Pour ce qui est de l'exercice illégal ou non de la médecine, le décret de compétences IDE est clair :

Article 14 :

En l'absence d'un médecin, l'infirmier ou l'infirmière est habilité, après avoir reconnu une situation comme relevant de l'urgence ou de la détresse psychologique, à mettre en oeuvre des protocoles de soins d'urgence, préalablement écrits, datés et signés par le médecin responsable. Dans ce cas, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes conservatoires nécessaires jusqu'à l'intervention d'un médecin. Ces actes doivent obligatoirement faire l'objet de sa part d'un compte rendu écrit, daté, signé, remis au médecin et annexé au dossier du patient.
En cas d'urgence et en dehors de la mise en oeuvre du protocole, l'infirmier ou l'infirmière décide des gestes à pratiquer en attendant que puisse intervenir un médecin. Il prend toutes mesures en son pouvoir afin de diriger la personne vers la structure de soins la plus appropriée à son état.

Bref, dans un avion avec personne pour venir à son secours, il est clair qu'il est tenu de faire ce qu'il faut, "toutes mesures en son pouvoir".
Après est-ce qu'un IDE ou IADE est compétent pour faire tel ou tel geste, mettre en route tel ou tel ttt conservatoire, c'est à lui de voir en fonction de ses connaissances. Mais il a pas intérêt à se planter c'est sûr.

Bonjour, j'avais parlé de mon expérience du secours extra-hospitalier en Suisse et ce, dans une zone bien localisée...
Cette prise en charge type paramedic permet d'apporter des soins spécifiques rapides et conservatoires pour le patient, on est loin biensur des prises en charges optimisés type smur et la politique du secours parait différente mais le but est le méme.
Je crois qu'au delà des débats concernant les compétences, le sujet est sous tendu par des soucis d'ordre financier...(et décisionnel?)
On me dit que, théoriquement, un accidenté, fracture du fémur, bénéficie d'un bloc fémoral grace au smur. Notre protocole nous préconise une antalgie au sufenta...et surtout un relevage approprié.
Si on compare, quel protocole et surtout quelle chaine de secours permet au patient d'étre le plus rapidement possible au bloc opératoire?
Si l'hémodynamie est respectée et que le patient n'a pas mal en quoi l'attente plus longue du patiente est-elle nécessaire?
Pour un méme accident les moyens en FRANCE VONT ETRE EXPONENTIELLEMENT PLUS IMPORTANT alors que le systéme de santé est plus pauvre.
C'est un exemple, un parmi d'autre.

"Si on compare, quel protocole et surtout quelle chaine de secours permet au patient d'étre le plus rapidement possible au bloc opératoire? "

certes.

mais cela me semble un peu réducteur. le but est il toujours d'amener le patient le plus rapidement possible au bloc?

Je donne cet exemple seulement pour illustrer,
c'est un exemple.
Pour moi, dans ce cas, oui le patient nécessite une prise en charge chirurgicale et le temps supplémentaire à attendre son opération est un incomfort méme sans douleur...

Le premier SMUR à avoir paramédicalisé ses primaires de façon officiel ( avec autorisation de la DASS) a été celui de Thionville avec des IADE.
Les statistiques de l'époque démontraient que le médecin était appelé dans moins de 25% des cas. celui partait systématiquement sur certaines interventions comme pour la rédaction de certificat,etc.
L'expérience a duré plusieurs années, présentée lors de congrès qui faisait dresser les cheveux des autres SAMU.
L'effectif suffisant de médecin sur l'hôpital, la pression médicale a stoppé cette pratique pour revenir 15 ans plus tard avec les ISP.

Bonjour,
Depuis 15 ans la médecine d'urgence préhospitalière a énormément progressée, les traitements et l'orientation des patients dépend maintenant énormément du diagnostic établi sur place par l'examen clinique. Un médecin urgentiste se forme pendant plus de 10 ans à effectuer un examen clinique. Sur ce forum je vois beaucoup de discussion sur la capacité à effectuer des gestes techniques par telle ou telle catégorie de personel mais ce n'est pas le problème. Savoir intuber le patient lambda au bloc s'apprend en quelques mois, faire la même chose à tout les coups dans toute les conditions met un peu plus de temps; faire un examen clinique pertinent c'est un autre métier qui nécessite l'examen de miliers de patients et c'est ce qu'on fait durant des études de médecine.

Je pense que les TIIH (une fois le diagnostic établi) sont une excellente chose. Mais très peu de primaires actuellement médicalisés pourraient actuellment être paramédicaliés (antalgie quand trauma simple par exemple).
Par contre certaines interventions qui ne sont actuellement pas médicalisées pourraient bénéficier d'une paramédicalisation.

La plupart des pays occidentaux fonctionnent avec ce triple niveaux
1) secouriste
2) infirmier
3) médecin (qui sont de plus en plus remis sur le terrain même aux usa, en hollande et en angleterre)

C'est intéressant d'avoir pour une fois l'avis d'un médecin sur ce sujet. Je suis en grande partie d'accord avec vous, mais (car il y a toujours un mais)... Mais est-ce qu'on ne pourrait pas faire plus simple, plus efficace et moins coûteux que le système actuel sans nuire à la qualité des soins prodigués aux patients ?

miles a écrit :[...] Savoir intuber le patient lambda au bloc s'apprend en quelques mois, faire la même chose à tout les coups dans toute les conditions met un peu plus de temps; faire un examen clinique pertinent c'est un autre métier qui nécessite l'examen de miliers de patients et c'est ce qu'on fait durant des études de médecine.

Tout à fait d'accord. Les iade sont formés pour être compétents dans un certain cadre, celui de l'anesthésie. Dans ce cadre, notre pratique journalière montre que nous sommes tout à fait adaptés, et (une fois la consultation d'anesthésie et la stratégie anesthésique définies, et à condition qu'un médecin puisse intervenir à tout moment, c'est-à-dire nous filer un coup de main dans les situations où des décisions difficiles sont à prendre) globalement assez autonomes.

Il est tout à fait vrai que nous ne sommes pas formés à l'examen clinique, la synthétisation des données recueillies (anamnèse, interrogatoire, bilan circonstanciel, recueil des données cliniques et des examens dipsonibles), conduisant à une décision thérapeutique, ou tout au moins à une orientation thérapeutique.

Cela dit, dans certaines situations standardisées, il est probable qu'on puisse s'en tirer pas trop mal.

miles a écrit :Je pense que les TIIH (une fois le diagnostic établi) sont une excellente chose.

Tout à fait d'accord. Et il est certain que si on veut diminuer la présence médicale dans les ambulances de réanimation avec un résultat comparable, c'est par là qu'il faut commencer. À condition d'éviter certaines dérives :

1) Actuellement, il existe un grand fossé entre un transport réalisé par deux ambulanciers et un transport réalisé par une équipe de réanimation. Si on propose un échelon intermédiaire, il a pour vocation originelle de faire réaliser certains transports médicalisés sans présence du médecin à bord (mais présence médicale au bout du fil). Mais le danger existe qu'on veuille nous refiler une foule de transports réalisés actuellement par des ambulances. En particulier (expérience vécue), des patients sans surveillance continue (au départe et/ou à l'arrivée), voire qui nous attend ses deux valises à la main.

2) Le danger existe également qu'on nous propose des patients pour lesquels le risque évolutif est non négligeable, et surtout pour lesquels il risque d'y avoir des décisions à prendre dépassant nos compétences. Pour schématiser, je sais paufiner un réglage de respirateur, voire débuter une réanimation d'un acr (en attendant un renfort), mais je ne sais pas gérer un choc septique qui part en vrille, et choisir entre le remplissage, la dobu, la noradré, ou l'abstention thérapeutique.

Dans ce type de situations, l'absence du médecin serait préjudiciable au patient.

3) Si on peut mettre n'importe quel iade dans un bloc et n'importe quel iade dans une umh en primaire, il est probable qu'il faille un peu d'expérience de l'extra-hospitalier pour gérer au mieux les TIIH. Nos collègues qui débutent nous font part de leurs difficultés, et je les comprends tout à fait.

4) Cette activité doit bénéficier d'une réelle considération. C'est-à-dire que les bilans doivent être pris avec soins, et surtout qu'il faut faire un vrai suivit, avec formations adaptées, évaluation (et publication) des résultats, analyse des incidents et des pratiques professionnelles...

Bref, s'il est possible de réaliser certains transports secondaires avec une équipe sans médecin à bord, il faut l'écrire, établir des règles, des procédures, écrire ce qu'on fait et faire ce qu'on écrit.

5) Autre point important, les iade qui font du TIIH doivent faire également du transport médicalisé.

miles a écrit :Mais très peu de primaires actuellement médicalisés pourraient actuellment être paramédicaliés (antalgie quand trauma simple par exemple).

Avec l'optique de fonctionnement actuelle, c'est exact. Je pose la question : est-il concevable d'envisager une autre approche ?

Dans bon nombre de cas, il me semble envisageable que l'iade soit "les yeux" du médecin régulateur. Il ne fait pas le diagnostic, il recueille les informations et les transmet au médecin. Dans bon nombre de cas, est-ce que ça ne suffirait pas pour, à défaut d'établir un diagnostic, proposer un diagnostic probable, ou au moins une orientation pour ce patient ? Le régulateur fait ça tous les jours, avec comme sources d'information des personnes non qualifiées (patient, famille, témoins), ou moins qualifiées que nous (ambulancier, pompier...).

Nous pouvons déjà transmettre les paramètres vitaux, les résultats d'analyse de plus en plus sophistiquées (glycémie, Hb, gds, troponine, BNP...), faxer un écg... Il serait envisageable de renforcer ces moyens, par de l'audio (conversation avec le patient et/ou l'entourage, auscultation à distance...) ou vidéo (au moins pour l'ambiance), et écrit (ordonnance faxée), avec possibilité de communication dans les deux sens.

Je vous promets, j'ai essayé de faire court...

Dans bon nombre de cas, il me semble envisageable que l'iade soit "les yeux" du médecin régulateur. Il ne fait pas le diagnostic, il recueille les informations et les transmet au médecin. Dans bon nombre de cas, est-ce que ça ne suffirait pas pour, à défaut d'établir un diagnostic, proposer un diagnostic probable, ou au moins une orientation pour ce patient ? Le régulateur fait ça tous les jours, avec comme sources d'information des personnes non qualifiées (patient, famille, témoins), ou moins qualifiées que nous (ambulancier, pompier...).

Nous pouvons déjà transmettre les paramètres vitaux, les résultats d'analyse de plus en plus sophistiquées (glycémie, Hb, gds, troponine, BNP...), faxer un écg... Il serait envisageable de renforcer ces moyens, par de l'audio (conversation avec le patient et/ou l'entourage, auscultation à distance...) ou vidéo (au moins pour l'ambiance), et écrit (ordonnance faxée), avec possibilité de communication dans les deux sens.

Parfaitement d'accord avec le début de votre intervention mais concernant le fait d'être les yeux du médecin dans un certain nombre de cas, je ne pense pas. L'examen clinique nécessite la présence sur place, la recherche d'une défense abdo, la recherche d'un soufle aortique signe de dissection , etc ...ne peuvent pas se faire à distance.
Un exemple: les américains en font l'amère expérience. Ils réalisent 5% de thrombolyse en préhospitalier (contre 70% chez nous) car les cardiologues sur la base d'un ecg télétransmis sans examen clinique se refusent à décider la thrombolyse. Ils ont perdu 10 ans sur nous dans ce domaine. Et ils remettent donc des médecins dans les ambulances pour les urgences cardio...
Autre exemple :La nécessité d'une réanimation intensive avec emploi des amines précocemment est apparue depuis 4ans pour les chocs il ne s'agit plus seulement de remplir et de rouler vite le médecin sur place devient alors de plus en plus nécessaire dans les cas grâves.
Idem pour par exemple la détresse respi du sujet âgé (cause cardiaque ou pulmonaire, la cpap est contre indiquée en cas de bpco), etc...


Vous parlez d'économie: Aux usa un médecin gagne 10 fois le salaire d'un paramedic donc il est sur qu'on hésite à envoyer un doc dans la nature. En france un médecin en milieu de carière gagne entre 2 et 3 fois plus qu'un infirmier et il travaille 48h voir plus par semaine. L'économie n'est pas du même ordre
Nos métiers sont complémentaires votre intervention en préhospitalier est certainement intéressante en complément des notres (avant notre arrivée) ou lorsque notre intervention n'est pas nécessaire. Mais la votre en vaut elle alors le coup financièrement parlant, vaste débat. Est il "rentable" d'analgésier la fracture de cheville?
Si cela m'arrivais je répondrais bien évidemment par l'affirmative et serais heureux de vous voir venir m'injecter une ampoule de Nubain.
Mais concernant les grosso modo 5% de patients grâves la présence sur place d'un médecin est indispensable.

miles a écrit :[...] concernant le fait d'être les yeux du médecin dans un certain nombre de cas, je ne pense pas. L'examen clinique nécessite la présence sur place, la recherche d'une défense abdo, la recherche d'un soufle aortique signe de dissection , etc ...ne peuvent pas se faire à distance.
Un exemple: les américains en font l'amère expérience. Ils réalisent 5% de thrombolyse en préhospitalier (contre 70% chez nous) car les cardiologues sur la base d'un ecg télétransmis sans examen clinique se refusent à décider la thrombolyse. Ils ont perdu 10 ans sur nous dans ce domaine. Et ils remettent donc des médecins dans les ambulances pour les urgences cardio...

Je pense qu'il faut comparer ce qui est comparable, et les ÉU ne sont pas comparables à la France : grande diversité des pratiques et des organisations (ce qui est vrai à LA peut être faux à NY), organisation différente tant en préhospitalier qu'à l'hôpital.

Aux ÉU, ils amènent le patient vers les moyens. Mais une fois passée la porte, le délais "door to needle" ("de la porte à l'aiguille", de l'arrivée à l'hôpital à l'administration du thrombolytique) est bref. En France, on a fait de la thrombolyse préhospitalière d'une part parce qu'on en avait l'occasion, et d'autre part parce que le délai "door to needle" est long.

Dernier point, par chez moi, on ne fait quasiment pas de thrombolyse. S'il s'agit indubitablement d'un idm, on dépose sur la table de coro.

miles a écrit :Autre exemple :La nécessité d'une réanimation intensive avec emploi des amines précocemment est apparue depuis 4ans pour les chocs il ne s'agit plus seulement de remplir et de rouler vite le médecin sur place devient alors de plus en plus nécessaire dans les cas grâves.
Idem pour par exemple la détresse respi du sujet âgé (cause cardiaque ou pulmonaire, la cpap est contre indiquée en cas de bpco), etc...

Je ne sais pas où vous exercez, mais si vous ne faites en smur que des cas graves, je signe chez vous tout de suite. Nous voyons des patients en état critique, mais nous voyons aussi une foule de patients qui ne sont pas en détresse vitale. Certes, quand le médecin amène aux urgences ou en réa un patient débrouillé et orienté, c'est un bon point pour lui. Mais il arrive souvent que l'on n'aie pas le diagnostic, juste l'orientation. Et il arrive aussi que l'on n'aie rien.

miles a écrit :Vous parlez d'économie: Aux usa un médecin gagne 10 fois le salaire d'un paramedic donc il est sur qu'on hésite à envoyer un doc dans la nature. En france un médecin en milieu de carière gagne entre 2 et 3 fois plus qu'un infirmier et il travaille 48h voir plus par semaine. L'économie n'est pas du même ordre

1) Votre discours est donc "envoyez-nous en préhospitalier, on ne coûte pas plus cher qu'un iade". À votre place, je demanderai une augmentation : peut-être qu'on vous ferait sortir moins...

2) La question du coût se posera et se pose déjà. Pour compliquer le tout, on a le problème de la désertification médicale. De toutes façons, il y aura moins de médecins dans les années à venir. Il faudra donc se poser la question de la délégation de tâches et de compétences.

miles a écrit :Nos métiers sont complémentaires votre intervention en préhospitalier est certainement intéressante[...] Mais la votre en vaut elle alors le coup financièrement parlant, vaste débat. Est il "rentable" d'analgésier la fracture de cheville?

Vous vous lancez sur un terrain glissant. Dans combien de cas l'intervention d'une umh change le pronostic vital du patient, si on comparait à une évacuation rapide par des pompiers ? Je dirais moins de 5 %. Je vais même plus loin, un bon nombre des patients que l'on voit pourraient être conduits à l'hôpital par les témoins. La plupart survivraient, quelques-uns mourraient. Certains seraient moins bien soignés, mais ne mourraient pas.

Pour les pouvoirs publics, ça représente une marge de manoeuvre acceptable. Un mort de temps en temps, surtout s'il est gravement malade, c'est admissible.

miles a écrit :Mais concernant les grosso modo 5% de patients grâves la présence sur place d'un médecin est indispensable.

Donc d'après vous 95 % des primaires pourraient se faire sans médecin à bord ?

Je pense qu'il faut comparer ce qui est comparable, et les ÉU ne sont pas comparables à la France : grande diversité des pratiques et des organisations (ce qui est vrai à LA peut être faux à NY), organisation différente tant en préhospitalier qu'à l'hôpital.

Comparons alors ce qui est comparable, l'immense majorité des pays européens envoient des médecins en préhospitalier (même les anglais et les hollandais s'y mettent devant l'évidence des publications).

Dernier point, par chez moi, on ne fait quasiment pas de thrombolyse. S'il s'agit indubitablement d'un idm, on dépose sur la table de coro.

Je vous invite à lire cet article:
Development of Systems of Care for ST-Elevation Myocardial Infarction Patients: The Emergency Medical Services and Emergency Department Perspective dans Circulation 2007;116;e43-e48.

Circulation est la revue de référence anglosaxone en cardiologie, il y est expliqué combien leur systême les gênent pour déveloper la thrombolyse préhospitalière qui a montré sa supériorité lorsqu'un certain délai est nécessaire pour accéder au KT. Ce délai est de 45' de l'arrivée chez le patient à la porte du KT d'après la conférence de consensus sur la prise en charge de l'IDM. Peut être travaillez à un endroit où ce délai est respecté (45' pour ecg, vav, brancardage et trajet retour c'est court, et je ne parle pas de l'examen clinique...)?

Mais il arrive souvent que l'on n'aie pas le diagnostic, juste l'orientation. Et il arrive aussi que l'on n'aie rien.

Je ne vous le fait pas dire, quel protocole allez vous appliquer alors si le patient part en vrille?

1) Votre discours est donc "envoyez-nous en préhospitalier, on ne coûte pas plus cher qu'un iade". À votre place, je demanderai une augmentation : peut-être qu'on vous ferait sortir moins...

Non, ma réponse était simplement destinée à montrer qu'envoyer des secouristes la plupart du temps et des médecin de temps en temps quand c'est indispensable n'est probablement pas le systême le plus couteux.
Rajouter un échelon intermédiaire infirmier est à mon avis intéressant mais coutera obligatoirement plus cher.

Vous vous lancez sur un terrain glissant. Dans combien de cas l'intervention d'une umh change le pronostic vital du patient, si on comparait à une évacuation rapide par des pompiers ? Je dirais moins de 5 %. Je vais même plus loin, un bon nombre des patients que l'on voit pourraient être conduits à l'hôpital par les témoins. La plupart survivraient, quelques-uns mourraient. Certains seraient moins bien soignés, mais ne mourraient pas.

Il faudrait savoir, si nos interventions ne servent à rien pourquoi nous reproche t ont aussi souvent de ne pas être venu? (alors qu'il n'était effectivement pas nécessaire de venir)
C'est même l'argument principal du dévelopement des ISP, nous serions en bout de potentiel incapable de médicaliser tout ce qui devrait l'être? Alors que notre nombre d'intervention est relativement stable et que c'est le nombre d'interventions secouristes qui explose, et qu'il est vraiment exeptionnel qu'aucun SMUR ne puisse être envoyé car indisponibles.

Donc d'après vous 95 % des primaires pourraient se faire sans médecin à bord ?

Non, je parlais de 5% des millions d'appels reçus par les SAMU nécessitant l'envoi d'un SMUR (une grande partie aboutit à un simple conseil ou à l'envoi vers la médecine générale).

ma réponse était simplement destinée à montrer qu'envoyer des secouristes

excusez moi docteur mais à bac plus 5 avec 15 ans d'experience dont 12 en urgence ,je ne me considérene plus comme un "secouriste" mais comme un PARTENAIRE du toubib avec lequel je bosse (et que parfois je forme sur le le bord d'une route ,(cf les mercenaires de la médecine)
cordialement
quant au salaire ,parlons en .................
vos internes ont reçus une belle augmentation dérnièrement si je ne me trompe.....

hello,

protolon, ton commentaire est sans rapport et ne fais pas avancer ce debat, je pense que sur bien des sujet le doc a raison et a l instar de celui ci quand on avance et affirme des choses sur le pre hospitalier (thrombolyse et autres chiffres aberants ou tiré de sa propre experience) il vaut mieux avoir des etudes et des validations scientifiques pr cela, nous eviterons (IADE) de perdre de la credibilité quand on débat.

meme si contrairement au doc, je pense que l ISP a sa place dans la structure pré hospitaliere dans un reponse graduée mais pas a la place du SMUR.
on a beau avoir "appris quelques gestes" a des internes en 15 ans de carriere (ce qui me concerne); je ne suis pas médecin je n ai pas etudié 10 ans ou plus, et nous ne faisons pas le meme travail, je suis fiere du mien mais il n est en aucun cas médical.

nous pourrions plutot débattre de savoir si il est opportun d opposer securité du malade et cout de l intervention!! pour ma part absolument pas!

je suis daccord avec le doc, j ai pas envi de voir debouler un IADE demain au chevet de ma fille (elle est en bonne santé ) a la place d un medecin, faute de moyen financier en france, quel recul cela serait!!

je pense pas non plus que nous pourrions allé bien loin en glissement de tache dans le cadre de notre formation meme si demain le nombre de medecin devaient encore plus diminué.

à pluche

ps : pour ceux qui suivent laryngo j'ai bossé plusieures années au samu de polynésie et comme l'à si bien decrit un de mes ancien collègue ,nous travaillions en partenariat avec des médecins qui nous considéraient ,eux, comme des colègues complémentaires face au service public..........
en tout cas merci à un toubib d'ouvrir le débat sur laryngo ,mème si ses cértitudes métropolitaines me font peur....
(excusez moi pour les fautes d'orthographe ,c'est l'émotion...)

je parle bien de PARTENARIAT avec le médecin et j'aimerais qu'il en pense de mème plutot que nous considerer comme éxècutant..........
Ce n'est pas parce que je ne présente pas de thèse que je ne suis pas intelligent......

HA ça malheureusement c est un problème récurent, les mar ou urgentistes qui nous considèrent pas sont légions pr m être énervé plus d une fois avec eux!!

mais quand je vois comment certains MAR se considèrent entre eux je ne m étonne plus de leurs comportement avec le reste du personnel de l hosto!!

y a des Cons partout, chez nous aussi du avis de nos collègues IDE donc....

Citation:
ma réponse était simplement destinée à montrer qu'envoyer des secouristes

excusez moi docteur mais à bac plus 5 avec 15 ans d'experience dont 12 en urgence ,je ne me considérene plus comme un "secouriste" mais comme un PARTENAIRE du toubib avec lequel je bosse (et que parfois je forme sur le le bord d'une route ,(cf les mercenaires de la médecine)
cordialement

protolo, calme toi et relit bien mon post, quand je parlais de secouriste je ne parlait pas de toi mais de la situation actuelle sur la majeure partie du territoire français (polynésie que j'adore et connais bien incluse) où on a soit SP (secouriste) soit médecin (smur).

Je dis simplement que la réponse graduée que je soutiens (relisez mes posts précédents) coutera obligatoirement un peu plus cher que la réponse actuelle binaire. Et je disais cela en réponse à un post de Yves Benisty sur ce thème.

ryan 75, regarde bien mes posts précédents je n'ai jamais dis que les infirmiers et iade n'avaient rien à faire en préhospitalier seuls, j'ai juste dis que nous étions complémentaires (soit vous êtes là avant nous et commençez en nous attendants pour les isp, soit vous allez là où il n'est pas nécessaire que nous allions). Si ça c'est ce n'est pas une volonté de partenariat je ne sais pas ce que c'est et c'est d'ailleurs vers celà que nous nous dirigeons dans mon département.

Ma réserve concerne les primaires actuellement réalisés par les SMUR qui lorsque la régulation est précise peuvent de moins en moins être réalisés par des paramédicaux du fait de l'évolution des pratiques en médecine d'urgence qui sont de plus en plus agressives et dépendent donc de plus en plus d'un diagnostic ou de l'élimnation de contre indications par l'examen clinique d'un médecin.[/b]

miles a écrit :Comparons alors ce qui est comparable, l'immense majorité des pays européens envoient des médecins en préhospitalier

Si vous voulez montrer qu'un système est meilleur qu'un autre, il faut comparer, c'est-à-dire faire un tirage au sort (non médicalisé, médicalisé), et définir des critères. Ça n'a jamais été fait à ma connaissance en France, et ça n'est pas prêt de se faire.

miles a écrit :Peut être travaillez à un endroit où ce délai est respecté (45' pour ecg, vav, brancardage et trajet retour c'est court, et je ne parle pas de l'examen clinique...)?

Voilà. Les distances sont courtes, il y a plein de tables de coro, et tout le monde a compris qu'il faut se dépêcher.

Mais il arrive souvent que l'on n'aie pas le diagnostic, juste l'orientation. Et il arrive aussi que l'on n'aie rien.

miles a écrit :Je ne vous le fait pas dire, quel protocole allez vous appliquer alors si le patient part en vrille?

Les délais de transfert font que par chez nous le patient arrivera à l'hôpital vivant.

Franchement, si vous estimez que pour la majorité des transports réalisés par les smur, la présence du médecin est déterminante pour le pronostic vital, le boulot doit être passionnant par chez vous.

miles a écrit :Il faudrait savoir, si nos interventions ne servent à rien pourquoi nous reproche t ont aussi souvent de ne pas être venu?

Ça s'appelle le consumérisme. Le patient veut tout, et gratuitement.

Mais si le patient veut tout, la population ne veut pas payer, et surtout pas payer plus si le résultat est le même.

miles a écrit :C'est même l'argument principal du dévelopement des ISP, nous serions en bout de potentiel incapable de médicaliser tout ce qui devrait l'être?

Je n'ai jamais entendu cet argument. J'ai entendu parler de réduction de délai (l'isp peut arriver avant le médecin) et de réponse graduée, mais adaptée.

miles a écrit :Alors que notre nombre d'intervention est relativement stable et que c'est le nombre d'interventions secouristes qui explose, et qu'il est vraiment exeptionnel qu'aucun SMUR ne puisse être envoyé car indisponibles.

Le nombre d'interventions médicales est stable parce que les besoins en santé de la population n'ont pas changé, c'est normal. Mais ne vous faites pas d'illusion : si on doublait les moyens, le nombre de transports augmenterait. Eh oui, l'offre et la demande sont liés.

Autre exemple, le nombre d'appels (ou de dossiers) traités par les samu augmenterai probablement si on augmentait le nombre de parm et de médecins régulateurs.

Ce qui a explosé, ce sont les appels. En particulier depuis l'abandon de la médecine d'urgence par les médecins de ville, en 1996. Le consumérisme et l'absence de régulation des moyens non médicaux ont fait le reste.

Dernier point, même avec une régulation serrée, même avec des moyens smur estimés suffisants, il arrive toujours (une fois de temps en temps) qu'on fonctionne en situation dégradée : envoie d'un moyen non médicalisé pour réaliser un transport que l'on préfèrerait confier à un médecin, combinaison d'un médecin de ville et d'un moyen non médicalisé alors qu'on préfèrerait envoyer une umh d'un smur, ou autre bricolage permettant de gagner du temps.

Donc d'après vous 95 % des primaires pourraient se faire sans médecin à bord ?

miles a écrit :Non, je parlais de 5% des millions d'appels reçus par les SAMU nécessitant l'envoi d'un SMUR (une grande partie aboutit à un simple conseil ou à l'envoi vers la médecine générale).

Parmi ces transports, une bonne part des secondaires pourraient être réalisés par des iade.

Et probablement une petite part des primaires, et ça sans perte de chance par le patient.

j ai pas envi de voir debouler un IADE demain au chevet de ma fille (elle est en bonne santé) a la place d un medecin, faute de moyen financier en france

C'est le cas de tout le monde : nous voulons le meilleur médecin accompagné du meilleur iade et du meilleur conducteur. Le problème est qu'un jour ou l'autre il faudra faire des choix. Le bon choix consistera à confier à d'autres intervenants ce qui se fait actuellement par des médecins, et donc de bien choisir ces intervenants et les indications pour que le patient puisse bénéficier des mêmes chances.

Voilà. Les distances sont courtes, il y a plein de tables de coro, et tout le monde a compris qu'il faut se dépêcher.

Mais il n'y a pas une table de coro dispo à moins de 30 km sur toute l'europe et avant le kt il y a 2 3 choses à faire.
Je vous invite à lire cette expérience à Belfast qui compare votre vision des choses et intervention médicalisé.

Impact of pre-hospital care in patients with acute
myocardial infarction compared with those first
managed in-hospital European Heart Journal (2003) 24, 161–171

bilan = moindre mortalité

Pour mémoire l'irlande et la GB était purement paramédicalisées il y a quelques années

Vous disiez:
Si vous voulez montrer qu'un système est meilleur qu'un autre, il faut comparer, c'est-à-dire faire un tirage au sort (non médicalisé, médicalisé), et définir des critères. Ça n'a jamais été fait à ma connaissance en France, et ça n'est pas prêt de se faire.

Regarder l'étude ci dessus c'est un exemple en pleine terre anglosaxone!!

Cet autre article montrant que la prise en charge intra hospitalière (je vous le concède) était très différente si le patient était pris en charge par un médecin ou une infirmière:

Introducing a nurse practitioner into an urban
Canadian emergency department July • juillet 2008; 10 (4)
CJEM • JCMU


lisez aussi cet article:
Influence of air ambulance doctors on on-scene times, clinical interventions, decision-making and independent paramedic practice
K Roberts1, K Blethyn2, M Foreman3, A Bleetman
Emergency Medicine Journal 2009;26:128-134; doi:10.1136/emj.2008.059899

on y compare les interventions héliportées avec paramedic contre celle médicalisées en GB.
Le médecin ne met pas plus de temps et peu laisser le patient sur place plus souvent ou le déclarer mort.


etc, etc...(étude sur le TC grâve par exemple...)

Franchement, si vous estimez que pour la majorité des transports réalisés par les smur, la présence du médecin est déterminante pour le pronostic vital, le boulot doit être passionnant par chez vous.

Effectivement il l'est .

Parmi ces transports, une bonne part des secondaires pourraient être réalisés par des iade.

Et probablement une petite part des primaires, et ça sans perte de chance par le patient.

Euh .... oui, d'ailleur ça ne serait pas exactement ce que je dis depuis le début de ce topic.


Je me permets juste de vous montrer qu'effectivement si les perspectives de TIIH son très grandes, en ce qui concerne les primaires l'analyse des différentes pathologie et de la littérature ne permettent pas de dégager un grand nombre de primaires (actuellement médicalisés) pour lesquels le glissement de tâche est possible mais ils existent.

Resucrage (mais se pose alors le pb de l'analyse de la cause de l'hypo et l'examen du patient pour le laisser à domicile), crise d'asthme chez l'asthmatique connu qui n'a plus de traitement, etc...

Concernant les douleurs tho désolé de vous le dire mais la littérature montre que ne pas médicaliser un sca c'est une perte de chance.

Aux USA ils ont un grand débat sur qui doit "activer" une salle de KT. En effet si vous amenez 25 douleurs tho dans l'année directement au KT et que la majorité ne sont pas des IDM... Mais il est sur qu'il est tentant lorsque le patient est à 5' de l'hosto de le faire transporter avec le dsa à porter de main, mais qu'apporte alors un infirmier par rapport à un secouriste? La réalisation d'un ecg télétransmis pour orienter vers le kt? Mais alors quid du réopro administré avant le kt dont les contre indications sont à peu près les mêmes que la thrombolyse?
Quid des complications précoces de l'IDM?
Je ne dis pas qu'il ne faille absolument jamais le faire, je dis juste que lorsque je suis derrière le pilote de l'hélico tout me parrait très simple, si il me filait le manche ça serait un peu plus compliqué.
Et que ce n'est pas un hasard si tout les pays fonctionnant sur le modèle anglosaxon remettent des docteurs dans les ambulances.

Et inversement je vous le concède encore ça n'est certainement pas un hasard si les pays fonctionants sur le modèle franco-allemand créent un échelon intermédiaire devant l'explosion des interventions non médicalisées et l'augmentation des besoins de la population en terme de qualité qui veulent plus qu'un simple secouriste (protolo je parle des pompier).

Si vous voulez montrer qu'un système est meilleur qu'un autre, il faut comparer, c'est-à-dire faire un tirage au sort (non médicalisé, médicalisé), et définir des critères. Ça n'a jamais été fait à ma connaissance en France, et ça n'est pas prêt de se faire.

miles a écrit :Regarder l'étude ci dessus c'est un exemple en pleine terre anglosaxone!

C'est bien. Ça montre que le "all paramedic" est une mauvaise solution. Il reste à faire des études dans l'autre sens : en France, comparer une prise en charge médicalisée et non médicalisée, dans un contexte où la pathologie est habituellement médicalisée.

Dans un département français, il a été convenu entre les pompiers et les neurologues (et le samu, mais un peu la main forcée...) de donner la priorité à la rapidité d'intervention dans les suspicions avc et d'hémorragies méningées. Si ça a une tête de syndrome neurologique accessible soit à la reperfusion soit à l'embolisation, s'il n'est pas dans le coma, les pompiers transportent vers le neurologue qui l'accepte immédiatement. Je ne sais pas si c'est un bon choix et surtout je ne sais pas s'il y a une étude qui est menée à ce sujet.

miles a écrit :lisez aussi cet article:
Influence of air ambulance doctors on on-scene times, clinical interventions, decision-making and independent paramedic practice [...]

on y compare les interventions héliportées avec paramedic contre celle médicalisées en GB.
Le médecin ne met pas plus de temps et peu laisser le patient sur place plus souvent ou le déclarer mort.

Voici le résumé. Voilà typiquement un article qui a un intérêt dans les pays anglo-saxons. Dans le coin où est menée l'étude, le fait de déclencher l'hélicoptère entraînait souvent le déplacement d'un médecin. La principale préocupation de la sécu locale étant le coût, on s'est donc posé la question "est-ce que ça sert à quelque chose, est-ce que ça ne prolonge pas inutilement les interventions, et donc le coût de l'hélicoptère, payé à la minute d'intervention ?". Les docteurs ont donc fait une étude pour se défendre.

Je ne rentrerai pas dans le jeu des échanges d'abstracts, vous savez très bien qu'il existe des centaines d'études anglo-saxonnes montrant que la seule chose à faire en préhospitalier est de ne rien faire (on compare la pose de perfusion chez les traumatisés, perfusion qui est posée en moins d'une minute, avec l'abstention, et on montre qu'il vaut mieux ne pas perfuser). Toutes ces études n'ont aucun intérêt, aucune ne montre qui a la plus longue ou la plus vigoureuse. Si on veut faire une étude qui nous donne une réponse qui ait un intérêt pour nous, il faut la faire en France (donc avec le système préhospitalier français, le système hospitalier français, et la population française), après avoir définit des critères d'inclusion, la méthode de tirage au sort, et les critères d'évaluation. Cette étude n'est pas prête d'être menée.

Parmi ces transports, une bonne part des secondaires pourraient être réalisés par des iade.

Et probablement une petite part des primaires, et ça sans perte de chance par le patient.

miles a écrit :Euh .... oui, d'ailleur ça ne serait pas exactement ce que je dis depuis le début de ce topic.

Eh bien c'est bien ce que je pensais, nous sommes d'accord mais nous l'écrivons de façon différente.

Le problème, c'est que dans les hautes sphères décisionnelles, certains lorgnent avec intérêt sur les coûts de fonctionnement, et se disent que si on supprimait tous les smur, on ferait des économies de santé. Il nous reste deux optiques :

-s'accrocher bec et ongle à défendre notre système, sans vouloir faire de concessions, et prendre le risque qu'un gouvernement autocratique le supprime (ou l'étouffe pour qu'il meure à petit feu),

-proposer nous-même des façons de faire pour augmenter l'efficience (même résultat pour moins cher) de notre système, et ce avec des vraies preuves.

Dans un département français, il a été convenu entre les pompiers et les neurologues (et le samu, mais un peu la main forcée...) de donner la priorité à la rapidité d'intervention dans les suspicions avc et d'hémorragies méningées. Si ça a une tête de syndrome neurologique accessible soit à la reperfusion soit à l'embolisation, s'il n'est pas dans le coma, les pompiers transportent vers le neurologue qui l'accepte immédiatement. Je ne sais pas si c'est un bon choix et surtout je ne sais pas s'il y a une étude qui est menée à ce sujet.

Beaucoup de SAMU appliquent cette procédure depuis longtemps, cela figure dans le référenciel de régulation de SAMU de France et une étude de la BSPP et une du SAMU de Lyon ont évalué récemment le bien fondé de ce genre de procédure avec succès. Je ne vois pas vraiment l'intérêt de votre remarque. Médicaliser des pathologies sur lesquelles en l'état actuel des connaissances on ne peut rien faire n'a aucun intéret. L'apparition un jour de neuroprotecteurs actuellement à l'étude changera peut être la donne.

Je ne rentrerai pas dans le jeu des échanges d'abstracts, vous savez très bien qu'il existe des centaines d'études anglo-saxonnes montrant que la seule chose à faire en préhospitalier est de ne rien faire (on compare la pose de perfusion chez les traumatisés, perfusion qui est posée en moins d'une minute, avec l'abstention, et on montre qu'il vaut mieux ne pas perfuser).

Oui, récemment une étude aux USA a montré que les patients intubés en prehosp avaient une plus grande mortalité, vu que l'inverse est prouvé partout dans le reste du monde à votre avis qui est en cause?

Désolé mais l'essentiel des grandes études montre l'importance de soins avancés en préhospitalier (par paramedics ou doc), sinon croyez vous que les pays anglo saxons payeraient des fortunes en formation pour leur paramedics, croyez vous que la plupart des pays occidentaux payeraient des fortunes pour maintenir un réseau d'hélicoptères médicalisés?
Et les études réalisées dans les pays proposant les 2 types de réponses à un moment donné (NL, pays scandinaves, GB,...) sont à l'avantage de la médicalisation.

Le problème, c'est que dans les hautes sphères décisionnelles, certains lorgnent avec intérêt sur les coûts de fonctionnement, et se disent que si on supprimait tous les smur, on ferait des économies de santé.

A part le colonel Vignon je ne vois pas grand monde pour tenir ce discours. Le discours de N sarkozy sur ce thème allait exactement en sens inverse, il parlait même d'augmenter les helicos des SAMU.


Je ne comprends vraiment pas cette volonté de certains paramédicaux de vouloir casser un systême, imparfait certes mais qui fonctionne et quoi qu'on en dise copié par beaucoup (amérique latine, magreb, suisse, pays scandinaves,GB,etc...).

Vous êtes de plus en plus indispensables à nos côtés pour pour les primaires vu la complexité croissante des soins. Un chantier énorme s'ouvre à vous concernant les TIIH. Le dévellopement des ISP dans l'attente des SMUR est ausi un grand challenge pour utiliser vos compétences. Ce systême nous devons le faire évoluer ensemble mais écoutez nos réserves légitime concernant la volonté de certain de s'inspirer d'un systême utilisé seulement par 2 pays dans le monde.

[...] il a été convenu entre les pompiers et les neurologues (et le samu, mais un peu la main forcée...) de donner la priorité à la rapidité d'intervention dans les suspicions avc et d'hémorragies méningées. Si ça a une tête de syndrome neurologique accessible soit à la reperfusion soit à l'embolisation, s'il n'est pas dans le coma, les pompiers transportent vers le neurologue qui l'accepte immédiatement.

miles a écrit :[...] une étude de la BSPP et une du SAMU de Lyon ont évalué récemment le bien fondé de ce genre de procédure avec succès. Je ne vois pas vraiment l'intérêt de votre remarque. Médicaliser des pathologies sur lesquelles en l'état actuel des connaissances on ne peut rien faire n'a aucun intéret.

Oh, mais ça ouvre un champ d'application énorme... Faut-il médicaliser des transports pour lesquels on n'espère rien (choc septique chez un patient en fin de vie) ? Faut-il médicaliser des transports pour lesquels si ça part en vrille, le médecin ne fera rien d'autre que signer le papier bleu (dissection aortique, embolie pulmonaire massive...) ?

vous savez très bien qu'il existe des centaines d'études anglo-saxonnes montrant que la seule chose à faire en préhospitalier est de ne rien faire (on compare la pose de perfusion chez les traumatisés, perfusion qui est posée en moins d'une minute, avec l'abstention, et on montre qu'il vaut mieux ne pas perfuser).

miles a écrit :Désolé mais l'essentiel des grandes études montre l'importance de soins avancés en préhospitalier (par paramedics ou doc)

En fait, les études que vous citez sont bonnes, mais celles qui affirmeraient le contraire sont mauvaise, c'est bien ça ?

Never mind, vous parlez de soins avancés en préhospitalier, par "paramedics ou doc", eh bien, confions une partie des soins aux iade, sur prescription à distance par des médecins.