voici un des sujet de lille 2011

vous êtes IDE aux urgences, vous accueillez M. Bastien, 21ans, sans antécédent, qui présente une asthénie depuis plusieurs jours. sa respiration est rapide. il est apyrétique.
à l'examen clinique, il présente un trouble de la conscience, il ouvre les yeux au bruit, il serre la main à la stimulation douloureuse, et tien des propos confus.
il présente des signes de déshydratation.
le bilan biologique montre, une natrémie a 137mmol/L, une glycémie à 39mmol/L (7,09g/L), un pH à 7,21, une Pa02 à 103mmHg, une PaC02 à 30 mmHG.

question 1:

qu'est ce que vous évoque ce tableau?
expliquez brièvement la physiopathologie.
quels arguments cliniques et paracliniques vous oriente dans votre diagnostic?

question 2:
décrivez votre prise en charge.

huss a écrit :vous êtes IDE aux urgences, vous accueillez M. Bastien, 21ans, sans antécédent, qui présente une asthénie depuis plusieurs jours. sa respiration est rapide. il est apyrétique.
à l'examen clinique, il présente un trouble de la conscience, il ouvre les yeux au bruit, il serre la main à la stimulation douloureuse, et tien des propos confus.
il présente des signes de déshydratation.
le bilan biologique montre, une natrémie a 137mmol/L, une glycémie à 39mmol/L (7,09g/L), un pH à 7,21, une Pa02 à 103mmHg, une PaC02 à 30 mmHG.

Sympa... Ce que je propose, c'est que vous proposiez une réponse, et que chaque personne intéressée y aille de son commentaire, corrige, confirme, infirme...

Et une fois que tout le monde est d'accord, vous pouvez faire une synthèse des réponses.

acido cetose diabetique...................................réhydratation massive...........................sap insuline vitesse cognée dextro =vitesse................l'acidose va se corriger d'elle meme avec l'équilibre du dextro...................O2 3l/mn...................je reconnais bien la un sujet de réa med donné par des rea chirs!!

bonne idée yves, voici donc la réponse que je propose, n'hésitez pas à commenter, je tenterai de faire une synthèse par la suite.


J'accueille le patient dans un box propre, opérationnel, avec aspiration murale fonctionnelle et oxygène à disposition.
je laisse la famille en salle d'attente avec ma collègue IDE qui va tenter de recueillir certaines informations car le patient n'est pas dans la capacité de répondre à mes questions. (propos confus)
Ma collègue IDE va tenter de savoir si M.B a des antécédents médicaux et/ou chirurgicaux, allergie, la prise d'un traitement habituel, s'il y'a une perte de poids depuis quelques jours? ainsi que l'apparition d'un syndrome polyuro-polydspique depuis quelques jours? depuis quand les troubles de la conscience sont présent? vomissement?

j'avertis le médecin de l'arrivée du patient en lui exposant le tableau clinique ( propos confus, il ouvre les yeux au bruit, il serre la main à la stimulation douloureuse)

avec ma collègue aide soignante, j'installe le patient en décubitus dorsal buste surélevé (si le patient devient inconscient la position sera réévaluer, PLS)
j'en profite pour regarder s'il n'y a pas eu de perte d'urine ou de morsure de langue.

je débute la surveillance des paramètres vitaux à l'aide d'un moniteur multiparamétrique.

surveillance de la fonction neurologique:
le patient ouvre-t-il les yeux (cf: ennoncé), le patient répond il à l'ordre simple (cf: énoncé), le patient est il orienté dans le temps et l'espace (cf enoncé)
présente il un déficit sensitivo moteur d'un hémicorps?
les pupilles sont elles isocores et réactives à la photostimulation
je tente d'évaluer la douleur du patient, à l'aide de l'échelle la plus approprié a la situation.
je prend la température (apyrétique)
je fais une glycémie capillaire à la bandelette (39mmol/L)
je fais une bandelette urinaire à la recherche d'une glycosurie, d'une cétonurie et je verifie la valeur de la densité urinaire.

surveillance de la fonction respiratoire:
je surveille la fréquence respiratoire à la recherche d'une polypnée ou d'une bradypnée (cf: enoncé) que je monitore.
je surveille l'amplitude respiratoire
la saturation pulsée en oxygène (je peux débuter l'oxygène en fonction de la Sp02, le débit sera réévaluer en fonction de la prescription médicale) que je monitore également.
je recherche des signes de gravité comme une cyanose, des sueurs, les signes d'une detresse respiratoire aiguë (tirage/balancement thoraco abdo...)

surveillance de la focntion cardio vasculaire

je surveille la pression artérielle à l'aide de la PNI à intervalle régulier, à la recherche d'une hypotension car le patient est déshydraté.
je surveille la fréquence cardiaque, à la recherche d'une tachycardie car le patient est hypovolémique. je monitore le tracé ECG car le patient est en acidose et peu donc faire des troubles du rythme.
j'évalue le niveau de déshydratation du patient, y'a t il un plis cutané? les muqueuses sont elles seches? y'a t il une hypotonie des globes oculaires? le patient est il nauséeux?
je surveille l'apparition de marbrures, extrémités froides? qui sont des signes de gravité.

sur prescription médicale ou sur protocole du service,
je pose une voie veineuse périphérique, avec du serum salé isotonique ( le débit et le choix du soluté sera réévaluer par le médecin.) j'en profite pour prélever le bilan prescrit par le médecin et je le fais envoyé le plus rapidement possible au laboratoire.

je m'assure de la présence et de la fonctionnalité du chariot d'urgence avec tout le matériel d'intubation présent (si agravation de l'état neurologique), tous les médicaments d'urgence, le matériel de ventilation et d'aspiraton.

je m'assure d'avoir des solutés de remplissage et de l'insuline rapide dans le refrigérateur.
j'applique les prescriptions médicales

je retranscris toutes les inforamtions sur le dossiers de soins du patient.

j'informe la famille en salle d'attente du déroulement de la prise en charge (en restant dans mon domaine de compétence).

c'est oraux que tu as passé tous ceux la huss???? ca me parait bien... mais je sais pas si j'ai une méthode mieux que la tienne (ce serait prétentieux lol) mais je sais pas si je dirais a chaque fois par exemple box propre , opérationnel....chariot fonctionnel, vérifié, aspiration murale....je pense qu'il faut les laisser venir a nous plutot que de trop en dire et se faire coincer....apres c'est ce que je pense mais je n'ai jamais passé d'oral encore donc j'en sais rien au fond!!!!

huss a écrit :bonne idée yves, voici donc la réponse que je propose, n'hésitez pas à commenter, je tenterai de faire une synthèse par la suite.

Ça me semble très bien. Il manque la réponse à la question 1. Dans le recueil de données, pour les enfants et même les jeunes, penser à demander le carnet de santé aux parents.

huss a écrit :j'avertis le médecin de l'arrivée du patient en lui exposant le tableau clinique ( propos confus, il ouvre les yeux au bruit, il serre la main à la stimulation douloureuse)

Petit truc pour la transmission : SBAR. En anglais Situation Background Assessment Recommendation.

Situation, la situation actuelle. Background, ce qui s'est passé avant. Assessment signifie évaluation, les paramètres vitaux, mais aussi votre impression, une proposition de diagnostic, ce que vous en pensez. Recommendation, c'est ce que vous attendez de la personne que vous appelez. Ça peut être tout simplement « je pense que vous devriez venir la voir », mais vous pouvez faire des propositions plus précises.

Situation : se présenter, se localiser, nommer et localiser le patient pour lequel vous appelez, et donner la raison principale de votre appel ; par exemple « Bonjour, je suis Candy, infirmière en gastro-entérologie 2e étage Ouest, je vous appelle pour Mme Dupot, 78 ans, chambre 207 ; à l'occasion du tour, il y a deux minutes, je l'ai trouvée très confuse, la bouche très sèche, et fébrile ».

Bacground : quel est le motif d'admission, résumer l'histoire du patient en donnant les antécédents importants et l'histoire de la maladie récente (inutile de dire qu'elle a été opérée pour un hallux valgus il y a dix ans), résultats récents et importants de laboratoire ; par exemple « elle est entrée ce matin pour déshydratation par diarrhée aiguë ; elle est hypertendue et a un diabète de type 2 ; elle a été perfusée et réhydratée IV pour une déshydratation évaluée à plus de 10 % ; jusque là, elle était bien consciente et orientée ».

Assessment : donner les paramètres vitaux, dire ce que vous en pensez, qu'est-ce qui vous inquiète actuellement. Vous pouvez ne pas savoir ce qui se passe, et dans ce cas ne proposez pas de diagnostic, dites que vous ne savez pas ce qui se passe. Par exemple « elle a une pression artérielle à 90/50 vérifiée, un pouls à 118, une fréquence respiratoire à 22 sans signes de lutte, et une température à 38°9 C ; elle ouvre les yeux à la demande, elle ne réponds pas, elle gémit à la stimulation douloureuse, et a une réaction orientée à la douleur, ce qui lui fait un score de Glasgow à 10 ; ce qui m'inquiète actuellement, c'est son état de conscience qui s'est dégradé ».

Recommendation : expliquer ce dont vous avez besoin ; donner votre avis (eh oui, vous avez le droit) ; répondre aux demandes de précision ; par exemple « je souhaiterais que vous passiez la voir ; elle serait peut-être mieux dans une unité de soins continus ».

huss a écrit :je surveille l'amplitude respiratoire
la saturation pulsée en oxygène (je peux débuter l'oxygène en fonction de la Sp02, le débit sera réévaluer en fonction de la prescription médicale) que je monitore également.

Oui, vous pouvez lui donner de l'O2 si vous estimez qu'il y a menace vitale immédiate. Dans ce cas, précisez le moyen. Donc a priori c'est au masque haute concentration que vous donneriez de l'O2. Si c'est pour mettre trois litres par minute avec des lunettes, ça peut peut-être attendre que le médecin soit là, d'autant plus qu'il voudra probablement qu'un gaz du sang soit prélevé (c'est un examen classique dans ce genre de situation).

huss a écrit :sur prescription médicale ou sur protocole du service,
je pose une voie veineuse périphérique, avec du serum salé isotonique ( le débit et le choix du soluté sera réévaluer par le médecin.) j'en profite pour prélever le bilan prescrit par le médecin et je le fais envoyé le plus rapidement possible au laboratoire.

OK pour "sur prescription médicale ou sur protocole". En effet, il n'y a pas de raison de se jeter sur la voie veineuse, la situation a probablement évolué sur plusieurs heures, le patient n'est pas à une minute près.

À vous pour la question 1.

Candy mon p'ti, vous penserez à passer dans mon bureau à la fin de votre service, j'ai 2-3 bricoles à vous montrer...

OK

Avouez, messieurs, que l'idée vous a effleurés...

i love cats a écrit :Candy [...]

Il faut bien trouver un truc à la con à ajouter au milieu d'autres choses plus sérieuses...

Tout à fait, Yves, c'était l'occase à saisir...
Et je suis sûre qu'il y a longuement au moins une Candy infirmière! ;-)

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un pH à 7,21, une Pa02 à 103mmHg, une PaC02 à 30 mmHG=>acidose métabolique avec compensation respiratoire
deshydratation globale (intra et extra)=> fuite potassique=> ECG, scope
dosage NA, K pour la déshydratation et urée créat pour retentissement rénal de la déshydratation
préparer le PSE d'insline avec surveillance glycémique toutes les heures, surveillance glycosurie toutes les 2h ( sachant que seuil rénal est à 1,8g/l) prevoir un nouveau bilan electrolytique sanguin et une gazo 3 heures apres de la rehydratation et de l'insuline (sur PM)
apres la phase aigue passée interroger le patient pour savoir s'il se connaissait diabetique (probablement de type 1) orienter le patient vers une consulation avec un diabétologue et une infirmière spécialisée dans l'éducation thérapeutique des patient diabétique.

bonjour ,

quelqu'un peut il m'expliquer la physiopathologie de cette petite chose ?

comment auriez vous répondu à la question 1 ?

merciiii

Réponse à la question 1 (selon moi ;))
L'acidocétose est expliquée par la carence totale en insuline et l'augmentation des hormones hyperglycémiantes comme le glucagon, le cortisol, les catécholamines qui entraine la production massive d'acides gras et de corps cétoniques qui s'accumulent dans le sang et passent dans les urines ==> cétose sanguine et urinaire + acidose métabolique.
L'hyperglycémie entraine une glycosurie avec polyurie qui ==> une déshydratation (hyponatrémie, hypokaliémie et hypophosphorémie) pouvant aller jusqu'au collapsus.