voici un cas concret retrouvé sur laryngo.
voici ma prise en charge, merci de faire le plus de critiques possibles ( positive et/ou negative).

Vous êtes infirmière dans une unité de chirurgie orthopédique.Madame X de 71 ans , 1m60, et 65 kg a été opérée la veille d'une prothèse de genou gauche.elle vous appelle vers 16h00 car son pansement est tâché. à vote arrivée dans la chambre, vous constatez que le redon s'est rempli de 300 ml depuis le précedent relevé, sa respiration est rapide.
le matin , le contrôle de sa numération formule sanguine indiquait une hémoglobine à 8.5g/dl
à quoi pensez vous? quelle sera votre attitude par rapport à cette situation?

1/ je pense dans un premier temps à une hémorragie pouvant évoluer vers un choc hypovolémique/choc hémorragique.

2/

avec l'aide de ma collègue A.S, je réinstalle la patiente sur son lit, en décubitus dorsal, buste surélevé.
devant le contexte (hémoglobine à 8.5g/100ml, un redon qui devient très productif, un pansement taché et une polypnée) je demande à ma collègue d'approcher le chariot d'urgence fonctionnel et opérationnel ainsi que le dossier de soins de la patiente (afin d'avoir des infos sur ses antécédents, sont traitement habituel)
j'alerte le médecin du service. je prends les premieres consignes.
je début un interrogatoire rapide (depuis quand le pansement est taché? le contexte (apres une mobilisation? spontanément?)

je débute la surveillance des paramètres vitaux,
surveillances cardiovasculaires:
prise de la pression artérielle à la recherche d'une hypotension par hypovolémie.
surveillance de la fréquence cardiaque car risque de tachycardie.
surveillances de signes d'un état de choc, présence de marbrures? extrémités froides? couleur des conjonctives. sensation de soif importante?
je délimite le pansement afin d'évaluer l'abondance du saignement extériorisé.
je recherche un hématome autour du genou
je quantifie le redon
je fais un hémocue afin d'évaluer rapidement le taux d'hémoglobine et le comparer à la valeur obtenu le matin. (je renouvellerai la surveillance de l'hemocue à intervalle régulier en fonction de sa valeur de départ)
en fonction des valeurs de la pression artérielle, je pourrais installer la patiente jambes surélevées.

surveillance de la fonction respiratoire.
je surveille la fréquence respiratoire (en l'occurrence la patiente est polypnéique) signe de gravité.
je surveille l'amplitude respiratoire, les signes de detresse respiratoire, présence d'un tirage et utilisation des muscles accessoires de la respiration? balancement thoraco/abdominal?
je surveille la saturation pulsée en oxygène, je débute l'oxygène, je réévaluerai le débit en fonction de la prescription médicale.
je recherche des signes de gravites comme la présence de sueurs, d'une cyanose.

surveillance de la fonction neurologique
la patiente est elle anxieuse? agitée? désorientée?
j'en profite pour la rassurer, et lui expliquer les soins que je vais prodiguer.
j'évalue la douleur, à l'aide de l'échelle utilisée habituellement dans le service (echelle visuelle analogique) et je débute le traitement antalgique en fonction du protocole du service.

sur prescription médicale, ou sur protocole du service, je vérifie la voie veineuse périphérique (VVP), dans le cas ou elle ne serait pas fonctionnelle, je pose une VVP de gros calibre avec du serum salé isotonique en garde veine. le soluté sera réévaluer en fonction de la préscription médicale.
j'en profite pour prélever une NFS et un bilan de coagulation (que j'enverrai uniquement sur prescription médicale), je pars du principe que le groupage, et la RAI est à jours. (patiente à J+1)

je m'assure d'avoir à disposition des solutés de remplissage, que mon chariot d'urgence est fonctionnel et que tous le matériel d'intubation, de ventilation, aspiration et que les médicaments d'induction et à visés cardiovasculaire sont bien présents. et je regroupe tous les documents necessaires pour une éventuelle transfusion.

je reste auprès de la patiente durant toute la prise en charge, je retranscrirais toutes les informations et toutes les surveillances sur le dossier de soins de la patiente.

voila hésitez pas à commenter, toutes les remarques sont bonnes à prendre
par avance merci.

Ça me semble plutôt pas mal...
Ne parle pas d'hemocue, c'est une marque, parle de mesure instantanée de l'hémoglobine
Tu intègre bien la délégation
Tu intègre bien le rôle propre et la relation au patient (mets la présence installe une protection sous le pansement )
Tu fais tout de suite prévenir le doc c'est bien tu parles de consignes téléphoniques attention. ..
Tu intègres la prise en charge de la douleur c'est bien, à ne pas oublier
Ça me semble bien

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effectivement, je parle de consignes téléphoniques, je sais pas trop si c'est une bonne idée, car qui dit consignes dit éventuellement prescriptions par téléphone, et la ça risque de devenir dangereux...

Ça me semble plutôt pas mal...
Ne parle pas d'hemocue, c'est une marque, parle de mesure instantanée de l'hémoglobine
Tu intègre bien la délégation
Tu intègre bien le rôle propre et la relation au patient (mets la présence installe une protection sous le pansement )
Tu alertes le doc,... ou tu le fais alerter, tu précises le motif de l'appel Attention aux consignes téléphoniques attention...
Tu prends en charge la douleur c'est bien, à ne jamais oublier Ça
Me semble pas mal

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je ne suis pas IADE mais en tant qu'IDE si je peux apporter ma contribution : je trouve vraiment cette prise en charge précise et complète, tout en allant à l'essentiel, tu n'oublies pas des détails tels que la carte de groupe et RAI, et effectivement la VVP et solutés de remplissage sur le chariot... j'ai pris le sujet et tenté de le faire avant de lire ta réponse et vraiment je ne vois pas quoi ajouter non plus :)
je prends note pour "Hémocue"... des petits détails qui font la différence sur les copies lol!

une question bête : le débit de la voie veineuse, peut-on l'augmenter de nous-même (NaCL ou PG5) ou bien s'agit-il là aussi d'un PM malgré l'urgence? sur mon terrain, j'avoue que c'est fait sans attendre l'anesth...

Ce que je vais dire c'est tordu je te l'accorde...je prépare également le concours ma PEC etait quasi similaire a la tienne...Ma copine (médecin) m'a conseillé de faire aussi un électro car l'hémorragie peut etre brutale sur une suture qui a laché ou autre et elle peut faire une EP d'ou la polypnée...je lui ai dit que ce serait vraiment tordu mais finalement un ECG ca mange pas de pain... bon courage

je prends note de tous vos bons conseils.

aaaah bien vu l'ECG! par rapport à sa théorie de l'EP mais aussi par rapport au risque de complication par état de choc (choc hypovolémique) vu sa TA?

pour la voie veineuse même si la première est fonctionnelle, pour ma part j'en poserais une seconde d'emblée, qui me dit hémorragie, je pense 2 voies d'abord.

faut-il comprimer en amont ou pas? pli de l'aisne...?

Tu peux aussi parler de la masse sanguine théorique de ta patiente (65ml/kg = 4225 ml) et mettre en avant que la perte rapide de 300 ml sur une patiente qui avait une hémoglobine basse sur le précédent bilan est potentiellement grave ( 300 ml de sang total à 8,5 g d' Hb = 1 g d' Hb..., elle passe donc d'une Hb à 8,5g/dl à 7,5 g d'Hb/dl).
Énoncer le caractère anormal de ce saignement important et rapide et argumenter l'appel rapide du médecin compte tenu de la survenue de signe de mauvaise tolérance .

Salut à tous :) Je prépare actuellement mon concours d'IADE et ces corrections de cas concrets m'aident énormément.
Concernant celle-ci, le déroulement de la prise en charge énoncée m'a l'air vraiment pas mal, mais je me pose tout de même quelques petites questions...
Ainsi : - le texte énonce que la patiente est polypnéique, donc qu'elle a des difficultés respiratoires; mais dans le même temps elle est hypotendue. Lui relever les jambes permettrait alors d'améliorer ou du moins de stabiliser sa pression artérielle, mais pour ce faire il faudrait alors lui baisser sa tête de lit... Pas sûr que la patiente apprécierait... Que privilégier???

- Aussi j'ai un petit problème concernant les "actes anticipés" : l'oxygénothérapie est à effectuer sur prescription médicale (PM)... Devant le jury, on le précise donc et on indique qu'on anticipe la prescription médicale face à l'état respiratoire de la patiente?
La pose de voie veineuse périphérique est également un acte soumis à une PM. Mais devant une hypotension artérielle et le tableau clinique évoqué, peut on dire qu'on la pose d'emblée, et ce avant toute prescription médicale tout en se justifiant? (la patiente risque de faire un choc hypovolémique par hémorragie; donc plus attend et plus la pose de VVP risque d'être compliquée car les veines seront plus difficilement décelables... Et le remplissage avec des solutés cristalloïdes ou des colloïdes ou encore transfusion sanguine ne pourra se faire...).

- Dernière question : devant l'état clinique de la patiente qui pour le moment ne relève pas de l'urgence immédiate et absolue, le chariot d'urgence reste devant sa chambre; et on ne le rentrera uniquement que si on doit s'en servir?

Merci d'avance pour votre aide :)

Bonjour, souvent pour une PTH il y a auto transfusion au bloc mais dans ce cas suivant, on ne sait pas si elle a été déjà transfusé au bloc d'une CGR autre que son propre sang, peut être est il juducieux de quand même prélever des RAI au moment où tu prélèves ta NFS au cas où...

Sinon Bravo, superbe analyse

Peut etre aussi parler de son ttt post op, dernière injection d'HBPM à quelle heure ?

sullyva a écrit :Bonjour, souvent pour une PTH il y a auto transfusion au bloc mais dans ce cas suivant, on ne sait pas si elle a été déjà transfusé au bloc d'une CGR autre que son propre sang, peut être est il juducieux de quand même prélever des RAI au moment où tu prélèves ta NFS au cas où...

Sinon Bravo, superbe analyse

Autotransfusion?
Non
Ni cell-saver
En fait ça dépend du patient et surtout du chirurgien, et des habitudes locales


Et les RAI ont été vérifiées avant l'intervention, c'est un des indispensables

D'après l'énoncé, on est ici sur une prothèse de genou et pas de hanche.

Souvent les prothèses de genou se passent sous garrot pendant l'intervention et donc peu de risque de saignement per-opératoire. Donc pas de cell-saver et transfusion rare...

Cependant moi je prélèverais effectivement des RAI... On se sait pas de quand datent les RAI de l'intervention... Sachant qu'ils sont valables 48H et qu'on est déjà à J+1 cela peut faire juste le temps d'acheminement des culots et le temps de transfuser plusieurs culots selon la prescription...

A part ça très bonne analyse je trouve !! Bravo

Chouchounette, je crois que les RAI sont valables 72 h et peuvent être portés à 21 jours sur décision médicale et en l'absence de transfusion ou d'évènement immunisant. Mais je ne retrouve plus le texte de loi....et peut être que ton CTS est un peu plus réducteur.

Bonjour,
On peut aussi préciser que l'on renforce le pansement voir mettre un pansement compressif et/ou hemostatique.
Qu'en pensez vous?
cdlt.

Oups, effectivement, nous sommes sur une prothèse de genou.... Autant pour moi... Oui, je pense que le pansement compressif peut faire patientr un peu si vraiment ça saigne....

En résumé, ça me semble pas mal. Voici quelques pistes d'évolution.

En vrac...

sullyva a écrit :Autant pour moi...

C'est surprenant, mais on écrit « au temps pour moi ».

Les RAI et l'ÉCG sont des examens qui sont réalisés sur prescription médicale.

Dans un sujet de concours pour l'école des infirmiers anesthésistes, ne cherchez pas la petite bête : si on veut vous faire penser à un choc hémorragique, ça puera le choc hémorragique. Si on veut vous faire penser à un infarctus, ça puera l'infarctus. Le diagnostic différentiel (embolie pulmonaire), ça n'est pas le sujet (si vous avez du temps, évoquez le à la fin de votre exposé).

prise de la pression artérielle à la recherche d'une hypotension par hypovolémie.

Oui, mais... Mais pour une personne sans tares majeures, la PA ne baissera pas avant une perte importante de la volémie (disons un litre). C'est donc un signe tardif.

surveillance de la fréquence cardiaque car risque de tachycardie.

Ça n'est pas un risque, c'est un signe. C'est une réaction d'adaptation de l'organisme, et c'est très bien. La tachycardie peut être absente, retardée, ou très modérée chez les patients qui prennent des médicaments ralentisseurs, en particulier les béta-bloquants. Quand l'hémorragie est très grave, on peut voir une bradycardie (dite "paradoxale").

surveillances de signes d'un état de choc, présence de marbrures? extrémités froides? couleur des conjonctives. sensation de soif importante?

Évitez de tout poser par terre « et on fera le tri plus tard ».

Les marbrures, c'est une vraie bonne idée, et c'est un vrai signe de choc. Si vous pensez à dire qu'elles apparaissent en premier sur les genoux, c'est encore mieux. Et si vous vous rappelez que le patient a justement un pansement sur un genoux et donc qu'il n'y a qu'un genou pour voir le début des marbrures, vous marquerez des points.

Extrémités froides, sensation de soif, ce sont aussi des signe de choc.

Couleur des conjonctives, et encore mieux pâleur des conjonctives (de la peau, des muqueuses, de la langue), c'est un signe d'anémie, et pas de choc. Un patient qui a 5 g/dL d'Hb mais dont l'anémie s'est installée progressivement peut être sur ses deux jambes, pas du tout en choc, mais il sera pâle, et ses conjonctives seront pâles.

e fais un hémocue

Ça aussi, c'est une vrai bonne idée. Effectivement, éviter les noms de marque, préférer "mesure instantannée de la concentration en hémoglobine". Et ça peut se faire sans prescription médicale. Mais quand l'hémorragie est brutale, est-ce que l'Hb baisse ?

en fonction des valeurs de la pression artérielle, je pourrais installer la patiente jambes surélevées.

Je suis l'examinateur, je vous demande « à quelle valeur de la PA installez-vous la patiente avec les jambes surélevées ? ».

Petit conseil, la première chose à faire est de trouver la bonne position du buste, et d'ailleurs je me méfie de « je réinstalle la patiente sur son lit, en décubitus dorsal, buste surélevé ». Je préfère le décubitus dorsal (mais confortable, avec un oreiller, pour éviter que le patient ne fasse des efforts musculaires pour tenir sa tête). Lever les jambes peut être une bonne idée, mais plutôt en fonction de la tolérance clinique (patient qui est agité ou somnolent, et en gros signes d'hypoperfusion cérébrale).

je surveille la fréquence respiratoire (en l'occurrence la patiente est polypnéique) signe de gravité.

L'augmentation modérée de la fréquence respiratoire est un signe précoce et quasiment constant dans l'hémorragie. Mais ça n'est pas proportionnel à la gravité. En gros (en dehors de problèmes surajoutés), quand on saigne ou qu'on a saigné, on respire plutôt à 20 (ou 25, rarement plus chez l'adulte) par minute qu'à 15 par minute. Mais quand on saigne beaucoup, on ne respire pas à 60 par minute.

e surveille l'amplitude respiratoire, les signes de detresse respiratoire, présence d'un tirage et utilisation des muscles accessoires de la respiration? balancement thoraco/abdominal?

Attention à l'étalage. ON vous parle d'hémorragie, concentrez-vous sur l'hémorragie. Vous pouvez évoquer le reste de la surveillance, mais en quelques mots. L'hémorragie, par elle-même, ne donnera pas des signes de lutte.

je surveille la saturation pulsée en oxygène, je débute l'oxygène, je réévaluerai le débit en fonction de la prescription médicale.

Je vais être l'examinateur joueur, je vous demande :

-c'est quoi pour vous une valeur normale de SpO2 pour cette femme de 75 ans ?
-elle va varier comment dans la situation présente ?
-comment administrez-vous l'oxygène et à quel débit ?

j'en profite pour prélever une NFS et un bilan de coagulation (que j'enverrai uniquement sur prescription médicale), je pars du principe que le groupage, et la RAI est à jours. (patiente à J+1)

1) Si vous écrivez (ou si vous dites) "NFS", on va vous demander ce que ça veut dire.

2) Si vous parlez de bilan de la coagulation, on va vous demander ce qu'il contient, et on vous aura au tournant.

3) Même le fait de prélever est une prescription médicale.

4) Méfiez-vous des principes. Le truc qui ne mange pas de pain et qui est vraiment utile dans cette situation, c'est justement de sortir le dossier transfusionnel, de vérifier la présence d'une carte de groupe sanguin valide (le bon nom...) et la présence de RAI récentes (n'entrez pas dans les détails sans qu'on vous le demande).

À propos de PTH et de PTG, dans la plupart des cas, les prothèses de genoux sont réalisées sous garrot, et le saignement per-opératoire est faible. Mais le saignement post-opératoire est souvent important, et certains patients sortent avec un drainage spécial permettant la retransfusion. Cela dit, ces drainages sont utilisés dans les quelques heures qui suivent l'opération, et donc pas le lendemain.

À part ça, pensez à un truc simple : préciser la chronologie des événements. L'énoncé vous raconte que le Redon s'est rempli "de 300 mL depuis le précédent relevé", mais c'est quand le précédent relevé ? Le pansement s'est tâché, en combien de temps ? (c'est d'ailleurs une vraie bonne idée de délimiter les contours).

Et dans les signes d'hémorragie, pensez à l'oligo-anurie.

Super, c'est concis, organisé, directif, que de bonnes pistes pour cette excellent exemple d'analyse.

Merci M.Yves Benisty, et en ce qui concerne le "au temps pour moi" je vous l'accorde si vous êtes un puriste de l'académie française mais il est maintenant toléré de dire "autant pour moi" qui au sens littéral est plus adapté à la situation : "autant d'erreur dont je suis responsable". C'est comme pour les haricots....

sullyva a écrit :en ce qui concerne le "au temps pour moi"

Ça n'est pas une question de puriste ou de tolérance, mais d'origine de l'expression. Il s'agit d'une expression d'origine militaire. Dans l'armée, il y a un terme qui désigne tout ce qui concerne marcher au pas et autres démonstrations, ça s'appelle l'ordre serré. Certains ordres se donnent en deux temps, par exemple « demi-tour droite ». Eh bien, si vous vous trompez dans l'ordre des ordres, vous plantez le bon déroulement de la manœuvre. L'expression Au temps pour moi était utilisée dans cette situation, ça signifie en clair « je me suis trompé dans l'énoncé des ordres, je vais redonner le temps, je vous prie de m'excuser ». Et pour abréger, on dit (et on écrit) Au temps pour moi. Une autre graphie n'est donc pas une tolérance, mais une méconnaissance de l'origine de l'expression.

C'était la minute d'orthographe amusante...