Anesthésie : pas assez de spécialistes ? Laissez faire les infirmières !

16 août 2010 - HOPITAL - 3 commentaires - Laisser un commentaire
Il n’y a pas plus de risques à être anesthésié par une infirmière spécialisée que par un médecin anesthésiste. C’est ce que montre une étude américaine qui ne va sûrement pas plaire à tout le monde.

L’anesthésie est un sujet hautement sensible dans tous les pays du monde et en France, en particulier. Du fait de la démographie médicale, le nombre de médecins anesthésistes tend à diminuer de façon très inquiétante. On sait, d’autre part, que nombre de petits hôpitaux voient l’existence de leurs services chirurgicaux et de maternité menacés par le manque de ces spécialistes.

Et l’anesthésie reste une des grandes craintes du public même si, en vingt ans, et malgré une explosion des actes- près de 8 millions d’actes par an actuellement contre 3,5 millions au début des années 80- les accidents mortels ont été divisés par
20 en 15 ans.

L’instauration d’une visite chez l’anesthésiste en préopératoire a été l’un des facteurs de cette réduction des risques.

L’anesthésie est pratiquée par un médecin spécialiste qui travaille avec des infirmières et infirmiers qui ont suivi une spécialisation également, d’une durée de deux ans. Il est le responsable de l’équipe.

Aux Etats-Unis, dans quatorze états, les infirmières anesthésistes (IA) peuvent travailler seules, sans la supervision obligatoire d’un médecin anesthésiste ou d’un chirurgien. Cela s’applique pour les patients dépendant du régime Medicare-Medicaid, c’est-à-dire les plus de 65 ans et les plus pauvres.

Cette décision, prise par le gouverneur de l’état, est principalement le fait de régions rurales où le manque de médecins est très important. L’administration américaine a motivé son action par le fait qu’en matière de formation dans le strict domaine de l’anesthésie, médecins et personnel infirmier suivaient les mêmes formations.

La revue Health Affairs vient de publier une analyse de la situation entre 1999 et 2005 afin de voir si cette pratique avait eu des conséquences néfastes pour les patients.

Et la conclusion des auteurs est que laisser la responsabilité de l’anesthésie à une infirmière seule ne fait courir aucun risque au patient. Pas plus d’accidents, pas plus de décès.
Les auteurs constatent, cependant, que dans les cas les plus lourds, c’est un médecin anesthésiste qui intervient préférentiellement.

Mais, par ailleurs, même les états qui n’ont pas fait le choix officiel d’autoriser la seule présence infirmière ont tendance à voir s’accroitre le nombre d’actes effectués sans médecin spécialiste.

Cela ne parait pas franchement aberrant. Même sous nos cieux, les médecins anesthésistes doivent bien souvent se diviser en deux ou en trois pour assurer le programme d’un bloc opératoire. A ce moment, c’est l’IA qui prend le relais, assure la surveillance et contrôle les paramètres du patient et gère le réveil.

On ne voit pas pourquoi, en Europe et en France, on n’arriverait pas à une situation assez proche à partir du moment où un professionnel qualifié peut intervenir en cas de besoin.

Et on peut imaginer encore d’autres solutions. Ainsi, un programme européen de télémédecine orienté vers l’anesthésie se développe en Italie en liaison avec des universités canadiennes.

Le but est de montrer que si on peut gérer une anesthésie à 6000 kilomètres de distance, on peut la gérer entre deux villes distantes de 50 km. Ainsi, le projet comporte t-il la mise au point d’un ‘vidéo-laryngoscope’ qui a permis à des personnes sans entrainement particulier d’intuber un sujet en 20 secondes.

Cette étude est américaine, on ne manquera pas de me le faire remarquer.
Mais elle existe et doit être examinée.

Elle doit aussi faire réfléchir à un autre point important : le personnel infirmier était parfaitement entrainé et qualifié.
Faire entrer dans les blocs opératoires des personnels à la formation moindre ne serait donc pas une façon de répondre aux attentes.

Ce qu’a appris en deux ans de formation spécialisée une infirmière anesthésiste ne peut s’improviser.

En France, les médecins ont beaucoup de réticences à accepter l’idée d’un partenariat avec les autres professions de santé, notamment le personnel infirmier en lui transférant certaines compétences.

Pourtant, dans le domaine de l’anesthésie, cela permettrait sûrement à des services un peu isolés de pouvoir continuer à vivre dans l’intérêt de tous, à condition, bien sûr, que cela se fasse dans des conditions de sécurité indiscutables.

Référence de l’étude :

Brian Dulisse and Jerry Cromwell
No Harm Found When Nurse Anesthetists Work Without Supervision By Physicians
HEALTH AFFAIRS 29, NO. 8 (2010): 1469–1475
doi: 10.1377/hlthaff.2008.0966

Anesthesiologist direction and patient outcomes.
Silber JH, Kennedy SK, Even-Shoshan O, Chen W, Koziol LF, Showan AM, Longnecker DE.
Source

Center for Outcomes Research, the Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine, The Children's Hospital of Philadelphia, PA 19104, USA. Silberj@Wharton.Upenn.Edu
Abstract
BACKGROUND:

Anesthesia services for surgical procedures may or may not be personally performed or medically directed by anesthesiologists. This study compares the outcomes of surgical patients whose anesthesia care was personally performed or medically directed by an anesthesiologist with the outcomes of patients whose anesthesia care was not personally performed or medically directed by an anesthesiologist.
METHODS:

Cases were defined as being either "directed" or "undirected," depending on the type of involvement of the anesthesiologist, as determined by Health Care Financing Administration billing records. Outcome rates were adjusted to account for severity of disease and other provider characteristics using logistic regression models that included 64 patient and 42 procedure covariates, plus an additional 11 hospital characteristics often associated with quality of care. Medicare claims records were analyzed for all elderly patients in Pennsylvania who underwent general surgical or orthopedic procedures between 1991-1994. The study involved 194,430 directed and 23,010 undirected patients among 245 hospitals. Outcomes studied included death rate within 30 days of admission, in-hospital complication rate, and the failure-to-rescue rate (defined as the rate of death after complications).
RESULTS:

Adjusted odds ratios for death and failure-to-rescue were greater when care was not directed by anesthesiologists (odds ratio for death = 1.08, P < 0.04; odds ratio for failure-to-rescue = 1.10, P < 0.01), whereas complications were not increased (odds ratio for complication = 1.00, P < 0.79). This corresponds to 2.5 excess deaths/1,000 patients and 6.9 excess failures-to-rescue (deaths) per 1,000 patients with complications.
CONCLUSIONS:

Both 30-day mortality rate and mortality rate after complications (failure-to-rescue) were lower when anesthesiologists directed anesthesia care. These results suggest that surgical outcomes in Medicare patients are associated with anesthesiologist direction, and may provide insight regarding potential approaches for improving surgical outcomes. (Key words: Anesthesiologists; anesthesia care team; quality of care; mortality; failure-to-rescue; complication; Medicare; general surgery; orthopedics.)

Anesth Analg. 2004 Mar;98(3):750-7, table of contents.
Is physician anesthesia cost-effective?
Abenstein JP, Long KH, McGlinch BP, Dietz NM.
Source

Department of Anesthesiology, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota 55905, USA. abenstein.john@mayo.edu
Abstract

One of the most controversial issues in anesthesia is whether nonmedically directed nurse anesthetists are relatively more cost-effective than anesthesiologists in the provision of anesthesia care. We electronically surveyed anesthesia practices throughout the United States to estimate the range in anesthesia professional costs from the payer perspective. Using this survey data on anesthesia reimbursement and published outcomes studies, we developed an ad hoc model to estimate the cost-effectiveness of physician-directed anesthesia relative to a nonmedically directed nurse anesthetist model of care from the payer perspective. Cost-effectiveness ratios were defined as the ratio of incremental costs associated with physician anesthesia relative to the estimated incremental life expectancy gains with this model of care (i.e., dollars per year of life saved [US dollars /YLS]). Reference case results suggest that physician anesthesia is cost saving with an estimated incremental cost-effectiveness ratio of -US dollars 2601/YLS for a younger privately insured patient and an estimated cost-effectiveness ratio of -US dollars 4410/YLS for an elderly Medicare insured patient. Cost-effectiveness ratios ranged from -US dollars 4410 to US dollars 38778/YLS in univariate and multivariate sensitivity analyses across payer types. Results were most sensitive to assumed differences in reimbursement (commercial conversion factors) and to mortality rate assumptions by provider type. This analysis offers economic evidence in support of the physician anesthesia model of care. IMPLICATIONS: Recent outcome studies suggest improved patient outcomes when physicians medically direct nurse anesthetists versus anesthesia care delivered with nonmedically directed nurses. The relative cost-effectiveness of this practice model is, however, unknown. This economic analysis suggests that outcome gains with physician anesthesia may be obtained at cost savings or, under conservative assumptions, at a cost deemed reasonable by society.

Mallampatix a écrit :..heu..??!
je peux mettre la traduction en Corse.?!