Sujet du matin:

Un homme agé de quarante ans se présente aux urgences pour hémorragie digestive haute extériorisé:

1- Citez les causes pouvant etre pouvant a l origine d une hémorragie digestive haute.
2- Citez les signes cliniques et paracliniques des hémorragies.
3- Quelle sera votre prise en charge ?


1 . hémorragie ulcère gastoduodenale
hémorragie par rupture de varice œsophagienne

2 . clinique :
hypothermie , tachycardie puis bradycardie si gravité ++ , hypotension , polypnée, oligurie , pâleur , cyanose , marbrure au genoux , agitation...

paraclinique : gaz du sang perturbé , acidose
hematocrite perturbé ,
hemocue bas


3.
alerter médecin+ interogatoire tres rapide sur les circonstance de l'evenement , frequence des saignements , quantité , antecedent
Installation patient adequate
Scopé le patient : prise de paramètre : température , Fréquence cardiaque , respiratoire, tension , évaluation douleur , glycémie , hemocue .

Participation de la réanimation en collaboration avec le medecin


Respiratoire:
*Oxygénation masque QSP Saturation supérieur 95% , si insufisant MHC , si insuffisant recours intubation

hemodynamique:
*mise en place d'une VVP voire 2 si des transfusion semble inévitables et urgentes
*prise de sang : groupe , RAI , numération , coag ,iono, urée , créât , lactate, gaz du sang si nécessaire ( je prélève plusieurs tube et j’attends ce que me demande le médecin ) puis envoyer en urgence
* Maintien hémodynamique stable , remplissage si besoin , si insuffisant recours au amines
* Possible commande de PSL Par le medecin

neurologique /douleur/urinaire
*Surveillance etat de consicence , glasgow , rassurer patient
*Traitement de la douleur sur PM
*Mise en place sonde urinaire et quantification urine

Therapeutique
Possible préparation d'une sonde nasogastrique pour quantifié le sang , lavage estomac si demandé ( facilité une possible fibroscopie diagnostique et thérapeutique) explication du geste au patient + rassurer



voila un premier jet de ce que j'aurais marqué , je voulais avoir votre avis sur certaine chose

Ce qui me gène c'est jusqu’où peut ton aller dans nos acte dans une situation , le jury pense comment dans ce cas de concours ? faut t'il attendre par exemple le medecin pour poser une sonde urinaire ( role propore sur prescription )

j'ai mis prise en charge en collaboration avec le medecin ( comme sa je ne me mouille pas a savoir si j'aurais dus le faire avant ou attendre le medecin , qu'en pensez vous , comment voyez vous les choses )
S'il n'est pas la j'aurais fait oxygène , mise en place vvp ( argumenté de la necessité dans ce cas ) puis bilan en prelevant des tubes sans les envoyer en attendant que le medecin me demande ce qu'il souhaite.

J'ai classé la prise en charge du plus urgent ou moins urgent ( ce qui me semble )
en premier lieu le plan respiratoire , oxygénation , après hémodynamique puis neurologique et la suite

Puis jusqu'ou vas ton dans la prise en charge par exemple dans la thérapeutique du problème , faut t'il parler de fibroscopie , de clipage , d'injection sclerosante , de traitement inexium , sonde blakmore ,ect ou vaut t'il mieux se la fermer et attendre que ce soit le jury qui nous pose des question ?

Merci de vos conseils !

Alors, voici les idées qui me viennent un peu dans le désordre...

Tu travailles aux urgences donc le médecin n'est pas loin normalement... Je pense que pour la SAD c'est pas urgent et primordial dans l'immédiat donc à mon avis vaut mieux attendre le médecin.

Peut-être que tu ne travailles pas seul donc ne pas hésiter à demander de l'aide si l'hemorragie est importante... Je pense qu'il faut demander à une personne ( aide-soignante par ex ou à un élève si il y en a un...) d'approcher le chariot d'urgence ( il n'est pas forcément à proximité dans un service d'urgence).

Pour ce qui est de la prise en charge thérapeutique dont tu parles ( clipages...) je ne pense pas qu'il faille en parler c'est la responsabilité du médecin ( perso j'en aurai pas parlé mais ce n'est que mon avis...)

Le reste me parait correct. Peut-être que tu peux dire que tu fais ton interrogatoire sur les circonstance en même temps que tes soins pour gagner du temps et donc être plus efficace dans ta prise en charge. Il faut également penser à dire ( même si ça parait évident...) que le pronostic vital du patient est engagé et que c'est donc une urgence vitale avec risque de dégradation HDM et neurologique rapides. Lui demander à tout hasard si il a une carte de groupe sanguin avec lui.

Voilà c'est un peu dans le désordre mais bon j'espère que ça peut t'aider un peu
Bon courage pour tes révisions !!
C'est quand le concours ?

bonsoir christophe,
la trame est bien, tu as mis pas mal de chose interressante mais devant le jury tu dois tenir 10 minutes, et c tres long quand tu est stressée.
Pour le respi: fr, amplitute, coloration,
pour le neuro ne mettez pas le score de glascow à toutes les sauces c'est une echelle d'évaluation des traumatisés craniens. ex: à toulouse le directeur scientifique de l'école est un anesth de neurochir je ne suis pas sur que ça lui plaise.
comme l'a dit chouchounette 29 pense que tu travailles en équipe et fait chercherà l'aide soignante ou l'étudiant ide le chariot d'urgence et précise au jury qu'il est vérifié une fois par mois et cellé.

conclusion: devenir du patient: la fibroscopie à révéler un ulcère qui ne saignait plus le traitement sera donc médical. prevoir transfert en gastro et le patient ressortira dans 5 jours avec un IPP.
Sur le papier on est toujours positif
bon courage

Pour le score de glasgow je suis d'accord avec Christophe et je pense qu'il doit en parler. C'est une urgence vitale qui peut vite se dégrader si l'hemorragie est importante... On peut très rapidement arriver à une perte de connaissance et à une dégradation respiratoire d'où la surveillance. ..
D'autres avis peut-être ?

merci de vos avis

pour en revenir au score de glasgow c'est vrai qu’après reflexion je le trouve "inutile " dans un premier temps , le patient est bien conscient a son arriver , j'argumente sur cette base , et je dit que dés que je susepte une altération de la conscience , je fais son score de glasgow.
avis ?!