curarisation avant ventilation

[Afudsa]

Excusez moi mais je ne vois pas l’intérêt de faire cette stratégie d'induction ? Peut-être ai-je loupé quelque chose.
Votre induction se voudrait sans curare ?

Bah non. C'est peut être ça que vous avez loupé ;-)

[polx]

Excusez moi mais je ne vois pas l’intérêt de faire cette stratégie d'induction ? Peut-être ai-je loupé quelque chose.
Votre induction se voudrait sans curare ?

Bah non. C'est peut être ça que vous avez loupé ;-)

Du coup pardonnez moi mais je ne vois pas d’interet à faire du Trac sans en respecter la cinétique.
La logique voudrait qu’on le fasse après IOT pour la chirurgie, ou bien pour faciliter l’IOT mais dans ce cas avec un vrai effet pharmacologique démontré.
De plus vous parlez de « priming » en référence à la « priming dose » évoquée dans les années 80... Abandonnée totalement à ce jour compte tenu des risques qu’elle engendrait notamment. Continuez vous à la pratiquer ?
Ce ne sont pas des accusations, mais de simples questions de la part d’un étudiant qui s’interroge sur des pratiques toutes différentes ! :) n’y voyez rien de personnel.

Cordialement.

[Mikeless]

Le remi en bolus de 1 gamma/kg associé à l'atracurium à doses usuelles et au propofol donne des résultats très intéressants.

Je bloque aussi la dessus, pourquoi associer le TRAC et le REMI à l'induction ?

[Anamunda]

je bloque aussi la dessus mais je me suis dit que tu attendais une minute pour l intubation et qu'ensuite tu avais la cinétique de l'atracurium pour la chirurgie... mais bon j'ai surement extrapolé. A ce moment là, pourquoi effectivement associer et ne pas attendre post intubation pour l'injection. Car a tout faire en même temps s'il y a un problème comment savoir d'où cela vient?

[solène31]

petite question... est ce que pour une intubation sans curare (propofol/sufenta) vous ventilez ? testez la ventilation ?
merci

[polx]

petite question... est ce que pour une intubation sans curare (propofol/sufenta) vous ventilez ? testez la ventilation ?
merci

Bonjour Solène,

D'autres te répondront surement aussi.
Mais de mon côté je n'en vois pas l’intérêt.
Tu as fait ton SUF avant ton hypno du coup tu as attendu ton délai d'action, le temps de faire ton hypnotique derrière, d'en attendre aussi son délai d'action => Stade 3 => Laryngo d'emblée :
- Si CV fermées : revoir stratégie (approfondissement, ou passage à un curare) / idem si IOT difficile non prévue (algorithme).
- Si CV ouvertes => IOT.
- Si désaturation => Ventilation au masque.
- Dans le pire des cas, ton patient n'est pas curarisé, du coup il reprendra une spontanée assez vite (en espérant) ==> D'où PREOXY la meilleure qui soit +++

Qestion : Ventiles-tu un patient après induction (sans curare) avant de lui placer un ML ? :)

[solène31]

merci beaucoup de ta réponse.
effectivement je pense comme toi mais un anesthésiste m'a demandé de ventiler avant d'intuber sur une induction suf/propofol, je me suis donc dit que peut être je passais à coté de quelque chose...
merci encore

[Anamunda]

Qestion : Ventiles-tu un patient après induction (sans curare) avant de lui placer un ML ? :)

Mais même avec curare ca commence a moins me choquer de pas ventiler car comme on dit PREO2 =la vie !!!! Car meme a pression cobtrole+guedel qui dit qu on ventile pas estomac ? Car suf=hypotonie cardia

[polx]

Avec plaisir Solène !
Après il y a trois solutions :
- Ou bien le MAR voulait t'emmerder,
- Ou bien il a une technique bien à lui,
- Ou bien il voulait tout simplement te "tester" dans le sens "te voir ventiler" afin d'apprendre. Chose la plus logique à mon sens si tu es étudiante (comme moi copine ! ). Etant donné que c'est un geste sacrément important (je sens les "si ce n'est le plus important !" ). Pour te donner un exemple : dans les services quand tu avais un ACR (ou en préhosp), tu ventilais au BAVU... sans capno. Sans spiro. Sans RIEN. A la clinique (qu'on ne maîtrisait pas). Et... Souvent, très souvent. On ne savait pas ventiler. Et c'est la que tout partait en vrille.
Du coup dans notre cadre, au bloc, avec tout notre beau matériel et notre patient super sympa et compliant (pas de jeu de mot farfelu), c'est le meilleur endroit pour s'exercer !

Plutôt d'accord avec toi Anamunda, et ces nouvelles reco concernant le TEST de ventilation. Cependant lors de la phase d'attente du DA du curare, il peut être utile de s'assurer une ventil pendant 2-3 minutes : patient avec peu de réserve, IOT difficile ++ prévue, conso en O2 ++, Obèse, etc.

Je pense qu'il est toujours bon de se demander ce qui serait le plus délétère pour le patient (balance bénéfice/risque) : un risque de micro-inhal ou bien une désat franche sur plusieurs minutes sur un patient fragile ? Je ne sais pas...

[Afudsa]

Pourquoi associer remi et trac ? Parce-qu'aux doses que j'ai indiquées cela marche très vite et très bien. Faites une petite recherche sur vos moteurs préférés et vous verrez. Je suis même tombé sur une étude où ils proposaient cette combinaison en alternative à l'ISR à la celo. D'autres suggèrent des bolus de remi seul plus élevés (de l'ordre de 2 gamma/kg) avec une qualité d'exposition identique à celle obtenue par la celo. Ca m'embête plus car l'effet bradycardisant peut être dans ce cas très marqué et la rigidité thoracique induite gêne si on a besoin de ventiler au masque.

Mais on s'écarte du sujet initial, désolé ! En tous cas c'est sympa de discuter. Le but n'est pas de vous convaincre que telle ou telle méthode est meilleure. Juste de comprendre qu'il y a d'autres façons de faire qui peuvent être intéressantes. Même si le rôle de l'école est de formater, essayez de garder et oeil intéressé sur ce qui sort du cadre ;-)

PS : j'allais oublier... ce n'est pas moi qui ai parlé de "priming". J'ai juste répondu que je n'en faisais pas

[polx]

Pourquoi associer remi et trac ? Parce-qu'aux doses que j'ai indiquées cela marche très vite et très bien. Faites une petite recherche sur vos moteurs préférés et vous verrez. Je suis même tombé sur une étude où ils proposaient cette combinaison en alternative à l'ISR à la celo. D'autres suggèrent des bolus de remi seul plus élevés (de l'ordre de 2 gamma/kg) avec une qualité d'exposition identique à celle obtenue par la celo. Ca m'embête plus car l'effet bradycardisant peut être dans ce cas très marqué et la rigidité thoracique induite gêne si on a besoin de ventiler au masque.

Mais on s'écarte du sujet initial, désolé ! En tous cas c'est sympa de discuter. Le but n'est pas de vous convaincre que telle ou telle méthode est meilleure. Juste de comprendre qu'il y a d'autres façons de faire qui peuvent être intéressantes. Même si le rôle de l'école est de formater, essayez de garder et oeil intéressé sur ce qui sort du cadre ;-)

PS : j'allais oublier... ce n'est pas moi qui ai parlé de "priming". J'ai juste répondu que je n'en faisais pas

Merci pour vos compléments d'information Afudsa ! :)

Cependant, il y a une question à laquelle vous ne répondez pas (oui je suis vraiment chiant) :

- Pour vous citer : " Le TOF à l'adducteur du pouce est encore à 4, certes, mais peu importe puisqu'il a déjà ouvert les cordes. " ==> C'est surtout cette phrase qui me dérange. Pourquoi faire un curare, monitorer un patient qui plus est (tandis que dans votre post suivant vous dites ne pas le faire et injecter un ATB pour passer 1min.), du coup ne pas en respecter la cinétique, et en somme ne pas pouvoir dire si c'est le curare ou le morphinique qui vous a permis une bonne exposition glottique (cf. l'avis de Mr Benisty) ?
Sans oublier qu'on rajoute un risque anaphylactique supplémentaire...

Concernant l'effet bradycardisant je dirais qu'il est propre au patient et que selon les études, déjà à une dose de 1µg/kg de REMI la FC chuterait de 20-25%, et parfois avec une FC < 30 bpm, ou voir même des AC transitoires sur table. Je rajouterai même que les AC que j'ai pu voir sur table après induction au REMI étaient dans tous les cas liés à une injection IVD ÉCLAIR de la part du professionnel (avec dose de 2-2.5µg/kg). L'importance de la brady serait aussi vitesse dépendante de l'injection ?...
En contre exemple j'ai aussi vu des patients ne pas s’arrêter suite à une erreur médicamenteuse sur des doses très élevées de REMI...
Mais ceci est un autre débat, et nous pourrions ouvrir un post pour cela ;)

Enfin, je ne pense pas, même en tant qu'étudiant être "formaté" ou ne pas "m’intéresser à ce qui sort du cadre", pour preuve.

[Afudsa]

Cependant, il y a une question à laquelle vous ne répondez pas (oui je suis vraiment chiant)

<soupir> on se croirait chez Bourdin !

- Pour vous citer : " Le TOF à l'adducteur du pouce est encore à 4, certes, mais peu importe puisqu'il a déjà ouvert les cordes. " ==> C'est surtout cette phrase qui me dérange. Pourquoi faire un curare, monitorer un patient qui plus est (tandis que dans votre post suivant vous dites ne pas le faire et injecter un ATB pour passer 1min.), du coup ne pas en respecter la cinétique, et en somme ne pas pouvoir dire si c'est le curare ou le morphinique qui vous a permis une bonne exposition glottique (cf. l'avis de Mr Benisty) ?
Sans oublier qu'on rajoute un risque anaphylactique supplémentaire...

Je fais du trac en plus du rémi parce que si je n'en fais pas ça marche moins bien. C'est bassement pragmatique. J'ai essayé, beaucoup d'autres avant moi (je n'ai rien inventé, hein ?!) Les conditions de visualisation sont moins bonnes. Je ne respecte pas la cinétique du trac telle qu'elle est décrite dans les livres utilisé de façon isolée. J'assume. Il servira à son plein effet au chirurgien (c'est là que le monitorage m'intéresse, ainsi qu'en fin d'intervention). Et à environ 1 minute de l'induction, il a malgré tout déjà un effet sur les cordes. Est-ce lié à une synergie avec le rémi en bolus ? Peut-être.
Est-ce que ça fait courir un risque anaphylactique supplémentaire ? Oui. 1/30.000 d'après la SFAR... à raison de 500 IOT/an pour moi ça fait un cas tous les 60 ans ce qui me semble raisonnable.
Mais OUI on peut intuber sans curare de la même façon qu'on peut intuber sans morphinique, voire même sans hypnotique.

[polx]

Bourdin ! Pas mal.

Je vous remercie pour vos explications ! En effet la pratique et la théorie sont parfois diamétralement opposés, mais rien n’empêche qu'une façon de faire, lorsqu'elle est expliquée et assumée prenne tout son sens :)
"Il n'y a pas qu'une façon de faire du pain..." me disait une IADE expérimentée.
Et en effet j'ai déjà pu observer ces variations interindividuelles concernant la cinétique des curares... Peut-être que votre hypothèse sur la synergie avec le REMI serait un argument, à voir.
De plus, je suis aussi de votre avis concernant la probabilité de mauvaises conditions d'IOT avec le REMI seul, même à des doses de 2-3µg/kg... Mais c'est AUSSI un autre débat