Deroulement oral salpé 2014

[Noodg]

Pour les hypothèses diagnostiques: il y'a aussi les causes toxiques, les causes métaboliques (hypoglycémie et autres réjouissances) et peut être aussi les causes infectieuses.

[claudeaurelya]

Oui, mais je me questionne sur le cri précédent la chute, cela m'évoque une douleur, donc c'est ce qui me fait plutôt penser à IDM ou AVC???

[pti_gg]

Dissection aortique ?

[Noodg]

Oui, mais je me questionne sur le cri précédent la chute, cela m'évoque une douleur, donc c'est ce qui me fait plutôt penser à IDM ou AVC???

mais justement moi je me dis que "la grande fatigue" fait assez métabolique... le cri c'est sur que c'est une douleur mais elle peut être induite de tellement de manière...

moi en hypothèse j'aurai tout cité, et surtout j'aurai fais tout les examens: scann, dosages des toxiques, anticonvulsivants, iono complet...

[claudeaurelya]

oui oui bien sur après la prise en charge doit être large en terme d'examens pour pouvoir poser un diagnostic.
Sinon, la fatigue fait partie des signes prodromes de l'IDM, la fatigue peut aussi induire plus facilement une crise d’épilepsie.
Métabolique ok mais quoi? Si c'est une hypo???? la douleur d'ou vient elle? Et puis il y aurait eu d'autres signes quela fatigue non?

[Noodg]

La calcémie peut être en mise en cause... par contre pour l'IDM je vois pas comment il induit les convulsions ( j'aimerai beaucoup savoir d'ailleurs ^^), et puis on est tombé dessus le matin même :)

[Mister Hyde]

Allez avant que notre Yves national nous donne la solution, vu l'absence de paramètres autres que ceux cités

0) simulation, mais bon, on va l'écarter
1) malaise vagal avec bas débit, plein de causes possibles, GEU rompue et autres perforations etc anémie=fatigue, douleurs = stimulation du X suivie d'un bas débit cardiaque et cérébral d'où convulsions...
2) rupture anevrisme genre cérébral, la fatigue c'est pas significatif, c'est un signe subjectif
3) TV ou FV suite à infarctus myocardique qui évolue à bas bruit depuis la matinée, une hypoglycémie peut en être à l'origine , régime hypocalo etc).
4) une EP massive qui mijote depuis la matinée...

[Fredester]

, GEU rompue

pense pas , c'est "il"

En burn out et vient de réaliser le montant au bas de sa fiche de paie => fatigue => cri => malaise !!

Trompe sa femme ( moi je suis déjà fatigué avec juste une ) , sa maitresse lui annonce qu'elle est enceinte ( tu n'as pas vu l'oreillette du téléphone ) => fatigue => cri , malaise !!!

[Mister Hyde]

ça dépend si la personne qui fait l'énoncé pensait à un collègue d'un point de vue général, au sens général, "votre collègue" , au sens un collègue et pas deux etc...tu peux dire mon ...... est une burne, ça change pas grand chose si c'est une meuf....

Bon on va dire que c'est un Monsieur, il a le droit d'avoir un truc qui couve et qui perfore...

[SoBreizh]

Alors ce que j'ai répondu c'est crise d'épilepsie pouvant être provoquée par la grande fatigue, et dans ma PEC initiale je fait une glycémie pour voir si ce n'est pas lié à une hypoglycémie.

Après ils m'ont demandé les autres causes possibles de convulsions : AVC, trauma crânien, tumeur cérébrale. (ce sont les seules réponses qu'ils attendaient)

Ils ne sont pas allés chercher plus loin, et effectivement c'était bien un collègue homme.

[Yves Benisty]

(Hystérie) / IDM / AVC / Tout simplement un Epileptique?????
Aggravation: DC / EME avec séquelles neuros???

Il s'écroule.

Pensez à la conduite à tenir. Les hypothèses diagnostiques vont du coup devenir limpides, ainsi que la conduite à tenir.

Ce qui me surprend, c'est qu'on ne peut pas faire tout le sujet avec un seul diagnostic, et donc une seule conduite à tenir. C'et habituel pour un oral d'admission à l'école ?

[SoBreizh]

Dans le sujet il est bien noté hypothèse diagnostique au singulier donc ils n'attendaient qu'une réponse, et qu'on développe uniquement cette hypothèse.

Donc j'ai été au plus simple, crise d'épilepsie, mais c'est vrai que le cri initial m'a un peu perturbé.

[Yves Benisty]

Alors ce que j'ai répondu c'est crise d'épilepsie pouvant être provoquée par la grande fatigue

Il y a une bonne vingtaine de causes pour faire une crise d'épilepsie, mais la fatigue je ne savais pas.

et dans ma PEC initiale je fait une glycémie pour voir si ce n'est pas lié à une hypoglycémie.

Oui, pourquoi pas, mais quelle est la prise en charge au moment où il s'écroule, au moment où il est pris de tremblements, et juste après ?

Après ils m'ont demandé les autres causes possibles de convulsions : AVC, trauma crânien, tumeur cérébrale. (ce sont les seules réponses qu'ils attendaient)

Il y a plein d'autres raisons, et on peut les classer.

c'est vrai que le cri initial m'a un peu perturbé

Vous avez douté de sa sincérité ?

Un certain nombre de crises convulsives commencent par un cri. Mais le problème, c'est que l'épilepsie est protéiforme (ça peut avoir des aspects très différents).

[SoBreizh]

Mon idée c'était que l'état de fatigue peut déclencher une crise chez un épileptique... (je ne le connais pas ce collègue, je ne sais pas s'il est épileptique !)

Après la prise en charge au moment de la crise c'est appel du médecin et collègues, faire amener le chariot d'urgences, écarter tous les objets qui pourraient le blesser, mettre en PLS si possible, Guédel si possible, pose de VVP pour administrer Valium (si VVP impossible administration intra rectale) et Gardénal
Surveillance paramètres vitaux surtout SpO2, administration d'O2 au masque si besoin, FC PA, HGT
Après la crise : mettre en PLS (si je n'ai pas pu le faire avant), guédel (idem), surveillance FR, SpO2, retour conscience (là j'ai oublié de mentionner le Glasgow)

Tableau d'aggravation : état de mal épileptique, (crise supérieure à 5 minutes ou plusieurs crises successives sans retour à la conscience entre elles).
Traitement : augmenter les doses de Valium, intubation si ça ne passe pas.

Et là la question qui tue : Quel anesthésiant on utilise pour endormir un patient en crise d'épilepsie ?

[Mister Hyde]

On peut faire des convulsions et pas du tout avoir de pb neuro avant d être en bas débit ou intoxiqué au topalgic ou en hypoglycémie ou a 41 de tempiote, par exemple.
Faire 10 de valium à quelqu'un en bas débit de cause vagale ou cardiogenique, je sais pas si c est la bonne attitude.

[Mister Hyde]

On peut faire des convulsions et pas du tout avoir de pb neuro avant d être en bas débit ou intoxiqué au topalgic ou en hypoglycémie ou a 41 de tempiote, par exemple.
Faire 10 de valium à quelqu'un en bas débit de cause vagale ou cardiogenique, je sais pas si c est la bonne attitude.

Exemple j ai eu le cas d'une patiente en sspi aprés IVG, a présenté des spasmes et douleur ayant entraîné un malaise vagal et a convulsé, preuve par tracé ecg pause et bradycardie extrême.

Donc il est permis d'imaginer quelqu'un debout qui fait une réaction vagale suite à une douleur violente, la nature fait le reste, tombe pour que le cerveau soit mieux irrigué, en cas de bas débit il convulse par anoxie cérébrale, pas 10 minutes bien sûr, mais la durée n'est pas précisée de toute façon, et la chute implique de rechercher du coup un TC...ces patients se souviennent juste éventuellement de la douleur...

Il s'agit là de la convulsion "symptôme" d'origine circulatoire et anoxique. dans le cadre du syndrôme d' Adams-Stokes.(PC à "l'emporte pièce" etc)

[Yves Benisty]

Il s'agit là de la convulsion "symptôme" d'origine circulatoire et anoxique.

Point essentiel, qui induit un élément essentiel lors de la prise en charge.

Après la prise en charge au moment de la crise c'est appel du médecin et collègues, faire amener le chariot d'urgences, écarter tous les objets qui pourraient le blesser, mettre en PLS si possible, Guédel si possible, pose de VVP pour administrer Valium (si VVP impossible administration intra rectale) et Gardénal
Surveillance paramètres vitaux surtout SpO2, administration d'O2 au masque si besoin, FC PA, HGT
Après la crise : mettre en PLS (si je n'ai pas pu le faire avant), guédel (idem), surveillance FR, SpO2, retour conscience (là j'ai oublié de mentionner le Glasgow)

Voilà en bien résumé un ensemble de choses à ne pas faire lors d'un examen :

-il s'écroule devant vous, il y a des choses à faire avant l'appel ;

-il y a une chose à faire, essentielle, avant la mise sur le côté (ne pas utiliser d'abréviations lors d'un examen, ou alors les définir) ;

-on ne met rien dans la bouche de quelqu'un qui convulse ;

-la plupart des crises convulsives n'auront jamais de pose de vvp ;

-le diazepam n'est pas le médicament de première intention dans l'épilepsie ;

-chez l'adulte, la voie intra-rectale n'est pas indiquée (ou alors c'est pour jouer) ;

-les médicaments s'administrent sur prescription ;

-on se fout des paramètres vitaux ; la plupart des crises convulsives ont lieu devant un témoin non qualifié ; c'est pas faux, mais ça n'est pas ce qu'on vous demande ;

-on peut retenir l'HGT, à condition de l'appeler «glycémie capillaire » (HGT et dextro étant des marques depuis longtemps disparues) ;

-le score de Glasgow (contre qui, au fait ?) n'a pas d'intérêt dans ce contexte.

Return to basic, revenez à l'essentiel. Il s'écroule devant vous, que fait-on ?

[Fredester]

C'est un mec , pas besoin de dégrafer sa blouse pour qu'il respire mieux . Donc en premier lieu , perso , je l'enlève du milieu du couloir , ça fait négligé un IDE malade dans un service de soins .

Plus sérieusement pendant un oral on vous demande pas d'être un toubib mais de réagir , sur l'instant , vite et bien . De fait il faut penser à tout dire : tout même ce qui semble évident parce que si vous ne le dites pas , l'examinateur ne peut pas deviner si vous le savez ou si vous y avez penser .
Dans tous les cas de chute ou de coma inexpliqué en dehors d'un lit ( et encore il a pu sauter de l'armoire ) il faut penser à la protection du rachis .
Pour le diagnostic , ils veulent voir si vous avez une idée qui tienne la route .
Perso j'étais tombé sur le noyé : c'est inimaginable le nombre de candidats qui ne l'ont pas sorti de l'eau ( sans parler des précautions standards de protection du rachis , on sait pas pourquoi il se noie => percuter par un scooter des mers , plongeon avec fracture du rachis )
Dans tous les cas , pas de décisions qui sortent du cadre des compétences : par exemple sur un ACR on ne dit pas " je pousse de l'adré " on dit plutôt " je prépare l'adré pour quand le toubib arrive ".

Bon courage pour ceux qui doivent encore passer l'oral , les Marseillais entre autres

[Yves Benisty]

Pour les hypothèses diagnostiques: il y'a aussi les causes toxiques, les causes métaboliques (hypoglycémie et autres réjouissances) et peut être aussi les causes infectieuses.

Pour ne parler que des causes de convulsions (il y a d'autres points importants à développer dans ce sujet) :

-causes infectieuses (par exemple méningite, encéphalite)

-causes traumatiques (traumatisme crânien, y compris à distance de l'événement causal)

-processus intra-crâniens (tumeur, accident vasculaire cérébral, hémorragie méningée, tous les processus induisant une hypertension intracrânienne)

-bien entendu, l'épilepsie ; dans ce cas, penser aux événements déclenchants (mauvaise prise du traitement, fatigue, alcool, manque de sommeil, prise de toxiques, prise de médicaments abaissant le seuil épileptogène, prise de médicaments influant sur la pharmocodynamie des antiépileptiques, stimulation lumineuse...)

-causes toxiques (plomb, mercure...)

-causes métaboliques (hypoglycémie, hypokaliémie, hyperthermie).

Ne pas hésiter à corriger ou compléter.

[SoBreizh]

Voilà en bien résumé un ensemble de choses à ne pas faire lors d'un examen :

Vous avez bien compris que je vous faisais un bref résumé de ma prise en charge, et que je ne vous retranscrivais pas mon oral mot pour mot... Donc oui j'ai mis des abréviations dans mon message, mais je ne les ai pas utilisées à l'oral. Et les traitement ont bien entendu été effectués sur prescription médicale.

-il y a une chose à faire, essentielle, avant la mise sur le côté (ne pas utiliser d'abréviations lors d'un examen, ou alors les définir) ;

C'est vrai que je n'ai pas parlé du risque de traumatisme crânien, j'aurais dû.

-on ne met rien dans la bouche de quelqu'un qui convulse

Oui j'ai dit que je la mettais si possible pendant la crise sinon après la crise

-la plupart des crises convulsives n'auront jamais de pose de vvp ;
-chez l'adulte, la voie intra-rectale n'est pas indiquée (ou alors c'est pour jouer) ;

Donc vous administrez comment votre thérapeutique ? Sur le site de la SFMU, il est indiqué que seules les voies veineuses et intrarectales sont adaptées à l'urgence des états de mal épileptiques. Mais c'est vrai que si la crise cède toute seule, pas besoin de VVP.

-le diazepam n'est pas le médicament de première intention dans l'épilepsie ;

Ils ne m'ont pas corrigée quand j'ai dit Valium + Gardénal, ils m'ont demandé un autre traitement possible et j'ai dit Clonazépam, ça leur a plu...

-les médicaments s'administrent sur prescription ;

C'est vrai, et je l'ai mentionné lors de mon oral

-on se fout des paramètres vitaux ; la plupart des crises convulsives ont lieu devant un témoin non qualifié ; c'est pas faux, mais ça n'est pas ce qu'on vous demande ;

En l’occurrence, cette crise convulsive a eu lieu dans un service d'accueil d'urgence, et devant une IDE (pas aussi qualifiée qu'un IADE, certes) mais on attend quand même d'une IDE une prise en charge plus poussée que celle d'un témoin non qualifié.
Donc pour les paramètres vitaux, j'ai dit que la SpO2 était la priorité, c'est vrai que PA et FC ne sont pas très utiles pendant la crise convulsive.

-on peut retenir l'HGT, à condition de l'appeler «glycémie capillaire » (HGT et dextro étant des marques depuis longtemps disparues) ;

Glycémie capillaire est bien le terme que j'ai utilisé à l'oral, mais devant mon clavier ça me fatigue moins d'écrire HGT...

-le score de Glasgow (contre qui, au fait ?) n'a pas d'intérêt dans ce contexte.

Le score de Glasgow, comme je vous l'ai dit, je n'en ai pas parlé. Mais le médecin du jury m'a demandé comment je faisais pour évaluer son retour à la conscience, et il attendait clairement le Glasgow comme réponse. Il m'a ensuite demandé de lui décrire ce score et à quoi il servait.

Merci pour tous vos conseils, j'essayerai de m'en souvenir l'année prochaine (si je suis de nouveau admissible à l'oral...)