dino a écrit :Vous êtes infirmière dans une unité de chirurgie orthopédique.Madame X de 71 ans , 1m60, et 65 kg a été opérée la veille d'une prothèse de genou gauche.elle vous appelle vers 16h00 car son pansement est tâché. à vote arrivée dans la chambre, vous constatez que le redon s'est rempli de 300 ml depuis le précedent relevé, sa respiration est rapide.
le matin , le contrôle de sa numération formule sanguine indiquait une hémoglobine à 8.5g/dl
[...]
au total: choc hemorragique--> une baisse de volemie avec diminution de la perfusion des organes, une diminution de l'hg qui entraine une diminution de l'O2 transportée-->possible hypoxie sur anemie
urgence chirurgicale pouvant mettre en jeu le pronostic vital
Je ne sais pas si ça correspond à ce qu'on vous demande.
1) Avant de parler de choc hémorragique, il faudrait rechercher et trouver des signes de choc (baisse de la PA, peau froide, marbrée, oligo-anurie...).
Là, on a une hémorragie quantifiée à 300 mL, on ne sait pas en combien de temps.
2) En quoi est-ce une urgence chirurgicale ?
Si on a des signes de pertes sanguines, et des signes d'intolérance de l'anémie (respiration rapide), l'urgence est de la transfuser. Le chirurgien jugera si une reprise opératoire est nécessaire.
3) En fait, ce qui est nécessaire pour savoir si le patient doit être repris, c'est un bilan d'hémostase. Déjà, l'anémie a tendance à favoriser le saignement. Mais si la coagulation est imparfaite, il faut s'intéresser à l'améliorer, c'est peut-être là la solution, plutôt que de reprendre.
dino a écrit :Polypnée--> augmentation de la ventilation-->probable hypoxie qui stimule les chemorecepteurs--->mise sous O2 masque haute concentration 12 à 15L/Min + surveillance SPO2
Le mécanisme le plus probable de l'hypoxie (hypoxie, manque d'apport d'O2 aux tissus) est la diminution du transporteur (hypoxie anémique). À moins d'avoir authentifié un élément surajouté, je ne vois pas de raison de donner 15 L/min. En effet, l'O2 et principalement transportée sous sa forme combinée à l'Hb. Donc une fois qu'on a obtenu une SaO2 à 100 % (ce qui peut facilement s'obtenir avec quelques litres/minute et des lunettes), l'augmentation de la FiO2 n'augmenterait que l'O2 dissout, soit une misère.
Vous me direz, pourquoi s'en priver ? Si ça ne lui fait pas de bien, est-ce que ça peut lui faire du mal ? Eh bien oui :
-le MHC est un outil efficace, mais il est potentiellement dangereux. Si l'O2 se déconnecte (ou si la bouteille se vide), le patient étouffe sous son masque ;
-il est plus difficile de communiquer avec un patient sous MHC ;
-ça peut sembler futile pour nous, habitants d'un pays riche, mais le MHC est plus cher que les lunettes, et surtout 15 L/min d'O2, c'est plus cher que 3 L/min d'O2.
dino a écrit :Pose de 2 voies veineuse de gros calibre (16g) pour remplissage vasculaire par colloide sur PM
Du calme... D'après l'énoncé, il n'y a aucune raison pour remplir à fond les ballons. D'autre part, le remplissage vasculaire, c'est sur pm, mais la pose de deux vvp aussi.
C'est bien de penser à anticiper, mais la situation décrite n'évoque pas une urgence immédiate. La dame a saigné dans son redon, elle était anémique, pas très âgée, on ne précise pas de tares (à part un surpoids), avec les éléments dont on dispose, rien ne justifie de poser deux vvp.
dino a écrit :prelever en meme temps NFS-coag-iono en urgence + RAI si anterieure >72h(carte de groupe 2 deters existante de part la chir)
Ne pas oublier que les examens complémentaires se font sur prescription. L'examen déterminant quant à la conduite, c'est la mesure de l'hémoglobine, et elle peut se faire par microprélèvement capillaire (ou sur une goutte de sang du mandrin du cathéter si on en pose un...). La coagulation est une bonne idée, sur prescription. Quant aux RAI, je suppose que la patiente n'est pas partie au bloc sans RAI à jour. Donc pas de prélèvement, plutôt "sortir le dossier transfusionel, la carte de GRh, les dernières RAI, et une feuille de prescription de produits sanguins".
Le iono, et l'IRA, et l'hyperkaliémie... Oui, du calme... Même en cas d'IRA (encore une fois, rien pour l'affirmer), la kaliémie ne va pas monter en flèche. Cela dit, il peut être intéressant d'avoir des valeurs de départ (K, Ca, créat), même si on n'a les résultats que plus tard.
dino a écrit :Preparer materiel d'intubation d'indication large(hypoxie non corrigée, trouble de la conscience)
Petit rappel, un hémorragique pur est conscient jusqu'au bout. Quand il commence à être obnubilé (il est "à l'ouest"), la fin est proche. Quand il perd conscience, il va mourir dans les minutes qui suivent.
Ajoutez à ça qu'en l'intubant, on va le ventiler en pression positive, ce qui va réduire son retour veineux.
La seule vraie raison valable d'intuber un hémorragique, c'est l'économie d'énergie (la ventilation coûte de l'énergie).
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