Salut,

Voici, de mémoire, le sujet qui est tombé hier à Dijon:



Infirmier aux urgences, vous recevez un homme de 63 ans, fumeur, vivant seul chez lui et BPCO connu depuis un an.
Il consulte pour une bronchite fébrile.
Définissez la BPCO et décrivez votre prise en charge de ce patient.




Les termes ne sont peut-être pas exacts, mais tout y est.

Voici ce que je propose:

Déf BPCO:

Broncho pneumopathie chronique obstructive.
Etat d'obstruction et d'inflammation chronique des voies aériennes entraînant une diminution du nombre d'alvéoles fonctionnelles et donc une perturbation des échanges gazeux au niveau de la membrane alvéolo capillaire.

Prise en charge du patient:

Accueil du patient dans un box propre et fonctionnel:Système d'aspiration mural, manomètre d'oxygène et d'air fonctionnels.
Installation avec l'aide d'une aide soignante du patient dans le box. Au lit, en position demie assise ou au fauteuil si le patient ne supporte pas d'être au lit ( respiration peu être plus difficile au lit par compression du diaphragme)

Faire amener le chariot d'urgence par l'aide soignante pour pouvoir réagir rapidement en cas de décompensation rapide du patient. Le chariot est fonctionnel et vérifié.

Prévenir le médecin de la présence du patient.

Si le patient est en capacité de répondre, faire un interrogatoire précis:
- âge: 63 ans
- mode de vie : seul
- fumeur: oui - depuis quand ? - combien par jour ?
- Antécédents médicaux et chirurgicaux: BPCO connu depuis un an ( dossier médical probablement déjà existant à ressortir pour de amples renseignements ( résultats des derniers EFR)
- Traitement perso
- Allergie
- Mode d'apparition des symptômes

Evaluation HDM :
- pouls: tacchycardie ( stress?, détresse respiratoire? )
braddycardie ( hypoxie sévère ?)
- Pression artérielle
- ECG car patient âgé, fumeur et BPCO connu donc possible décompensation cardiaque entraînant une décompensation respiratoire. En cas de doute sur une décompensation cardiaque, un avis cardio avec une échographie cardiaque seront demandés par le médecin.

Evaluation ventilatoire :
- saturation pulsée en oxygène
- fréquence respiratoire
- amplitude respiratoire
- signes de tirage
- utilisation des muscles accessoires
- balancement thoraco-abdominal
- coloration: cyanose, marbrures
- Position du patient pour respirer : penché vers l'avant ?, bouche ouverte?
Si désaturation importante: O2 2l/min aux lunettes ( je privilégie les lunettes pour éviter le plus possible l'état d'hypercapnie mais utilisation du masque simple reste possible si respiration par la bouche). Le débit sera réévalué par le médecin. Sur protocole ou sur PM, réalisation d'aérosol de bronchodilatateurs.
- Encourager le patient à cracher. En profiter pour faire un ECBC qui sera prescrit à la recherche d'un germe responsable.

Evaluation neurologique:
-Glasgow score ( meilleure réponse verbale, meilleure réponse motrice, ouverture des yeux, de 3 à 15)
-RASS score
=> le patient peut avoir des troubles de la conscience liés à un état d'hypoxie
-Pupilles symétriques, réactives à la photostimulation
-Déficit d'un hémicorps
En cas d'utilisation d'oxygène: surveiller l'état de conscience ( somnolence, inconscience), la fréquence respi ( braddypnée, pauses respiratoire) car risque de coma hypercapnique.
-Douleur par échelle numérique
-Rassurer le patient car sa situation est très angoissante.

Evaluation infectieuse:
- T° à la recherche d'une éventuelle cause infectieuse à cet état de difficulté respiratoire. Hyperthermie constatée.

Glycémie capillaire à la bandelette
Bilan sanguin sur PM avec gazométrie, coag, NFS, iono, urée, créat. Des hémocultures peuvent être prélevées à la rechercher d'un germe responsable.

Sur PM poser un VVP en prévision d'une antibiothérapie.

Sur PM, une radio pulmonaire sera effectuée à la recherche d'images d'une pneumopathie mais également de possibles épenchements pleuraux.

Faire les transmissions dans le dossier de soins.


Voilà ce que j'aurai proposé, à vous de compléter et/ ou corriger.

Salut,
Plutôt pas mal, mais je pense qu'il manque la partie traitement à ton exposé.

Le patient peut-il décompenser, de quelle façon ?
Quels seront les signes d'aggravation ?
Que préconise-tu comme traitement ?

Salut,

Peux tu me dire ce que tu veux dire par traitement?

J'ai parler de la réalisation d'aérosol, d'une possible antibiothérapie... etc. Je prévois une possible décompensation.
Que vois tu d'autre?
C'est intéressant de partager ses idées je trouve, ça nous permet d'être bien complet.

L'oxygénothérapie doit être adaptée qsp la SpO² (une SpO² à 90 % est acceptable en air ambiant pour un BPCO)

Mais ton patient peut réellement décompenser et devenir très hypercapnique et hypoxique:
VNI en continu d'abord et s'il supporte bien et s'améliore, séquentielle en espaçant les temps de VNI et leur durée
Si échec VNI, intubation obligatoire: mais de là, les BPCO sont souvent très difficile à sevrer de la ventilation: à terme, probable trachéotomie pour aider au sevrage; parfois trachéo au long cours voire permanente avec alternance ventilation et oxygénothérapie.


Donc, détailler la VNI; check liste du plateau d'intubation...
Préparation des drogues d'intubation selon prescription

Oui, tu as raison pour les aérosols (sous air) et l'antibiothérapie

L'oxygénothérapie doit être adaptée qsp la SpO² (une SpO² à 90 % est acceptable en air ambiant pour un BPCO); si forte hypoxie, O² au MHC jusqu'à SpO² = 88 à 90 % puis baisser O² et passer aux lunettes

Mais ton patient peut réellement décompenser et devenir très hypercapnique et hypoxique:
VNI en continu d'abord et s'il supporte bien et s'améliore, séquentielle en espaçant les temps de VNI et leur durée
Si échec VNI, intubation obligatoire: mais de là, les BPCO sont souvent très difficile à sevrer de la ventilation: à terme, probable trachéotomie pour aider au sevrage; parfois trachéo au long cours voire permanente avec alternance ventilation et oxygénothérapie.


Donc, détailler la VNI; check liste du plateau d'intubation...
Préparation des drogues d'intubation selon prescription

12singes a écrit :
Préparation des drogues d'intubation selon prescription

Quand disparaitra cet affreux mot???
Ce ne sont pas des drogues mais des médicaments!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

Oui, tu as absolument raison

J'oubliai: il peut aussi bénéficier de kiné respiratoire pour l'aider à expectorer

La vni , j'y est penser. Mais dans mon hosto, les bécanes de VNI ne sont pas aux urgences mais seulement chez nous en réa. Alors je n'ai pas osé en parler.
Sinon , c'est vrai que j'aurai pu parler de la kiné.

Attention au masque O2 car nécessite un apport d'02 supérieur à 3L/min sous peine de réinhaler le CO2. Voir avec le médecin car à employer sur patient vraiment hypoxique. La SpO2 à 90 % est à maintenir certes mais attention à la majoration de l'hypercapnie ! Surveillance Respiratoire et de la conscience +++
Pour ce qui est de la surveillance neurologique du patient BPCO en décompensation acidose hypercapnique dans un contexte fébrile, pourquoi évoquer le déficit de l'hémicorps ? Il a certainement un contexte vasculaire lié au tabagisme... mais on recherche plus une somnolence une confusion, une désorientation temporo spacial, un flapping tremor...