrais en lien avec la surveillance de la saturation

Ça ne veut rien dire. Posez-vous les bonnes questions, ça veut dire quoi quand un patient est pâle, que signifie la saturation ?

hémorragie ou malaise cardiaque sur hypovolémie ou hypoxie

Ça ne veut rien dire.

Oxygénothérapie à adapter en fonction de la saturation.

Non. L'oxygénothérapie est à adapter en fonction des besoins en oxygène. S'il ne vous reste pas assez de globules, vos tissus vont manquer d'oxygène, y compris si la saturation est bonne. Un patient à qui il reste dix globules rouges bien oxygénés aura une saturation à 100 %.

en cas d'hypoglycémie, j'ajouterais du G30 % ou Glucagon.

Parler de la mesure de la glycémie, c'est essentiel. Injecter du G30 ou du glucagon se fait sur prescription médicale ou protocole. Mais vous pouvez préparer des choses.

drogue d'urgence

Même si tout le monde le dit, « drogue » dans ce cas vient de « drugs », qui signifie « médicament ». C'est donc un anglicisme qui peut induire une confusion, en particulier dans l'esprit du patient ou de son entourage. Il faut parler de médicaments d'urgence.

Pour les hypothèses diagnostiques, on peut parler de celles en rapport avec l'énoncé, et donc hypoglycémie en premier lieu. Ensuite, on peut proposer l'avc, ça me semble adapté. Sans oublier que le patient a le droit de faire un problème qui n'a rien à voir, chute mécanique, chute liée à une hypotension orthostatique, lipothymie, trouble du rythme paroxystique (avec ralentissement type bloc auriculoventriculaire, ou au contraire accélération type ACFA rapide, tachycardie ventriculaire), ou problème neurologique à type de convulsion, complication thrombo-embolique (chirurgie du cancer, chirurgie du petit bassin). Lors d'un oral, il faut vous attendre à ce qu'on vous demande, pour chaque hypothèse, ce qui pourrait la confirmer ou l'infirmer. Dans la réponse, il ne faut pas oublier de dire que le médecin fera un examen clinique, un interrogatoire, une étude du dossier, demandera éventuellement des examens complémentaires, et posera le diagnostic le plus probable (eh oui, il y a des fois où on ne sait pas ce qui s'est passé).

[Yves Benisty]

Dans l’évaluation neurologique on peut ajouter le FAST/TEMPS pour l’avc et l’examen des pupilles.

[Marlou]

Je ne connaissais pas le FAST et c'est une très bonne très idée.
Je n'ai pas trouvée pour TEMPS.
J'ai aussi regardé pour SAED sur l'HAS, c'est un outil très pratique.

Merci Yves, vos indications sont très aidante !

[Yves Benisty]

TEMPS = FAST
le Temps est assassin (ou sorti la même année clic)
Expression du visage
Mobilité des membres
Parole
Et si on se souvient qu’il y a un S à la fin du mot « temps », on se souvient qu’il faut appeler le Samu.