Vous avez en charge Mr X, 45 ans, hospitalisé en service de médecine pour pyélonéphrite. Ce matin, il est retrouvé marbré, cyanosé, en sueur, tachycarde, hypotendu avec une fièvre à 39.5°C.

Question :
1. Quel diagnostic cela évoque-t-il ? Quels sont les signes qui vous permettent de le suspecter ?
2. Décrivez votre prise en charge de Mr X.

1. Probable état de choc setpique avec détresse repisratoire : marbrures, tachycardie, hypoTA, 39,5°. Cyanosé en sueur = signes détresse repsi.
Urgence médicale, appeler le médecin, demander à un collègue de chercher charriot d’urgence.
O² au masque 15l/mi
Surveillance fonction respi, clinique (caynose, tirage ? balancement th-abdo ? battements aile nez ?) , monitorage spO², gazo.
Surveillance hémodynamique :monitorage PA, ecg , coloration cutané ?
Neuro : Etat de conscience( confus, PC, )
Pose vvp gros calibre (G16 au moins), bilan nfs urée créat groupe +RAI crp procalcitonine hémoc crase(civd possible ds choc septique).
Etre prêt pour IOT
Remplissage pour luter contre lhypoTA (RL ou colloïdes).
Pose SU pour surveillance retentissement hémodynamique + ECBU
SNG (vidange estomac)
Anitbio sur PM , bicar correction acidose ?
RX thorax (inhalation ?), TDM ?

Devenir : récupérer bilan, rassurer famille et patient, transfert réa si dégradation.
Prépa pour bloc si indiqué (abcès ?..)

Je trouve que tu as bien développé comme d'habitude mais je n'aurais pas parlé de détresse respi pour les sueurs et cyanose :
-sueurs en lien avec hyperthermie
-cyanose : signe d'hypoperfusion tissulaire du à état de choc septique.

Pour moi cela aurait été un état de choc septique, mais évidement l'apport d'oxygène fait partie de ma prise en charge.....du coup je te rejoins largement.
J'aurais aussi surélevé les jambes sans pour autant trendelenburg (je sais jamais l'écrire !!heureusement que c'est à l'oral ;) ) vu le probable problème respiratoire donc demi assis et jembes surélevées....

voila ce que j'aurais répondu:
1)cyanose --> baisse d'au moins 5% d'hb oxygéné + T°39°5-->déplacement de courbe de barcroft vers la droite traduisant une diminution de l'affinité O2-hb
Sueur + T°39°5 -->sepsis (notion de pyelo)
hTA-->liée à libération de toxine entrainant une vasodilatation, tachycardie (compensation par le coeur)
marbré-->hypoperfusion tissulaire
conclusion: choc septique
urgence medicale pourvant mettre en jeu le pronostic vital...

2)
Appel du medecin + faire amener le charriot d'urgence
Mise sous O2 masque haute concentration 12à 15l/min+surveillance SPO2 + preparation du materiel d'intubation (bavu+masque, sonde+gueudel +laryngo+crash induction)
Surveillance neuro (trouble de la conscience?)
Surveillance scope + P.A eventuellement ECG si anomalie au scope
surelevation des jambes + pose d'une à 2 voies veineuses avec +/- remplissage vasculaire et cathecholamines type noradre (effet alpha +++ ) sur PM

des que patient stable hemoc + ATB +paracetamol (selon allergie) eventuellement linge humide

organiser transfert en rea pour surveillance
Si IOT prevoir radio de thorax de controle,+relais sedation sur PM, sonde vesicale, sonde gastrique+ surveillance t° centrale (sonde thermique).
eventuellement pose de canule arterielle (cathecholamine + variation de pression pulsée )
pose ktc triple lumiere (1 voie amine+1 voie sedation+1 voie injection diverse)
Prevenir la personne de confiance

si vous pouviez me dire ce que vous en pensez...merci d'avance

Quel diagnostic?
Choc septique sur pyélonéphrite.
Signes:
temp 39,5
Hypotendu, tachycarde
Marbrures, sueurs.

2)PEC.
Scoper le patient, relever constantes hémodynamiques ( pouls, PAS, SpO2, temp). Installation décubitus dorsal, MI surélevés. ( si abs de tbl de la conscience)
Evaluer la gravité, surv signes vitaux
. Neuro: glasgow.
. Respi: amplitude et régularité de la ventilation, détresse respi. SpO2, Débuter oxygénothérapie.
. HDM ( pouls,PAS ET PAM)
. Rénale: Anurie?
Demander à un collègue de rester auprès du patient pendant que je vais appeler le médecin avec détails de la surveillance ci dessus.
sur PM:
Pose 2éme voie veineuse periph. Hemoc en même temps. Prelevement sg. ECBU, bilan infectieux complet
prévoir soluté de remplissage ( colloïdes si abs d'atcd allergique, sinon cristalloide, SSH)
ttt dans un premier temps symptomatique sous contrôle hémodynamique, remplissage puis cathécolamines en fonction de la clinique et constantes hdm. Antibiothérapie à débuter après l’ensemble des prélèvements bactériologiques.
Prévoir chariot d’urgence à proximité si detresse respi aigue pour IOT ( induction séquence rapide Eto/célo), materiel aspi fonctionnel...)

prévoir transfert réa

Je l'avais fait en entrainement il y à quelques temps.

Un medecin qui me l'as corrigé m'a dit qu'il ne fallais pas encore parlé de choc septique, mais plus de sepsis sévère, il m'avait dit "La définition stricte de l'état de choc sous entend qu'il y ait eu une tentative de remplissage il est au minimum en sepsis sévère, mais on joue sur les mots..."

Pour Dino, je suis pas sur que devant le patient dans sa chambre, tu penses à la courbe de barcroft...
Tu écris également " des que patient stable hemoc + ATB ", toujours d'après mon correcteur, Il faut insister que c'est une urgence antibiothérapique, il n'y en a pas des tonnes mais le choc septique en fait partie, donc je pense que le mieux et d'être deux, pour que quelqu'un effectue d'emblée le bilan infectieux et commence l'antibiothérapie au plus vite.

Faut il appeler le médecin direct, ou faire d'abord une évaluation succinctes avant (un ptit tour des signes vitaux, neuro, respi, hdm...) avant de l'appeler?

pour barcroft j'en parlais dans la question 1) et effectivement un deplacement sur la droite de ta courbe peut etre causée par une Ht° et un tel déplacement signifie une baisse de l'affinité O2-hb c'etait juste dans le raisonnement...

quand aux antibio quand je dis patient stable je n'entend bien sur pas patient "guéri" mais bien entendu hors pronostic vital immédiat et bien sur le plus precocemment possible, les ATB commencent à agir en 2-3 jours...jamais je n'ai entendu un medecin me dire en plein milieu d'une réa ou intubation de passer un ATB

quand tu lis le sujet tu as déja fait un relevé des constantes apparement puisque tu sais qu'il est à 39°5, qu'il est hypotendu,marbré, cyanosé, en sueur, tachycarde, pour moi pas besoin de faire de glasgow avant de bipper mon medecin en urgence et forcement si tu as pris le temps de faire tout ces relevés tu as pu evaluer la conscience de ton patient...donc oui moi perso j'appelle mon medecin direct

pour les hemocs et bilan infectieux oui tu as raison en meme temps que la pose de voie veineuse

ok. merci

Les copains je pense que vous vous prenez trop le chignon avec barcroft sur un sujet de ce type!

Vos analyses sont bonnes et la prise en charge très correct....attention toutefois,dans vos actions, à faire attention de bien séparer ce qui est du role propre et ce que vous faites sur prescription.....c'est parfois un peu mélangé!

Attention aussi,quand on parle de chariot d'urgence:ce n'est pas parce que vous allez très bientot faire de l'anesthésie( ) qu'il faut mettre l'intubation à toutes les sauces!!!! Le chariot d'urgence,contient certes ,de quoi intuber,mais aussi les solutés de remplissage,les drogues d'urgences....

Le hic pour moi concerne:la SNG.....je n'en vois pas l'interet ....en tout cas dans l'immédiat,car le patient est conscient....on peut mettre la sonde qd on l'intube,si vriament vous voulez faire une crush?
La SV....c'est un homme,premier sondage par un toubib (cf notre décret de compétence),sinon en attendant ,il est en état de choc donc....anurique,stt qu'il est hypovolémique!

Bosser bien.....vous étes sur la bonne voie....bon courage à vous tous!

Merci pour les conseils.
Un iade m'a dit la même chose cette nuit, tjrs bien préciser " sur prescription", ou " je prépare tel ou tel bilan en vue de la prescription du médecin" en les justifiants...
Je prends note!

allez dernière ligne droite...bon courage à toi!

merci pour les conseils...et les encouragements, ca fait du bien

poils sur les oeufsl....

premier sondage chez un homme effectue par un medecin en cas de "retention" dit notre decret.....

je sais c'est un metier....

ok sympa la correction merci à tous

Bonjour
j'apporte ma pierre à l'edifice

1°/ Quels diagnostics
Les signes annoncés font évoquer un sepsis sévère (+/- choc septique si ne répond pas à l'expansion volémique).
Une petite def : le choc septique est une défaillance de la microcirculation responsable d'une hypoperfusion tissulaire aigu et durable responsable d'une hypoxie en relation avec une infection.
L'apport d'oxygène aux cellules n'est plus adapté.
- Il y a de vasodilatation périphérique par diminution des résistances vasculaires systémiques et à un trouble de la perméabilité des vaisseaux et une Fuite liquidienne extracellulaire. D'où l'hypoTA et la tachycardie (compensation cardiaque).
- apparaît également des signes de choc d'hypoperfusion périphérique : marbrures.
- Dans le choc septique, il y a défaut d'extraction de l'oxygène : ceci explique la cyanose.
- Notions de pyelo, hyperthermie et sueurs orientent vers un problème infectieux.
- Les sueurs peuvent aussi dues à une hypercapnie à cause du retentissement pulmonaire du choc ( une altération de la membrane alvéolo-capillaires et perturbations de l'hématose)

2°/ la prise en charge :
l'ensemble des actes effectués relève soit du rôle propre infirmier ou du rôle sur prescription médicale en référence au décret du 29 juillet 2004.
- le problème posé est le choc septique.
- c'est une urgence médicale
- mis en jeu du pronostic vital à court et moyen terme
- le bilan clinique du patient étant effectué, appel du médecin.
- demande de l'aide à une collègue IDE ou AS
- faire apporter le chariot d'urgence à proximité du patient
- rassurer le patient
- les états de choc ont un retentissement multi viscéral (SDMV)
- il faut évaluer de façon rapprochée l'évolution du choc et donc surveiller les fonctions vitales.

Les actions infirmières auront pour objectif de maintenir les fonctions vitales.

- - surveillance neurologique - -
risque d'hypoperfusion cérébrale et hypoxémique
- évaluer la conscience du patient : Glasgow
- si inconscience : mettre le patient en PLS
- si conscience : agitation ? Confusion ?

- - surveillance cardio-vasculaire - -
hypotension liée à la baisse des RVS et fuite plasmatique
- installation en rapport avec l' hémodynamique
- nous sommes dans un service de médecine : pas de scope
- surveillance rapprochée de la tension artérielle et la fréquence cardiaque : surveiller l'évolution de l'hypotension et de la tachycardie pour voir si le choc se majore ou s'ameliore !!
- recherche des signes de choc : pâleur, extrémités froides, marbrures, temps de recoloration capillaire augmenté

- si hypotension majeure : surélever les jambes
- Sur PM pose de 1 ou 2 VVP de bon calibre afin d'assurer une expansion volémique à l'aide de colloïdes ou de cristalloides.
- Sur PM préparation des amines vasopressives (NAD effet alpha 2 + vasoconstrictrice)
- sur PM prélever le bilan sanguin : numération sanguine, iono sg, Urée, creatinémie, bilan de coag, Hemocs, CRP, procalcitonine, fibrinogène

- - surveillance respiratoire - -
répercussion du choc sur les poumons par altération de la membrane alvéolo capillaires par les endotoxines et la bactériemie
- surveillance de la fonction respiratoire : FR à la recherche d'une polypnée, monitorage SpO2, signe de détresse respiratoire : sueurs, tirage, balancement thoraco abdominal, l'agitation, trouble de la conscience
- installation demi assis si patient conscient
- sur prescription oxygène 15 l masque à haute concentration, gazometrie artérielle (en même temps que le bilan sang)
- avoir à proximité le matériel pour une éventuelle intubation afin d'optimiser le contenu artériel en oxygène et protéger les VAS si troubles de la conscience. Prévoir SNG en même temps que l'intubation

- - surveillance de la fonction rénale - -
hypotension responsable d'une hypoperfusion rénale d'où oligo anurie
- quand patient plus stable : pose de sonde vésicale (première pose = médecin)
- surveillance de la diurèse horaire : objectif 1 ml/kg/h
- sur PM faire un ECBU à la recherche d'un point d'appel infectieux qui pourrait expliquer l'hyperthermie.

- - traitement de la douleur - -
- dans ce cas, je ne pense pas que la douleur soit une urgence à traiter
- évaluation de la douleur par une échelle adaptée EVA, EVS
- sur PM antalgique IV à

traitement de l'infection sur prescription, antibiothérapie.:starwars:

: une fois la phase critique du choc traité avec le médecin, prévenir la famille de l'évolution de la santé du patient, récupérer les résultats sanguins, transmettre ses actes par écrit

Avenir : envisager un transfert en réanimation.

toi,tu dois pas dormir beaucoup ces temps ci!!!!

pleins d'oublies...non,je blague!

Je trouve le déroulement de la prise en charge correct,j'ai juste quelques remarques.

- rassurer le patient

très bien!

Les actions infirmières auront pour objectif de maintenir les fonctions vitales.

surveiller et maintenir

si inconscience : mettre le patient en PLS

attention ,tu n'est pas dans du secourisme,si il est inconscient,tu va devoir rapidement le ventiler,etc....alors non!

si conscience : agitation ? Confusion ?

désorientation....bon ok,pour le fun!

sur PM prélever le bilan sanguin : numération sanguine, iono sg, Urée, creatinémie, bilan de coag, Hemocs, CRP, procalcitonine, fibrinogène

meme si on sait tous que tu auras prélevé en posant ta voie veineuse....c'est effectivement sur PM,mais la procalcitonine (bof!),mais peur etre groupe,rai si besoin c'est fait...(mais on peut débattre)

gazometrie artérielle

mmouais!...mais tu as d'autre choses à faire! à mon sens ,la gazo n'apporte pas grand chose dans un choc septique...

ECBU à la recherche d'un point d'appel infectieux

Il est rentré pour ça!!! pyélonéphrite....l'ECBU c'est plus pour identifier le germe à ttt

prévenir la famille de l'évolution de la santé du patient

Avenir : envisager un transfert en réanimation.

un peu le job du toubib????

voilà,j'éspère que ça va t'aider!!!!

dino a écrit : les ATB commencent à agir en 2-3 jours...jamais je n'ai entendu un medecin me dire en plein milieu d'une réa ou intubation de passer un ATB

la méningite à purpura fulminans ça te dis quelques choses...??
malheureusement beaucoup de gens ne pense pas que les antibio agissent bien avant 2 3 jours. l'antibiothérapie dans le cas du choc septique est une urgence donc à débuter le plus vite possible...

t'emballe pas bonhomme:la méningite à purpura fulminans est effectivement une belle saloperie,mais qui ne présente pas les signes que nous avons dans ce cas concret si.....les signes cutanés ne correspondent qu'en partie....alors détend toi un peu,que diantre!

hihihih

je suis parfaitement détendu, bien évidemment il n y a aucun rapport avec le cas concret.
je disais juste que les antibio c'est important et a faire très rapidement comme dans les cas de méningite a purpuras fulminans...

si inconscience : mettre le patient en PLS

attention ,tu n'est pas dans du secourisme,si il est inconscient,tu va devoir rapidement le ventiler,etc....alors non!

Un inconscient n'est pas forcement en arret ventilatoire...en meme temps... je ne le mettrais en PLS dans la pratique vu qu'il serait rapidement intubé...

sur PM prélever le bilan sanguin : numération sanguine, iono sg, Urée, creatinémie, bilan de coag, Hemocs, CRP, procalcitonine, fibrinogène

meme si on sait tous que tu auras prélevé en posant ta voie veineuse....c'est effectivement sur PM,mais la procalcitonine (bof!),mais peur etre groupe,rai si besoin c'est fait...(mais on peut débattre)

La PCT un bien meilleur marquer que le CRP.. Et le bilan, je le fais rarement avec la vvp...je le fais avec les GDS, on pique qu'une fois. d'ailleurs on peut penser qu'il soit deja perfusé pour son hospit
La tranfusion dans un choc septique??? je l'ai rarement fait

gazometrie artérielle

mmouais!...mais tu as d'autre choses à faire! à mon sens ,la gazo n'apporte pas grand chose dans un choc septique...

La Gazo a toute son importance dans les choc septique. Avec le pH tu apprecies l'acidose . ... lactates informent egalement sur le choc et sa gravité Et la pO2...aussi importante

ECBU à la recherche d'un point d'appel infectieux

Il est rentré pour ça!!! pyélonéphrite....l'ECBU c'est plus pour identifier le germe à ttt

Ala recherche d'un point d'appel = recherche d'un germe et l'antibiogramme va suivre
en meme temps on peux penser que l'ecbu a deja ete fait vu qu'il vient pour cela ! enfin jespere qu'ils n'ont pas attendu le choc pour le prelever

merci pour les rectif

En fait tu n'attend pas de réctif,ni un avis....tu veux juste afficher ce qu'il faut dire....et bien je prend acte!

bonnes revisions

huss a écrit :

dino a écrit : les ATB commencent à agir en 2-3 jours...jamais je n'ai entendu un medecin me dire en plein milieu d'une réa ou intubation de passer un ATB

la méningite à purpura fulminans ça te dis quelques choses...??
malheureusement beaucoup de gens ne pense pas que les antibio agissent bien avant 2 3 jours. l'antibiothérapie dans le cas du choc septique est une urgence donc à débuter le plus vite possible...

bon ok j'abdique...quand je dis que c'est à commencer le plus precocement possible, apparement vous comprenez que je prends ma pause café avant...le prochain choc septique que je fais je mets direct un spectre large avant lO2 sur pm bien sur...