oui, mais je ne vois toujours pas comment on peut avoir un faux positif sur une contraction musculaire....le muscle se contracte ou pas...après, effectivement le ratio peut être faussé si mal fait,le client peut relarguer et se recurariser etc...mais bon, un tof à 4/4 avec un ratio à 90 et 2 DBS positif ça ressemble quand même bien à de la décurarisation.
Parce que hier après midi nous avons extubée une patiente qui présentait un tof ratio à 0 oui je dis bien 0 mais qui pourtant avec TOF et DBS normaux, head lift test positif, serrait la main correctement. Et crois-moi que nous avons tout contrôlé y compris la position du bras Manu, la fiabilité de ces appareils est limitée et c'est le sens de mes propos. Si j'avais suivit les recommandations, j'aurais décurarisé ou fait dormir la patiente une heure de plus... pour rien...
Enfin, après ré-injection de nimbex et après décurarisation (comme expliquée plus haut) je me suis retrouvé avec un patient dépendant de son tube au réveil.. alors!!!
Tu as donc fait marché tes méninges :-) tu t'es dit que quelque chose clochait et tu as pris la décision la meilleure, c'est tout le sens de mon propos. Ne confions pas la vie de nos patients a des appareils plus que douteux, servons nous de ces appareils, mais gardons notre libre arbitre, notre pouvoir de décision et méfions-nous de ces études publiées partout, allant dans le même sens , mais pour combien de temps ?
Par expérience, et pour utiliser souvent ce produit, l'utilisation du Nimbex en ré-injection me pose des interrogations.
En effet, il m'est arrivé de me retrouver dans une situation de curarisation résiduelle "clinique", alors que le monitorage ad-hoc me signalait un rapport T4/T1 supérieur à 90% et ce, chez des patients standards... Alors, il faut le savoir et se le dire... Et changer de méthode: soit injection unique, soit PSE et là c'est le top!
De nouveaux le même problème posé par Moldu. PSE ? oui sauf que sous PSE il n'est guère possible de vérifier si l'on est à la bonne dose de curare ou en sur dosage. Etre à 0 de TOF et DBS à 0 peut aussi indiquer que l'on est trop, beaucoup trop curarisé, il ne faut pas l'oublier. Et nous n'avons aucun moyen de le savoir. Maintenant, c'est sur que sous PSE tout est bien plus confortable, ça je te l'accorde et pas seulement confortable pour nous, car la curarisation est bien plus linéaire que par injections multiples.
La question se pose pour tous les médicaments, avec ou sans réinjection. Quand on nous dit "tel médicament fait effet 45 minutes à telle dose", ça veut dire que pour 95 % des patients, la durée est proche de 45 minutes.
Yves, une statistique d'ordre générale est un indicateur. Lorsque je reçois un patient je ne sais pas dans quel groupe témoin il est, par définition. Que veut dire alors le 95 % la tout de suite, lorsque le patient rentre dans le bloc ? Rien, évidemment. Hors ce qui m'intéresse c'est ce patient la, pas une statistique de 95 % qui, par la force des choses ne m'apporte rien dans la prise en charge. C'est la que notre jugement doit montrer toute son audace et rester notre guide.
Eh bien, il est clair que se fier à son seul jugement n'est pas une bonne méthode, même si on est très intelligent, très fort et très expérimenté. Parce qu'on ne peut être observateur et acteur, ni juge et partie. Parce que notre expérience peut être totalement faussée par le hasard.
Bien sur Yves, bien sur, la subjectivité n'est pas que pour les autres, je le reconnais volontiers. Nous prenons nos décisions sur un ensemble de critères, pas seulement parce qu'une publication, un avis faisant soit disant autorité nous le demande, le sens de mon propos est donc ainsi conçu. Décurariser à tout va, non, nous n'en avons pas toujours besoin. A nous d'utiliser toutes les ressources que l'on met à notre disposition pour prendre une juste décision, décision la meilleure pour le patient.
MessagePosté le: Jeu 26 Aoû 2010 à 14:20 Sujet du message:
fp1954 a écrit:
Rappelez-vous le Tracrium, présenté, en son temps comme un curare ne provoquant pas d'allergie... Impossible vous m'excuserez de le penser, impossible que le labo ne s'en soit pas rendu compte avant... Mais il faut vendre...
Pendant des années on nous a bassiné avec cette soit disant particularité du Tracrium, en nous le montrant comme un produit miracle..
C'est que derrière tous ces produits, curares, antagonistes etc, il y a de l'argent, beaucoup d'argent et pas seulement le bien des patients.
1) Certes il y a des laboratoires qui veulent vendre leurs produits (c'est leur métier), il y a des études plus ou moins bien menées.
Mais si je pars avec l'idée de départ que tout ce que me racontent les laboratoires et les études est sujet à caution, il me reste quoi pour faire mon boulot ? Mon expérience ?
Eh bien, il est clair que se fier à son seul jugement n'est pas une bonne méthode, même si on est très intelligent, très fort et très expérimenté. Parce qu'on ne peut être observateur et acteur, ni juge et partie. Parce que notre expérience peut être totalement faussée par le hasard.
Reprenons l'exemple de l'allergie. Prenons un professionnel avec dix ans d'expérience. Il a vécu un cas de choc anaphylactique mortel à la gentamicine et aucune allergie à l'amoxiciline. D'après son expérience, il en conclue que l'amoxiciline est moins allergisant que la gentamicine.
S'il fait cela, il n'est pas objectif, il regarde la médecine par le petit bout de la lorgnette.
En fait, tout laboratoire qui sort un produit peut dire fièrement que son produit est peu allergisant. C'est normal, il a été peu utilisé. Le risque allergique s'évalue sur des millions d'utilisations, et aussi sur des réutilisations.
Nous l'avons constaté dès les premiers mois d'utilisation, ce que nous remarquions alors ne collait pas aux statistiques du labo. Nos doutes n'ont cessé de grandir alors. Nos anesthésistes étaient gênés, ne savait trop quoi penser. Rapidement, en deux ou trois ans, nous sommes retournés au norcuron avec toujours dans la tête se doute : C'est nous ou c'est eux qui ont raison. Nous n'avions pas les moyens alors de faire nos propres statistiques... Les premiers à revenir en arrière furent les anesthésistes les plus anciens, on les taxa alors trop rapidement de ne pas savoir s'adapter aux temps modernes. Je n'ai pas une reconnaissance et une vénération particulière pour ces personnes, mais bon, dans ce cas, ils ne regardaient pas... par le petit bout de la lorgnette.
Là encore, pas de jugement à l'emporte pièce. Le défibrillateur libre service, c'est un ensemble de choses. Par exemple, c'est aussi l'occasion d'inciter le public à se former. Oui, je suis d'accord, on ne règle pas le problème de la mort subite de l'adulte (véritable problème de santé publique, 50 000 cas par an, 3 % de survie) en installant des défibrillateurs en libre service.
Désolé, mais je suis d'un avis contraire et il ne s'agit pas d'un jugement hatif de ma part. Ces appareils coutent cher ont une utilité discutable dans les mains du grand public et ce même si l'on forme les gens à leur utilisation, ils sont toujours mal employés. Parce qu'on ne pratique bien que ce que l'on pratique tous les jours. On est parti d'un scénario idéal avec des acteurs idéals pour en arriver à un fiasco. Parlons des professionnels : 45 % des victimes en arrêt cardio-circulatoire sont en fibrillation ventriculaire lorsque les sapeurs-pompiers arrivent sur les lieux, seuls 12 % le sont lorsque le Smur arrive. Alors si l'on parlait du grand public qui est habilité à utilisé, en France ces appareils :
Afin d'avoir un meilleur temps de réponse sur une urgence cardiaque, la ville de Londres a fait une expérience de trois ans [1] consistant à équiper les véhicules de la police londonienne (CPOL) de DSA. 147 policiers ont été formés, ils ont répondu à 1 103 appels sur 1 232,ce qui a permis de faire descendre le temps de réponse à 9 minutes environ. Seules 25 victimes étaient en état de mort apparente, et sur ces 25 victimes, seules 13 étaient en fibrillation ventriculaire (le DSA n’a autorisé la délivrance du choc que sur ces 13 victimes là). Si l'on ne prend en compte que ces 13 victimes, le temps d'intervention moyen était de 5 minutes, et la durée de mise en œuvre du DSA était en moyenne de 24 secondes, soit un premier choc délivré environ 6 minutes après l'appel.
Dans ces conditions, seules 2 personnes ont survécu, soit 8 % des arrêts cardiaques (2 sur 25) contre 2 à 3 % actuellement, et 15 % des fibrillations ventriculaires (2 sur 13).
Et la aussi on parle de professionnels ! Alors lorsqu'on confie ces outils au grand public...... combien obtient-on ? Ah ! oui, vous me direz qu'il existe une ville quelque part en France qui a fait des stats, dit que c'était formidable, que ça sauvait la vie de plein de gens... L'ennuie c'est qu'elle est toute seule à le dire...
Ces appareils peuvent être utiles dans des mains expérimentés, ils réduisent d'une façon potentiellement significative (discutable d'ailleurs, voir l'exemple anglais... ) les stats de mortalité, mais lorsqu'on les met dans les mains de monsieur lambda, le résultat est assez... comment dire... décevant.
Etats Unis :
« La question se résume en fait à savoir si pour sauver une vie en deux ans, le coût de 100 DAE nous semble acceptable… »[
J'en reviens à la décurarisation. Elle est bougrement intéressante si on l'utilise à bon escient, dans de bonnes conditions, en respectant les règles de sécurité, mais de la à être systématique... je n'oublie pas cette phrase de la SFAR citée plus haut dans l'un de mes propos :
L’arrivée d’une nouvelle molécule nécessite la plus grande prudence tant que plusieurs milliers de patients n’auront pas été exposés. D’autres médicaments en ont fait les frais par le passé. L’avenir nous dira si cette nouvelle molécule est un médicament d’exception ou de routine.
En tout cas, il est indispensable de maîtriser son utilisation.
.... Allez, bonne journée;