Bonjour
Vaste débat, qui concerne le positionnement de l’IADE.
Voici mon point de vue, qui je le reconnais peut ne pas être partagé.
Il est important pour tout professionnel de savoir se situer dans les limites de son exercice.
La spécialité IADE est particulièrement mal appréhendée, ballotté entre un rôle de technicien par les uns et un rôle “médical “ par les autres.
Cette situation crée un malaise chez les professionnels qui dans leur demande de reconnaissance recherchent une identité propre.
Cette spécialité ne peut être assimilable à l’application d’actes techniques dénués de toute analyse, ni suspectée d’usurpation de rôle médical.
Les IADE peinent à circonscrire leurs marges de manœuvres personnelles et collectives. Les attitudes et les discours des IADE sont souvent significatifs d’une difficulté à se positionner : ni petit médecin, ni super infirmiers.
Des interrogations subsistent, existent quant aux degrés d’autonomie dont disposeraient les IADE.
En cas d’accident, la coresponsabilité des deux intervenants est recherchée et renvoie le MAR et l’IADE responsable chacun à son niveau.
L’iade doit avant toute anesthésie prendre connaissance du dossier du patient.
Il a le devoir d’analyser le contenu afin d’adapter sa prise en charge, il est de sa compétence de réévaluer ces données et de demander un complément d’information chaque fois qu’il l’estime indispensable afin d’avoir les précisions nécessaires.
La prescription médicale qui est à l’origine de l’intervention de l’IADE se résume la plupart du temps à une indication anesthésique implicite, non écrite de façon précise sur la feuille d’anesthésie.
L’acte d’anesthésie est réalisé sous la responsabilité, en collaboration avec le MAR qui peut être présent dans la salle ou à proximité disponible à tout moment.
Cela impose à l’IADE la responsabilité de choisir, d’adapter, et d’évaluer sa démarche thérapeutique. Elle ne s’apparente pas à une simple classification de problèmes rencontrés, mais bien à un processus intellectuel nécessaire à l’évaluation en temps réel d’une situation donnée. L’IADE doit donc adapter les doses aux circonstances et aux patients. Aucune anesthésie ne peut être protocolisée dans le sens strict du terme.
L’acte d’anesthésie ne se résume pas à la simple application d’un protocole ou de recettes mais bien à l’application raisonnée des prescriptions médicales.
Concernant la prescription datée et signée.
Pour l’entretien de l’anesthésie et le maintien des fonctions physiologiques, ces deux notions sont
présentes dans le référentiel. La compétence est ainsi rédigée « adapter le choix et la posologie des médicaments d’anesthésie en fonction de leur pharmacologie, des temps et techniques anesthésiques, opératoires ou obstétricaux et de l’évaluation des données cliniques et para cliniques »
Les recommandations du SNIA et de la SFAR contrairement à ce qu’on pourrait croire ne sont pas en contradiction, ils disent la même chose en dehors de la réalisation des ALR.
Ces recommandations ont été réalisées avec un juriste en droit médical : » Le SNIA exprime sa reconnaissance et ses remerciements à Monsieur Germain Decroix pour son assistance juridique et les précieux conseils qu’il a prodigués »
Il est évident que la SFAR a un poids que le SNIA n’a pas. Elle est une société savante alors que nous ne sommes qu’un syndicat professionnel.
Un des membres du SNIA a été sollicité pour des expertises ou interrogé par des experts pour avoir un avis sur des points précis de nos compétences.
La pose de l’artère radiale fait partie de l’enseignement pratique du référentiel de formation.
Ce qui clos le débat.
Regardons ce que dit la SFAR et le SNIA.
Concernant les ALR
Le décret d’acte permettrait de les réaliser dans une lecture sans partie prix partisane de son interprétation.
Mais la partie pratique a été retirée du programme. A cela il faut prendre en compte la position du conseil de l’ordre et celle de la SFAR :
« Un certain nombre de responsabilités demeurent du ressort exclusif du médecin anesthésiste-réanimateur dans ses rapports avec l'infirmier anesthésiste, telles que :
- La consultation pré-anesthésique, qui est de la compétence de l'anesthésiste-réanimateur même si celui-ci peut s'entourer d'autres avis spécialisés (cardiologue, pneumologue…) ;
- La prescription de l'anesthésie incluant le choix du type d'anesthésie (générale, loco-régionale), des agents anesthésiques et des modalités de surveillance ;
- Le geste technique permettant la réalisation d'une anesthésie loco-régionale (bloc tronculaire, bloc plexique, rachianesthésie, anesthésie péridurale ou caudale, anesthésie locale intraveineuse) ;
- La prescription de médicaments ou de transfusions rendus nécessaires par l'état du patient en cours d'anesthésie ;
- La mise en œuvre de techniques invasives (pose de voies veineuses profondes, sondes de Swan-Ganz)
- La prescription de soins et des examens post-opératoires »
Cela mérite d’être clair, j’ai posé la question au médecin responsable du sou médical qui dans sa réponse me signale que le juge demandera une expertise ( souvent un membre de la SFAR) qui orientera sa réponse en fonction de la position du conseil de l’ordre.
Depuis je ne réalise plus aucune ALR.
Pour l’induction seule :
On peut remarquer que l’induction seul dans les règles de l’art n’est pas sur la liste du conseil de l’ordre.
La SFAR dans ses recommandations ne le l’interdit pas puisqu’elle notifie dans ses recommandations :
2.1.1. Activités de soins
L'IADE travaille en équipe avec le médecin anesthésiste-réanimateur. La nature de ce travail tient à la fois de l'exécution de prescriptions médicales et de la réalisation de tâches clairement précisées, qui lui sont confiées en fonction de sa compétence propre. L'intervention de l'un et de l'autre varie selon l'importance des actes d'anesthésie et de chirurgie. L'IADE peut, en présence du médecin anesthésiste-réanimateur, procéder à l'induction d'une anesthésie générale suivant la prescription du médecin ou le protocole établi. Le médecin anesthésiste-réanimateur peut lui confier la surveillance du patient en cours d'anesthésie à la condition expresse de rester à proximité immédiate et de pouvoir intervenir sans délai. Le médecin anesthésiste-réanimateur doit être obligatoirement et immédiatement informé de la survenue de toute anomalie.
A cela je rajoute que la SS a validé la facturation sur deux salles pour un seul médecin au condition du respect de la réglementation qui dit que tout patient doit pouvoir bénéficier d’une surveillance d’un personnel qualifié en anesthésie. Certaines cliniques ont eu la déconvenue de voir débarquer des contrôles de la SS qui demandait les diplômes des personnels affectés à l’anesthésie du patient pour chaque salle en fonctionnement.
Je vous invite à écouter le président de la SFAR + la représentante du syndicat des MAR qui répond à la question d’un collègue sur la faisabilité de procéder à l’induction seule en salle dans les règles de l’art.
http://www.youtube.com/watch?v=fFFECYOI ... e=youtu.be
Juridiquement, on a jamais reproché à un IADE en recherchant un dépassement de compétence d’avoir réalisé une induction d’un patient ayant été vu en consultation, revue juste avant de passer au bloc et lorsque le MAR peut intervenir à tout moment.
Je vous mets au défi de le trouver.
Au demeurant, des IADE ont été reconnus coupable de ce délit lorsque l’accident était antérieur au décret de compétence de 1993 qui précisait « en présence du médecin »
Voici l’évolution de nos textes :
Article 5bis du décret 88-903 du 30 août 1988 :
« Seuls les infirmiers titulaires d’un certificat de spécialisation en anesthésie-réanimation et les infirmiers admis à suivre à temps plein ou temps partiel la formation préparant à un tel certificat sont habilités, en présence d’un médecin responsable, pouvant intervenir à
tout moment, à participer à l’application des techniques suivantes :
-1 Anesthésie générale
-2 Anesthésie locorégionale, à condition que la première injection soit effectuée par un médecin, les infirmiers ci-dessus mentionnés peuvent pratiquer les réinjections par la voie du dispositif mis en place par le médecin.
L’article 7 du décret de 1993 précisait en ces termes, les compétences de l’Infirmier Anesthésiste :
« L’Infirmier Anesthésiste diplômé d’Etat et l’Infirmier en cours de formation préparant à ce diplôme sont seuls habilités, à condition q’un médecin puisse intervenir à tout moment, à participer à l’application des techniques suivantes après que le médecin a examiné le patient
et a posé l’indication d’anesthésique :
-anesthésie générale
-anesthésie locorégionale et réinjections dans le cas où un dispositif a été mis en place par un médecin ;
-réanimation peropération
A titre transitoire, les infirmiers qui établiront que, antérieurement au 15 août 1988, ils participaient, sans posséder le titre requis, à l’application des techniques mentionnées à l’alinéa précédent sont habilités à poursuivre cette participation jusqu’au 15 octobre 1994. »
Cet article avait le mérite de préciser les prérogatives des IADE par rapport au reste de la profession infirmier et de compléter les attributions qui étaient données aux anciens « ISAR
(9) » par l’article 5 bis du décret du 30 août 1988
Article 10 du décret 2002-194 du 11 février 2002
- L’infirmier anesthésiste diplômé d’Etat est seul habilité, à condition qu’un médecin anesthésiste-réanimateur puisse intervenir à tout moment, et après qu’un médecin anesthésiste-réanimateur a examiné le patient et établi le protocole, à appliquer les techniques suivantes :
- 1° anesthésie générale ;
- 2°anesthésie locorégionale et réinjections dans le cas où un dispositif a été mis en place par un médecin anesthésiste-réanimateur ;
- 3° réanimation peropératoire.
- Il accomplit les soins et peut, à l’initiative exclusive du médecin anesthésiste-réanimateur, réaliser les gestes qui concourent à l’application du protocole.
La conduite de l’anesthésie proprement dite relève de celui qui la met en œuvre et qui est le mieux placé pour adapter sa technique en fonction de l’évolution de l’état du patient.
L’IADE doit ici comme ailleurs, agir avec la plus grande prudence pour mettre le patient dans les meilleures conditions de sécurité possibles. Il doit notamment utiliser les produits de manière à faire courir le moins de risque possible au patient ( en conformité avec les règles de l’art) et utiliser les appareils de surveillance dont il dispose. En cas de difficulté, il doit faire appel au MAR qui doit être disponible à tout moment.
Le principe est néanmoins que celui qui réalise un acte doit en assurer personnellement la surveillance jusqu'à qu’il confie le patient à quelqu’un de compétent.
D’autre part, la personne qui a le contact, la responsabilité du patient doit en assurer la surveillance sous tous ses aspects.
G Decroix sous médical département juridique
Donc, plus besoin d’avoir une prescription quantitative car seule celui qui est à la tête peut déterminer la dose nécessaire à l’objectif recherché.
Inutile de demander d’obtenir le droit de prescription pour l’induction ou l’entretien de l’anesthésie. Pour le reste, il y a sûrement des possibilités qui restes à déterminer. Les MAR ne sont pas prêts à lâcher du laisse.
JAR juin/juillet 1995 Article de Monique Feld
Si en rythme de croisière les conditions d’une anesthésie à 4 mains est respectée, il est des situations ou l’IADE peut être amené à conduire seul l’anesthésie. Ces dispositions ne peuvent être envisagées que dans un climat de confiance mutuelle et suppose une organisation qui permette au MAR d’intervenir sans délais.
La consultation permet d’évaluer la complexité de l’intervention et permet au MAR de juger de l’opportunité de déléguer ou non la réalisation de certains gestes à l’IADE.
La nature de l’ habilitation repose sur plusieurs conditions : Décision par le MAR de la technique retenue, traitement de certaines complications, sortie de salle de réveil et qu’il puisse intervenir à tout moment.
Commentaire du docteur Gauzy chef de service de l’hôpital de Meaux
Cordialement