Analgésie après RachiA

[Stinger]

Bonsoir,

En tant que jeune diplômé, je me pose maintes et maintes questions au sujet de l'efficacité de mon travail au quotidien ! En résumé, j'essaye d'être pertinent dans mon taff !!

J'aurais voulu savoir quelle est votre attitude dans la conduite de votre analgésie postop au cours d'une intervention sous RachiA avec et sans morphinique ?? A savoir commencez-vous l'analgésie multi-modale en fin d'intervention avant la levée du bloc moteur ou tout est vu en SSPI au moment de la récupération motrice ??
Cordialement

[Frisette]

Rappelle toi la physio de l'anesthésie loco régionale...Le bloc sensitif s'installe avant le bloc moteur et se lève après celui ci. Par conséquent, quand tu as un bloc moteur, en théorie tu as aussi un bloc sensitif. A ce moment la, il n'y a aucune urgence à commencer l'analgésie multimodale post opératoire. En pratique, j'attend que le bloc moteur de mes patients ait commencé à se lever pour débuter les antalgiques.

[baf5507]

Rappelle toi la physio de l'anesthésie loco régionale...Le bloc sensitif s'installe avant le bloc moteur et se lève après celui ci. Par conséquent, quand tu as un bloc moteur, en théorie tu as aussi un bloc sensitif. A ce moment la, il n'y a aucune urgence à commencer l'analgésie multimodale post opératoire. En pratique, j'attend que le bloc moteur de mes patients ait commencé à se lever pour débuter les antalgiques.

[Stinger]

Merci les collègues !!! Heureusement que je me souviens encore de ce notion-là, sinon j'aurais vraiment beaucoup perdu en 2 mois !!!

Donc vous attendez bien le début de la levé du bloc moteur pour commencer votre analgésie.
Qu'en est il quand il y a adjonction de morphine intra-thécale ?? Je sais bien que la morphine IT peut procurer une analgésie pendant 12-24h.

Je cherche seulement à connaitre la façon dont vous abordez ce sujet et non des rappels de cours !!

[baf5507]

Qu'en est il quand il y a adjonction de morphine intra-thécale ?? Je sais bien que la morphine IT peut procurer une analgésie pendant 12-24h.

Désolé mais il n' y avait aucune ironie ou rappel de cours...
L'adjonction ou non de morphine se fera en fonction de l'intervention et surtout de sa durée supposée (et officieusement en fonction de la rapidité du chirurgien).
Dans la très grande majorité des cas, l'analgésie post-op ne sera commencée qu'au réveil pour les raisons que tu connais. Elle comprend l'analgésie IV standart (palier I, II et III) et dans certains cas des KT d'ALR (KT fémoral sur PTG...).

[Frisette]

Et ne pas oublier l'O2ttt pendant 24 heures si adjonction de morphine intrathécale.

[Stinger]

Qu'en est il quand il y a adjonction de morphine intra-thécale ?? Je sais bien que la morphine IT peut procurer une analgésie pendant 12-24h.

Désolé mais il n' y avait aucune ironie ou rappel de cours...

Je ne l'ai pas mal pris mais j'essaye vraiment d'être pertinent dans ma façon de bosser et je n'ai qu'un seul référentiel, mes cours et stages !!
Je passe par le biais du forum pour avoir un panel plus large du monde de l'anesthésie et éviter de ne voir que par le bout de ma lorgnette !!
Merci pour les réponses.

Et ne pas oublier l'O2ttt pendant 24 heures si adjonction de morphine intrathécale.

Systématique ou suivant dose et/ou terrain du patient ??
J'avais notion qu'à 100 mcg le risque de dépression respi semble nul !!

[Frisette]

Pour moi, morphine = O2ttt, que se soit en intrathécal ou en IV (PCA).

[TATTOO988]

Bsr,

Je comprends et partage l'agacement du collègue qui envisage, au travers de sa question, de donner un sens à sa pratique. Que l'on soit jeune IDE, IDE confirmé, IADE débutant, IADE confirmé, l'on ne devrait jamais être montré du doigt lorsque l'on interroge sa pratique ou que l'on tente d'y mettre du sens... L'ironie n'a jamais sa place, en réponse à cette démarche...

Je poursuis par une interrogation complémentaire à celle posée par le sujet du topic. "Frisette", elle vous concerne:
- Comment et sur quels éléments tangibles pouvez-vous affirmer que l'utilisation de morphiniques n'est possible que sous O2 ?
- Combien de patients disposant d'une analgésie ADAPTEE par PCA ou autres dispositifs (transdermiques) par exemple, sont-ils sous O2 en service, à domicile ou autre ? Le serait-ce de façon inconsidérée ?

Que je sache, l'O2 n'est pas l'antidote des morphiniques et ne prévient pas des effets induits par une administration excessive. Employés à bon escient, les morphiniques ne doivent pas être dispensés sous oxygène ...

Ceci dit, ce qui m'ennuie au fond c'est que asséniez votre réponse comme une vérité "vraie", une obligation à faire...

Amicalement.

[Frisette]

??? Je n'assène que ma façon de travailler...Stinger demande des avis, je lui ai donné le mien sans arrière pensée aucune. Par ailleurs, je sait bien que l'antidote de la morphine n'est pas l'O2 mais bel et bien la naloxone, ...Enfin, il s'agit juste de bonnes pratiques. En effet, je vous met en lien un très bon article concernant "la dépression respiratoire des morphiniques: risques selon la voie d'administration et le produit ", corédigé par Frédérique Aubrun et Morgan Le Guen de la pitié salpètrière, et disponible dans le MAPAR:

http://www.mapar.org/article/pdf/791/La ... tration%20(PCA,%20P%C3%A9ri,%20SC

On s'aperçoit que la morphine provoque divers épisodes potentiels de désaturation (de façon précoce et souvent asymptomatique puis de H6 à H24 pour l'admisitration intrathécale [Kafer ER et al., Anesthesiology 1983; 58: 418-27], que l'incidence de la somnolence peut varier de 27 à 61 % au cours de la titration [ Aubrun F et al., Eur J Anaesthesiol 2001; 18: 159-165 et Aubrun F et al., Anesthesiology 2002; 96:17-23], l'incidence de la dépression respiratoire varie de 0.25 à 7% selon la population lors de l'administration par PCA et qu'en moyenne [ Lehmann KA et al., J Clin Anesth 1991; 3: 194-201 et Choinière M et al., Anetshesiology 1998; 89: 1377-88 et Grass JA, Anesth Analg 2005; 101: S44-61], une dépression respiratoire sévère est < à 1%, mais quand on définit le risque par une diminution de la fréquence respiratoire < 10 par minute, on s'aperçoit que l'incidence est alors proche de 2 avec un risque élevé entre la 2ème et la 31 ème heure après l'attribution de la poire...[Shapiro A et al., J Clin Anesth 2005; 17: 537-42 et Walder B et al., Acta Anaesthesiol Scand 2001; 45:795-804]...

Alors, oui, il y a des arguments scientifiques à utiliser l'oxygène lorsque l'on utilise de la morphine et je crois que ceci doit être bien ancré. Or, quand je lis "utilisé à bon escient, les morphiniques ne doivent pas être dispensés sous O2", je bondis un peu...Il faut arrêter de penser que le surdosage en morphinique ne procure directement que des arrêts respiratoires. Il y a tout un tas d'étapes avant (désaturation, somnolence, prurit, et bien d'autres...) qui font que l'on doit adjoindre de l'O2...et par ailleurs, on connait jamais parfaitement la pharmacodynamie d'un produit sur un individu donné, du fait des variabilités interindividuelles et des circonstances d'administration, alors l'agument de l'utilisation "a bon escient" ou "de façon adaptée" est, pour moi, irrecevable...

Alors, oui, j'ai assené une vérité "vraie" que je me suis fait mienne, après expérience, et lectures, preuves à l'appuis...

Cordialement

PS: Stinger, mes réponses ne se voulaient en aucun cas blessantes ni ironiques, j'ai juste énoncé mes convictions et ma façon de travailler.

[padawana]

et par ailleurs, on connait jamais parfaitement la pharmacodynamie d'un produit sur un individu donné, du fait des variabilités interindividuelles et des circonstances d'administration

je crois que la pharmacodynamie de la morphine est parfaitement connue... tu parles plutôt de pharmacocinétique n'est ce pas?

[Frisette]

Non, je parle bien de pharmacodynamie. la pharmacodynamie étant l'action d'un principe actif sur un organe. Prenons l'exemple de la morphine. Sa pharmacodynamie procure sur le SNC est, entre autres, une somnolence. Mais à quelle dose, par exemple chez un jeune polytraumatisé toxicomane? Vraisemblablement élevée. Si l'on administre cette même dose à une petite grand mère (90 ans, par exemple), ASA 3 ou 4, insuffisante hépatique et rénale, pesant 45 kg, je pense qu'au mieux, on lui fait faire la sieste un long moment, au pire, on la tue avec toutes les étapes entres. Par ailleurs, je parlais des circonstances d'administration: ets une administration pour un geste peu douloureux? très douloureux? de la douleur chronique?

Alors oui, je suis d'accord, il y a des "standard": par exemple 0.1 à 0.15 mg/kg pour une titration en sspi. il n'empêche que en fonction du patient et de sa pathologie, ça peut être parfois plus, parfois moins...c'est ce que je voulais dire...et que par conséquent, dire une analgésie adaptée ou a bon escient, ne veut rien dire car on peut être "dans les clous" et être complètement inefficace ou à contrario, surdosé...

[padawana]

oui donc tu parles bien de pharmacocinétique et non de pharmacodynamie.

[Frisette]

Je parle d'action de la morphine sur le corps humain, en particulier sur le cerveau...donc de pharmacodynamie...sa pharmacocinétique est qu'il y a une liaison protéique a 35%, avec un métabolisme hépatique et une élimination urinaire, par exemple...

[padawana]

oui oui et un métabolite actif le M6G et un pKa à 8... je connais la PK de la morphine mais merci encore...

[Jackson]

Qu est ce que je peux rajouter ?

Moi je ne connais pas le pKa de la morphine, ni son veritable interet dans ma
pratique courante.

Je rajouterai donc que la morphnie comme le sufenta sont d'excellents
adjuvants aux anesthesiques locaux. Ils potentialisent le bloc et l'analgesie.
Les durees d actions ( pharmacocinetique) sont plus importantes que par voie IV.
Le suf (liposoluble) a une action courte < 4h.
La momo (hydrosoluble )a une action longue > 12h.
Les effets secondaires peuvent toujours etre redoutes.
Sous rachi/peri, je pense plus precisement au prurit et NVPO.
Pour la detresse respi, bien que redoutable, l'administration prolongee ne me
semble pas s imposer de facon systematique. Tout est une histoire de dosage :
En rachi si dose de morphine faible cat < 150 ug, ou en peri < 3mg, l oxygenotherapie n'est pas necessaire.
Selon moi, apres le dosage, il faut aussi conciderer le terrain, cf ASA 6 et ages extremes.
Par contre je redouterai l'administration croisee avec une titration IV associee a l'ALR+morphine qui dans ce cas expose d avantage au risque de Depression respi.

Au quotidien, les patientes césarisées ( rachi/peri + morphine/suf ) ne beneficient
jamais d oxygenation pendant plusieurs heures : et cela ne m interpelle pas ?

en ce qui concerne le relais analgesique :il ne faut pas trop tarder je pense. La rachi se leve
souvent rapidement et il faut prendre en concideration le pic d action des antalgiques suivants. paracetamol 1h; AINS 45'.... c est encore une histoire de cinetique....