Enquête de pratique sur l’utilisation en France des curares chez l’adulte en anesthésie

P. Duvaldestina, Corresponding Author Contact Information, E-mail The Corresponding Author, P. Cuninb, B. Plaudc and P. Maisonb

Reçu le 14 février 2008;
accepté le 21 avril 2008.
Available online 20 June 2008.

Résumé

Des recommandations quant à l’utilisation des curares dans la pratique anesthésique ont été diffusées en France en 2000 à l’issue d’une conférence de consensus organisée par la Société française d’anesthésie et de réanimation (Sfar). Dans le but d’évaluer le suivi de ces recommandations, une enquête a été réalisée sous forme de questionnaire déclaratif on-line. Le questionnaire était construit sur les recommandations concernant l’utilisation des curares lors de l’intubation trachéale et de la chirurgie, le monitorage de la curarisation, la prévention de la curarisation résiduelle. Des questions ayant trait à la connaissance de la durée d’action présumée des principaux curares compétitifs et de leur antagoniste étaient également incluses. L’analyse a porté sur 1230 réponses des seniors. L’intubation est facilitée par l’emploi d’un curare compétitif ou de succinylcholine par 58 et 8 % des répondeurs, respectivement. Les curares les plus utilisés sont l’atracurium (49 %) et le cisatracurium (44 %). La durée d’action d’une dose d’intubation d’atracurium, de vécuronium et de rocuronium est estimée inférieure ou égale à 60 minutes par plus de la moitié des répondeurs, mais plus longue pour le cisatracurium. Le monitorage était déclaré être utilisé dans 52 et 74 % des administrations de curare en dose unique ou répétée. L’antagonisation de la curarisation était systématique, fréquente, épisodique ou exclue pour 6, 26, 55 et 13 % des répondeurs, respectivement. Le monitorage et l’antagonisation de la curarisation apparaissent donc très en dessous des recommandations. La sous-estimation du risque de curarisation résiduelle est liée en partie à la sous-estimation de la durée d’action des curares compétitifs

Haro sur la curarisation résiduelle !

C. BaillardE-mail The Corresponding Author

Service d'anesthésie–réanimation, hôpital Avicenne, 125, avenue de Stalingrad, 93009 Bobigny

Available online 11 August 2005.


Lorsque le rapport de la quatrième sur la première réponse à la stimulation par le train de quatre (Td4) à l'adducteur du pouce est inférieur à 90 % ou a fortiori lorsque les quatre réponses ne sont pas présentes, il existe une curarisation résiduelle. Ainsi définie, celle-ci est présente chez près d'un patient sur deux dans la période postopératoire. Il n'y a désormais plus de doute sur la réalité de cette situation puisque deux études observationnelles françaises regroupant plus de mille patients l'attestent [1] and [2]. De plus, ce qui semblait être une exception française vient d'être démenti [3]. La publication dans les Afar d'une mise au point sur la curarisation résiduelle par Beaussier et al. [4] était nécessaire, c'est désormais chose faite.

L'attitude des anesthésistes français est assez paradoxale. Alors que les nombreuses publications françaises sur ce sujet confirment que la recherche clinique est au premier plan, il semble qu'il y ait quelques réticences à appliquer les recommandations [5]. Comparés à nos voisins européens, nous sommes en effet peu utilisateurs du monitorage et/ou de l'antagonisation [6] ce que confirme les études observationnelles [1] and [2].

La curarisation résiduelle n'apparaît spontanément à l'observateur que lorsque celle-ci est profonde. Cette situation heureusement rare est facilement reconnue et traitée. Mais dans la plupart des cas, la simple observation est insuffisante et il faut alors utiliser des tests cliniques comme le head lift test pour mettre en évidence une curarisation résiduelle. Ces tests cliniques sont peu spécifiques. Leur sensibilité est aussi insuffisante pour détecter des curarisations résiduelles correspondant à un T4/T1 inférieur à 90 % [3]. Enfin, puisque désormais la définition de la curarisation résiduelle repose sur le monitorage neuromusculaire, son utilisation est nécessaire pour appréhender avec justesse son incidence. Contrairement à une idée communément admise, la curarisation résiduelle est encore présente plus de deux heures après une seule injection de myorelaxant [2].

Les effets de la curarisation résiduelle sont nombreux et bien décrits dans la mise au point des auteurs. Ils concourent à une altération de la ventilation et de la protection des voies aériennes supérieures. Dans la période postopératoire, ils s'additionnent aux effets résiduels des agents utilisés en anesthésie (hypnotiques et morphiniques). Dans ces conditions, la curarisation résiduelle intervenant rarement seule, son imputabilité lors d'une complication respiratoire postopératoire (CRPO) est difficile à établir. Une étude apporte cependant la certitude que la curarisation résiduelle est un facteur de risque indépendant de CRPO [7]. L'âge, la durée de l'acte chirurgical et la chirurgie digestive lourde sont aussi des facteurs indépendants de CRPO. Finalement, parmi les facteurs susceptibles d'intervenir dans la genèse des CRPO, seule la curarisation résiduelle, peut être prévenue. C'est un point essentiel qui justifie le monitorage neuromusculaire et l'antagonisation en fin d'intervention car ils permettent de réduire très sensiblement l'incidence de la curarisation résiduelle. À titre d'exemple, l'introduction il y a dix ans de moniteurs de curarisation dans tous les blocs opératoires de notre hôpital et l'utilisation la plus large possible de l'antagonisation ont permis de réduire la fréquence de la curarisation résiduelle de 64 % en 1995 à 3 % [communication personnelle].

Un antagoniste spécifique des curares stéroïdes, de courte durée d'action, dépourvu d'effets indésirables et utilisable quel que soit le degré de curarisation est actuellement à l'étude. La mise à la disposition du praticien d'une telle molécule faciliterait la prise en charge de la curarisation résiduelle en fin d'intervention. Rappelons que les tests cliniques ne suffisent pas à garantir l'absence de curarisation résiduelle et que le monitorage instrumental constitue l'élément principal du suivi de la décurarisationnext term

gamat33 a écrit :A l'école depuis presque une année j'ai remarqué que presque personne utilisait le curarometre en particulier pour la curarisation à l'induction.