Alerte matériovigilance de l’AFSSAPS suite à un accident mortel à l’hôpital de Tarbes en janvier dernier. Un nourrisson de 8 mois perfusé est mort étranglé par la tubulure de perfusion s’étant enroulée deux fois autour du cou.

L’Afssaps a été informée d’un accident survenu le 26/01/10 au centre hospitalier de Tarbes ayant entraîné le décès d’un nourrisson de 8 mois. L’enfant était perfusé, il a été retrouvé dans son lit, tête au pied, avec la tubulure de perfusion enroulée deux fois autour du cou, en état de mort apparente.

Un seul cas d’accident de typologie similaire a déjà été signalé à l’Afssaps en 2009 chez un enfant de 18 mois impliquant une tubulure de lunette à oxygène, il n’avait entraîné aucune conséquence pour le patient.
Par ailleurs, au Canada, à la suite d’accidents similaires, l’autorité compétente canadienne (Santé Canada) et l’Association canadienne des centres de santé pédiatriques ont diffusé en décembre 2003 les recommandations ci-jointes à l’ensemble des personnels des établissements de soins.

Ces recommandations rappellent notamment les points suivants :

- la nécessité de limiter au strict nécessaire l'utilisation de la voie intraveineuse continue chez les enfants,
- l'intérêt d'exercer une surveillance renforcée des enfants perfusés,
- la nécessité d'utiliser des accessoires qui permettent de stabiliser les câbles flexibles.

Après avis de la Commission nationale des dispositifs médicaux, l’Afssaps vous recommande de porter ces informations à la connaissance de tous les personnels médicaux et paramédicaux, afin de favoriser la prise en compte de ce risque dans les procédures de soins et de surveillance.

http://www.infirmiers.com/pdf/recommand ... fssaps.pdf