sujet TIP

yann43

Je souhaite diriger mon TIP sur la question suivante
En quoi le reveil sur table conditionne la qualite de la prise en charge per anesthesique?

Veuillez s'il vous plait, donner vos avis,suggestions et propositions dans l'elaboration de ce travail.
Ainsi que votre avis personnel sur le sujet.
Mille mercis

annaF

Salut,
je dirais que cela dépend de l'intervention, de la durée, du patient ...
une pose de broche chez un jeune, durant 5 minutes, tu peux sans problèmes réveiller sur table...
Mais un papi (sans aucune connotations) avec X ATCD, ASA >2, durée de l'opération >2 heures... je pense qu'il sera mieux dans son lit, au réveil... en plus tu pourras le réchauffer.
Donc, pour moi, cela dépend réellement du cas.
Chez nous, nous faisons en grande partie des réveils sur table, pour les tites op, et des réveils en SSPI pour les autres. voilà, il suffit de gérer son anesthésie en fonction de la décision prise. Bien sûr, si un patient est encore curarisé (parfois les chir veulent être 'détendu' pour fermer) et bien, il est évident qu'il sort intubé, sous monitorage et SAP de DIprivan... Même si c'est un ASA 1...
La qualité du réveil dépend de l'anesthésie, mais aussi du pré Op. Si ton patient est bien détendu avant, il aura un réveil de bonne qualité...
c'est don,c un ensemble d'élements qu'il te faudra gérer a la fois pour tes futurs patients mais aussi pour ton TIP.
bon courage.

Invité

annaF a écrit : Mais un papi (sans aucune connotations) avec X ATCD, ASA >2, durée de l'opération >2 heures... je pense qu'il sera mieux dans son lit, au réveil... en plus tu pourras le réchauffer.

Comme quoi les techniques divergent (je suis un adepte d'Apollinaire).

Car avec un bair hugger, un warm flow (ou level one, ou hot line...) une salle à température non polaire (ce qui m'a valut une belle mise au point (j'allais dire au poing) avec une IBODE samedi au bloc), des champs recouvrant correctement le patient, on sort les patients extubés sans soucis et rapidement.
Et les prothèses intermédiaires sont plutôt millésimées chez nous...

annaF

Certes, un warm touch peut réchauffer l'atmosphère (chez nous aussi les Ibo ont des bouffées de chaleur ... non, je blague, elles sont super) mais, il arrive que nos patient soient couvert seulement a 25 %... donc chauffés a 25%...
A +

Invité

Il reste les réchauffeurs de solutés. (warm flow,hot line...) et là c'est du 100 pour sang !

etocelotuyo

Un réveil sur table te fait plus travailler les neurones, tu dois savoir ou tu en es de tes drogues, je trouve que c'est plus interressant professionnellement. Par contre pour le patient ce n'est pas top, je pense qu'il vaut mieux le sortir IV en SSPI, continuer à le réchauffer et le réveiller dans le calme, mais il faut une SSPI au sein du bloc!

Même en mettant tous les moyens de réchauffement: bair hugger, level, serpentin bair hugger, montée de t° de la salle, circuit fermé nous sortons rarement nos malades à 36°, c'est plutôt autour de 35°.

Les interventions sont trop courtes pour pouvoir les réchauffer correctement.

Yves Benisty

Je suis partisan du réveil sur table. C'est simple, c'est sûr, l'équipe qui s'est occupé du patient gère le réveil et l'extubation, dans une salle où il n'y a qu'un seul patient, où il y a de la place, où c'est calme (comparativement à la sspi).

etocelotuyo a écrit :Même en mettant tous les moyens de réchauffement: bair hugger, level, serpentin bair hugger, montée de t° de la salle, circuit fermé nous sortons rarement nos malades à 36°, c'est plutôt autour de 35°.

C'est effectivement un problème. Il faut rechercher les différentes façons de gagner des calories en réchauffant mieux, mais également de ne pas en perdre, en particulier pendant l'installation (voire avant l'installation, en couvrant les patients qui attendent dans un coin du bloc).

La chasse aux calories doit se faire sur tous les fronts : conduction, radiation, convection, et évaporation.

Pour moi, les systêmes de réchauffement perop ne permettent au mieux qu'a éviter de trop perdre en température plutot qu'a réelement faire remionter la temp. d'un patient devenu hypotherme.

Donc, mon avis est qu'il faut au maximum limiter les pertes thermiques dès le début en couvrant effectivement les patients le plus tôt possible (cad ne pas laisser un champ opératoire bétadiné 1 heures a l'air en attendant que le chir daigne venir par exemple), et en couvrant bien les patients qui attendent leur tour dans les sas.

Yves Benisty

Maxime a écrit :Pour moi, les systêmes de réchauffement perop ne permettent au mieux qu'a éviter de trop perdre en température plutot qu'a réelement faire remionter la temp. d'un patient devenu hypotherme.

C'est une vision bien pessimiste. Ou alors, il y a un problème de "rapport de force" : des chirurgiens occasionant de grosses pertes, et de faibles moyens de réchauffer (une faible surface disponible et un appareil peu puissant). C'est vrai que les degrés se perdent plus vite qu'ils ne se ratrapent, mais quand même, il faut chercher à lutter.

La première idée est de rentabiliser au maximum l'appareil qui souffle l'air chaud (bair hugger par exemple). Utiliser la surface la plus grande possible, placer la couverture chauffante à même la peau, placer sur la couverture chauffante une alèze qui garde la chaleur produite, emmitoufler le patient, créer une sorte d'alcove incluant la tête et les membres supérieurs (et une partie du thorax si on en dispose)...

Les appareils doivent être entretenus. Il arrive qu'on gagne vraiment en puissance après une bonne révision.

Il m'est arrivé d'utiliser deux bair hugger. Il s'agissait d'une arthrodèse vertébrale postérieure (chirurgie de la scoliose).

Pendant de nombreuses années, nous étions à la lutte avec les chirurgiens à ce sujet. Les chirurgiens se moquaient comme d'une guigne de nos précautions, trouvaient les souffleries bruyantes, repoussaient nos couvertures... Puis est parru un article dans le NEJM disant que quand le patient est hypotherme, il s'infecte davantage (autour de 1996 il me semble). Depuis, beaucoup de chirurgiens collaborent volontiers avec nous pour limiter les pertes.

C'est vrai que cet équilibre dépend a la fois du type de chirurgie que du type de réchauffement.

Pour mon experience, et effectivement, en cherchant bien sur a couvrir le maximum de surface avec la couverture chauffante (notre principal moyen de réchauffement dans notre bloc, en dehors des pompes a perfusion chauffante), et en faisant attention a ce que les patients ne se gelent pas trop avant l'induction, on arrive a les sortir de salle (eveillés) sans qu'ils n'aient froids.

Maintenant, je n'avais pas pensé au gain potentiel en passant a la révision les machines air chaud. On se traine des vieux trucs, qui marchent certes très bien, mais je n'ai jamais vérifié la régularité de leur entretien.

Ca va m'occuper pour ma prochaine semaine que je passerai en 10h-18h, ou on gère les commandes et le matos.

Yves Benisty

Yves Benisty a écrit :Puis est parru un article dans le NEJM disant que quand le patient est hypotherme, il s'infecte davantage (autour de 1996 il me semble).

On m'a posé la question de la référence de cet article en mp. Je la donne ici, à toutes fins utiles (lien cliquable) :

Perioperative Normothermia to Reduce the Incidence of Surgical-Wound Infection and Shorten Hospitalization

Auteurs : Andrea Kurz, Daniel I. Sessler, Rainer Lenhardt.

Volume 334:1209-1216, 9 mai 1996.

Louise Michel

C'est intéressant ; quand on demande l'intêret du réveil sur table ; les IADE répondent sur la qualité que cela leur procure à eux ;-)
On parle de l'hypothermie...

Mais en terme de morbidité, mortalité, qualité de réveil, d'incident post-op', etc.... Y'a-t-il un intêret pour le patient en terme de prise en charge de réveiller sur table ?

Hormis que les IDE de SSPI n'ont pas le droit d'extuber ?
Peux-t-on dire, prouver et écrire qu'il est plus sûr d'être réveillé au bloc par un IADE ou un MAR qu'en SSPI ?
Est-ce vraiement "mieux" ?

Invité

Oui dans une certaine mesure.
On a tout sous la main au cas où.
On est plus entrainé à détecter un soucis que les IDE de sspi.
On a pas à baisser la tête du lit, voire le tirer (le lit) pour passer à la tête (du patient)
(suivez c'est chiant !

)

Ben, on ne fait bien que ce que l'on connais bien....

Le patient qu'on réveille, on sait parfaitement où on en est de l'analgésie, de la curarisation, de l'hypnose, on sait comment il s'est endormi, on est parfaitement installé pour bosser, on ne s'occupe que de lui...

Quand on le réveille, on peut facilement savoir quelle est sa ventilation, sa capnie, ses gazs expirés, et surtout, comme on a de la marge de sécurité, on peut l'extuber en toute sécurité bien avant qu'il ne tousse sur sa sonde.

Le tout dans une ambiance nettement plus calme et détendu qu'une SSPI et le patient ne se reveille pas attaché dans son lit (encore que ca dépende des endroits ca).

Donc pour moi, même si il est difficile d'objectiver qu'il y a un gain en terme de sécurité (mais j'en suis convaincu), il y a un réel gain de qualité pour le patient.

yann43

:smt014
Je vois que le sujet, bien qu'il ne soulève pas des passions, a au moins le mérite d'ouvrir la discussion!!!
Je vous remercie d'avoir pri peine de répondre à mon appel et d'avoir ouvert de nouvelle piste de réflexion.
Suite à vos commantaires il parait claire que le réchauffement du patient fait partie des prérequis du réveil sur table.
Si ce n'est pas trop vous demander, vous serait il possible de me dire si pour ceux et celles qui pratiquent le réveil sur table en quoi cela modifie leur comportement et conduite lors de la prise en charge per - anesthésique?
Et inversement, auraient ils la meme attitude s'ils n'avaient pas la charge du réveil?

D'avoir à gérer le patient de l'intubation jusqu'à l'extubation n'est il pas plus valorisant et gratifiant pour l'IADE?

Le fait de refiler l'extubation aux collègues de sspi n'est ce pas frustrant pour l'iade qui a géré l'anesthésie?

Voici d'autres interrogations pour lesquelles il me faudrait vos ressenties,merci d'avance .

Invité

Je te vois venir avec tes gros sabots de bloc.
Tu penses que si le patient ne doit pas être extubé de suite sur table, on "néglige" l'anesthésie en balançant du curare à la louche et du suf au litre.

Il faut aussi voir quelle pathologie affecte le patient. Ce qu'il a eu comme intervention.
Il ne faut surtout pas vivre l'extubation en SSPI comme un "échec" de son anesthésie. C'est une continuité qui se poursuit dans un autre endroit.
Et une bonne anesthésie est une procédure qui a permis au chir de faire l'acte envisagé, dans les meilleures conditions possibles, et que le patient ne souffre pas des suites de l'acte opératoire.

Après, qu'il soit extubé sur table dépend aussi du temps et de la teneur de l'intervention.
Bien qu'en la matière il n'y ait pas de règle absolue, puisqu'on extube sur table des changement de valves cardiaques, ou des DPC ou des colons sous coelio.
Par contre, on garde intubé les anévrismes de l'aorte sous coelio, qui vont en réa. C'est pas pour autant que l'anesthésie est mauvaise.

la règle en anesthésie est qu'il n'y a pas de règle.
C'est toujours au cas par cas.

yann43 a écrit :D'avoir à gérer le patient de l'intubation jusqu'à l'extubation n'est il pas plus valorisant et gratifiant pour l'IADE?

Pour moi, y'a aussi de ca... un peu le sentiment d'avoir mené un acte de bout en bout. Ceci evidemment si les impératifs du terrain ou de la chirurgie ne s'y opposent pas. Dans les spécialités ou j'ai bossé (uro, gynéco et traumato-orthopédie) en tout cas, ca a toujours été possible, et seule la volonté du MAR de ne pas reveiller sur table (gain de temps) empechait parfois le reveil sur table.