Oral de Caen 2010 l'après midi...

[POZKNUL]

Vous etes IDE dans un service de chirurgie generale et vous travaillez de 6H30 à 14H30 en collaboration avec une AS. Vous prenez en charge Monsieur M, age de 72 ans 1m70, 95 kg, macon à la retraite, operé ce jour pour une cure d'eventration abdominale avec pose de plaque.

Mr M presente comme ATCD:

HTA traitéé et équilibree par IEC
BPCO depuis 2008

Vous accueillez Mr M a son retour de bloc operatoire à 11H.

Les prescriptions post opératoires sont:

Hydratation: IONOK5% 2 litres/24H en perfusion
Topalgic 400mg + Droleptan 2,5mg + Ketamine 20mg / 24H en PSE (SE posée en SSPI à 10H)
Perfalgan 1grx4/24H en IV (a recu 1gr en per opératoire à 9H)
Procole Loxen IV si TA >180/100mmHg
Aerosol Bricanyl + Atrovent 2 fois / 24H
Kiné respi en post op des le lendemain 1 fois/24H
O2thérapie 3L/minute en lunettes
SNG en aspiration à -30cmH2O
Compensation des pertes de la SNG si >500cc volume/volume par du Ringer Lactate
Le drain de redon en aspiration
Bas Ted
Lovenox 40mg/24H en S/C à 20H

Vous prenez et notez les constantes suivantes:
TA: 140/85 mmHg
Pouls: 75 BPM
SpO2: 97% sous 02 3L/minute en lunettes
Conscience normale
EVA: 3
Pansement propre sous la ceinture abdominale

Vers 12H, le fils de Mr M arrive affole dans la salle de soins en precisant que son pere respire tres bruyamment à son appel.

Apres analyse de la situation, decrivez votreprise en charge de Mr M de son retour de sa chambre jusqu à 12H30.

Voilà...

Par ailleurs le sujet du matin était semble t il du même type, concernant une thyroidectomie...

[fifo]

1.70 pour 95 kg...Pléthorique le garçon!!! Euh jpencherais bien pour une exacerbation de sa BPCO ou un problème respiratoire induit par les médoc (queue de morphinique ou surdosage en tramadol...). la décompensation cardiaque gauche est aussi possible vu les ATCD... C'est fonction de la qualification du bruit de la dyspnée....

En tout cas évaluation clinique et gazo obligatoires pour apprécier le retentissement de la dyspnée.
3 litres d'O2 c'est peut être un peu trop pour lui!?! Et la PM d'aérsol est peut être un peu juste (4 X / 24h serait peut être plus adaptée)..

[raf]

slt, voila ce que j'aurais dit: (je me suis excercée pdt 20 mn chrono sans bouquin)

Mr M, à JO d'une cure d'éventration abdo + pose de plaque.
ATCD important, donc patient à surv de près en post op: HTA+BPCO
Je vais vous décrire tous les risques liés à l'AG et les risques liés à l'intervention;

Ma PEC de 11H à 12H:

[Accueil: présentation,explication concernant la sonnette, pistolet à portée de main si pas de sad.mettre l'O2 sur 3L/mn+ dynamap, cycle de 30 mn+ sat.
installation: surrelever la tete du lit,remettre l'oreiller.lui demander si la position lui convient?lui demander s'il n'a pas froid?
Surveillance des fonctions vitales:
RISQUES liés à l'anesthésie générale:
*risque de nausées/vomissement: vérifier le bon fonctionnement de la SNG, et la perméabilitée de la sonde. la mettre en aspi -30 cmH20;surv l'efficacité du droleptan, si vomissements, rapeller le MAR;
*risque de pb cardiaque: pouls, TA,ttes les 30MN, si HTA: mettre en place le protocole LOXEN;
*risque de pb respiratoire lié aux ATCD: sat,fr,sur si dyspnée,polypnée....sur amplitudes et mvts respi, dépister signes clinic d'hypoxie et hypercapnie.
faire l'aérosol BA à 12H;surv si encombrement bronchique,sur si bradypnée liée à la kétamine.
* risque de tb de la conscience: surv si bonne conscience, agitation,somnolence..
* risque de rétention urinaire: sur diurèse des 24h. surv aspect et Quantité des urines.

RISQUES liés à l'intervention:

* risque de douleur: EVA, surv le facies, faire le perfalgan IV 1 gr à 15H, et le topalgic 400mg. surv le bon fonctionnement de la SE; surv si surdosage et effets secondaires du kétalar. si EVA>6 rapeler le MAR;surv fonctionnement de la VVP;
* risque hémorragique: surv les pansements, les délimiter des le retour de bloc, surv les redons, vérifier la quantité. et vérif si bien en aspi.dépister les signes clinic d'une hémorragie
* risque infectieux: surv la tempé+ sueurs? ou hypothermie.et faire des hémocs sur prescriptions si t°>38,5 ou T°<36,5.
* risque thrombo embolique liés à l'allitement + atcd
injection de lovenox en scut à 20H;bas ted à lui mettre des le retour du bloc.
dépister signes cliniques d'une phlébite et d'une EP;
*risque de déshydratation lié au "jeune". préparer la réa selon PM;dépister signes cliniques de déshydratation extra, surv la diurèse. faire le bilan entrées/ sorties et comprenser par du ringer. demander à l'AS de lui apporter de quoi faire des bains de bouche;
* risque d'escarres: matelas adapté en fonction de son état cutané, massages en prévention, changement de position, draps bien tirés...

A 12H, le fils nous dit que son père respire bruyamment....

CAT: C'est une urgence! détresse respi lié à une décompensation de sa BPCO? surdosage en antalgique? ou décompensation cardiaque lié à ses ATCD;;;ou hémorragie...

installation: surrélever davantage la tete; SI inconscient: PLS
si TA <8mmhg, surrélerver les jambes.
rassurer le patient en controlant les paramètres de surveillance, EVA
surveillance: vérifier la conscience, la respi: sat et FR; il faut que la sat soit>92%;surv si polypnée, bradypnée, céphalées, sueurs, cyanose, tirages respi...
surv poul+ TA+ T°;
a t il envie d'uriner? sur si dl thoracique; SI oui: faire un ECG
vérif redon, pansement
si Mr M est vraiment inquiétant, dire à l'AS dapeler le MAR de garde.et de ramener le chariot d'urgence.
SUR prescrition, faire une gazo, un bilan sang avec enzymes cardiaque, RP;;;;;
transmissions écrites dans le dossier inf, et informer la famille.


Si vous pouviez me donner un avis. je ne sais pas du tout,si ma PEC est bonne..MERCI

[liberté]

lorsque son fils vient te chercher, son pére respire bruyament et il est inconscient

[raf]

si il est inconscient, le mettre en PLS
O2 MHC 12l/mn car dyspnée..
surv neuro: yeux en mydriase? réflexe photomoteur
faire une glycémie (est il en hypo?)
reprendre,les constantes,+ tempé
faire appeler d'urgence le MAR, et préparer de quoi intuber
poser une autre VVP de gros calibre, en vu de passer colloide si choc hémorragique

autres choses à rajouter?
A quoi avez vous pensé? (pour ceux qui ont eu ce sujet à l'oral?)
merci

[Yves Benisty]

[...] 72 ans 1m70, 95 kg, macon à la retraite, operé ce jour pour une cure d'eventration abdominale avec pose de plaque.

HTA traitéé et équilibree par IEC
BPCO depuis 2008
[...]
Topalgic 400mg + Droleptan 2,5mg + Ketamine 20mg / 24H en PSE (SE posée en SSPI à 10H)
[...]
Aerosol Bricanyl + Atrovent 2 fois / 24H
Kiné respi en post op des le lendemain 1 fois/24H
O2thérapie 3L/minute en lunettes
[...]
Vous prenez et notez les constantes suivantes:
TA: 140/85 mmHg
Pouls: 75 BPM
SpO2: 97% sous 02 3L/minute en lunettes
Conscience normale
EVA: 3
Pansement propre sous la ceinture abdominale

Vers 12H, le fils de Mr M arrive affole dans la salle de soins en precisant que son pere respire tres bruyamment à son appel.

Je pense que le problème n'est pas de savoir pourquoi il respire bruyamment mais de décrire la prise en charge. Mais bon, même si on ne l'écrit pas sur la copie ou si on ne dit pas à l'oral, si on vous pose la question... À vue de pif, la décompensation est respiratoire (on n'évoque aucun signe cardiaque et la PA est normale). "Respiration bruyante" évoque un patient somnolent (donc réveillable) ou inconscient. Àmha, c'est multifactoriel, peut-être des atcd d'apnée du sommeil (surpoids), limitation de la ventilation due à la douleur (chirurgie abdominale), alcalose métabolique par perte d'acide (aspiration digestive), entraînant une compensation respiratoire par hypoventilation, et surcharge morphinique.

Pour le topalgic, je suppose qu'il s'agit de 4 injections par 24 h de 100 mg, toutes les 6 h.

Petit détail, éviter de parler (et d'écrire) de "constantes", puisque les constantes ne sont pas constantes. Il vaut mieux utiliser "paramètres vitaux".

Actions, conduite à tenir

1) Se rendre auprès du patient, et appeler de l'aide, donc l'AS.

2) Évaluation de la conscience, appeler le patient, lui demander de vous répondre. S'il vous répond, bilan des fonctions vitales (PA, FC, SpO2), bilan de la situation (saignement, eva, somnolence...), et on avise.

3) S'il ne répond pas à l'appel de son nom, O2 100 % au mhc ou masque souple ou bavu (selon le matériel disponible immédiatement et les habitudes du service) 15 L/min. Tirer sur le maxilaire, ce qui devrait faire disparaître le ronflement et améliorer l'oxygénation. Dans la plupart des cas, la douleur provoque un retour à la conscience, bilan cf. supra.

4) Si pas de retour à la conscience, faire allerter le MAR par l'AS. En attendant sa venue, bilan des fonctions vitales (cf. supra), allonger, approcher le chariot d'urgence, préparer ou faire préparer le matériel d'intubation (en premier aspiration), préparer naloxone (c'est quand même une cause probable, un test sera donc utile).

La pls n'est utile que si on ne peut rester à côté du patient en permanence pour libérer ses voies aériennes.

A priori, le patient respire, il n'y a pas de raison de le ventiler, mais s'il venait à être très bradypnéique (<6/min) ou apnéique, ventilation au masque et BAVU ou ballon souple.

D'un point de vue répartition des rôles, confier si possible la LVA à l'as pour se libérer les mains et pouvoir préparer le matériel.

[Yves Benisty]

J'ai oublié un point important : comme c'est le fils qui vous appelle, il faut le gérer, c'est-à-dire l'informer sur ce qui se passe, et éventuellement lui demander des renseignements sur ce qui s'est passé. Au mot rassurer je préfère informer.