Reya a écrit :La pathologie était évidemment le coma acidocétosique...
Bravo.
Reya a écrit :[...] faire un ECG au patient car je redoutais l'hypokalièmie sur la déshydratation...
Quelques remarques...
-l'ÉCG fait partie du bilan bien sûr, sans oublier que c'est un examen prescrit ;
-la kaliémie est variable, car elle dépend de l'acidose ; mais il existe toujours une perte de K+, et même quand la kaliémie est normale, on perfusera du potassium à ces patients (quand le pH se normalise, la kaliémie baisse) ; en effet, le K+ est un ion principalement intracellulaire, et donc la kaliémie (concentration plasmatique, donc extracellulaire) n'est pas le reflet de la quantité de potassium de l'organisme) ;
-au total, l'ÉCG dépiste les conséquences cardiaques de la kaliémie, mais est également utile pour rechercher une cause ou un problème associé ; vu une fois, un patient fait un coma acidocétosique à l'occasion d'une découverte de diabète ; au décours de son hospitalisation, il fait un BAV qui ne cède pas avec la correction de la kaliémie ; et on s'aperçoit qu'il a fait un IDM... Eh oui, certains patients ont le mauvais goût de faire deux problèmes (ou plus) en même temps (lors d'un examen c'est interdit, mais dans la vraie vie ça arrive ;-).
Idem pour la natrémie, elle peut être normale ou augmentée ou diminuée, ça dépend de la proportion de la perte sodée et de la perte d'eau et de la glycémie, mais ces patients ont toujours perdu du sel. Donc le soluté de base est généralement un sérum salé isotonique avec du K+ (KCl ou du phosphate dipotassique parfois).
Reya a écrit :Ce qui m'a déstabilisé, ce sont les questions du jury : je pensais qu'on m'interrogerais sur la prise en charge et les soins infirmiers (après tout je suis infirmière) pas sur la prise en charge médicale et la physiopathologie cellulaire du patient en coma acidocétosique...
Bienvenue dans un nouveau monde, où l'infirmier spécialisé n'est pas un simple exécutant, mais connaît assez de choses sur les problèmes pouvant survenir pour pouvoir les comprendre et anticiper les risques.
Pour en revenir au tableau classique du coma acidocétosique :
-comme son nom l'indique, le patient est dans le coma, mais c'est rarement très profond (l'hypoglycémie donne des comas beaucoup plus profonds) ;
-comme son nom l'indique, il y a une acidose liée à l'accumulation des acides cétosiques, car l'organisme utilise les graisses comme carburant de substitution (il ne peut pas utiliser le glucose à cause de la carence en insuline) ;
-
l'acidose est métabolique, et la réaction normale de l'organisme va être d'
augmenter la ventilation pour éliminer du CO2 acide et tenter de compenser l'acidose ; le gaz du sang montrera donc un pH < 7,2, une
hypocapnie avec
normoxémie (PaCO2 diminuée et PaO2 normale) ; bien sûr, il peut y avoir des variantes (patient incapable d'augmenter sa ventilation à cause de problèmes pulmonaires, inhalation ou autre pathologie pulmonaire entraînant une hypoxémie) ;
-il y a deux mécanismes d'acidoses métaboliques, la perte de bases et l'accumulation d'acides ; le mécanisme principal (dans le coma acidocétosique) est bien sûr l'
accumulation d'acides, mais les bicarbonates vont être bas puisqu'ils ont été consommés pour tenter de tamponner les ions acides qui s'accumulent ; on peut donc se rendre compte de l'accumulation d'acides en mesurant le
trou anionique ;
-le
trou anionique se calcule en faisant la somme des cations principaux (Na+ + K+) moins la somme des anions principaux (Cl- + HCO3-) ; la valeur normale va de 12 à 20 ; elle figure parfois sur les résultats d'examen (calcul automatique) ;
-le trou anionique va donc être augmenté, et ça montre qu'il y a des ions positifs qui ne sont pas dosés.
Ça me semble un résumé acceptable du tableau. Reste à déterminer ce qu'on peut vous demander lors du concours d'entrée, et là deux réponses sont possibles :
-on vous pose des questions compliqués pour pouvoir sélectionner les meilleurs ;
-on joue au « quitte ou double » ; c'est un jeu classique des examinateurs, on m'a fait le coup au concours d'entrée ; ça consiste à poser des questions d'abord très simples (le genre de question où on se demande si on vous prend pour un lapin de trois semaines), et si vous répondez correctement, on pose des questions de plus en plus compliquées, jusqu'à ce que vous ne connaissiez pas la réponse (à moins que vous ne soyez à fond sur le problème posé, c'est une éventualité probable) ; et là, on observe votre réaction, panique, mutisme, diarrhée verbale, raconter n'importe quoi, se lancer dans des explications foireuses... la seule bonne réponse étant bien sûr « je ne sais pas »... Et si vous répondez « je ne sais pas » avant de raconter des salades et que vous avez répondu à toutes les questions auxquelles on pouvait espérer que vous puissiez répondre, le jury sympa vous dira un mot rassurant, que c'est normal que vous ne sachiez pas, que jusque là vous avez très bien répondu...
Voili voilà, ça vous donne quelques éléments qui j'espère vous permettront de vous situer et de patienter jusqu'aux résultats (en sachant qu'à un concours, le problème n'est pas d'être bon, mais d'être meilleur que les autres ;-)...
