Une peine de 50.000 euros d’amende avec sursis a été requise contre le CHU de Nancy en tant que personne morale, mardi devant le tribunal correctionnel de Nancy, pour homicide involontaire après le décès d’un patient victime d’une erreur de soluté.

Deux mois d’emprisonnement avec sursis ont également été requis contre l’infirmière, qui avait branché la perfusion.

Michel Gravier, 47 ans, avait reçu par erreur un soluté de « chlorure de sodium à 30% » à la place de NaCl à 0.9% en post opératoire d’une greffe rénale en 2005. Il avait succombé quelques heures plus tard.

L’information judiciaire avait permis d’établir que les deux produits aux dosages différents étaient rangés au même endroit, côte à côte, dans le service de néphrologie où le NaCl à 30% n’aurait pas dû se trouver. Le magasinier a reconnu devant le magistrat instructeur qu’il avait « pu se tromper ».

L’enquête avait en outre établi que l’infirmière n’avait pas vérifié le produit avant la perfusion, induite en erreur par des étiquettes très proches.

La décision a été mise en délibéré au 12 janvier.

La politique actuelle des fabricants est d'avoir des conditionnements très semblables (forme étiquette, couleurs...)

Dauphin D'Ostro a écrit : Au fait, l’afssaps (vous connaissez ?!!) ne controle t-elle pas ce genre de problème ? (qui délivre les AMM.... ?...etc...)