Latitoliv59013 a écrit :Bonjour je prépare mon concours d iade
Tant pis pour vous, on vous aura prévenu...
Latitoliv59013 a écrit :Vous devez brancher un aérosol a un patient BPCO avec hypoxie et hypercapnie. Selon vous quel gaz vecteur sera prescrit?
Quel est le risque lié à l oxygénothérapie pour ce patient ?
Donnez en les principaux mécanismes.
Le patient BPCO ( broncho-pneumopathie obstructive) est par définition hypoxique et hypercapnique
Utilisez les bons termes : le critère objectif de l'insuffisance respiratoire est l'
hypoxémie, avec une PaO2 < 60 mmHg. L'hypercapnie ne concerne qu'une petite partie des BPCO, les patients dont la maladie est très évoluée.
Et si on veut être précis, la définition de la BPCO est un critère sur les épreuves fonctionnelles respiratoires (limitation du débit expiratoire).
Latitoliv59013 a écrit : le gaz vecteur prescrit sera selon moi l air. Le risque lié à l oxygénothérapie pour se patient est la majoration de son hypercapnie. Je suis un peu bloqué pour expliquer les mécanismes
Question fréquente... Quelques éléments de réponse :
-dans de nombreux services, le choix n'existe pas ; pas de réseau d'air comprimé, pas de débitmètre délivrant de l'air ;
-l'oxygène est un médicament (au-delà d'une concentration de 22 %) ; sa délivrance, hors situation d'urgence vitale, se fait sur prescription ;
-l'effet paradoxal de l'O2 ne concerne qu'une petite partie des insuffisants respiratoires, c'est-à-dire les BPCO évolués ayant une PaCO2 élevée de façon chronique ;
-la durée d'un aérosol (autour d'une quinzaine de minutes) est trop courte pour qu'on ait de réels problèmes d'hypoventilation due à l'O2 ;
-on meurt par manque d'O2 beaucoup plus vite que par excès de CO2.
À partir de ces éléments de réponse, on peut en déduire la réponse, et comme souvent il existe plusieurs niveaux de réponse.
1) Dans un monde idéal :
-on dispose du choix air ou O2, voire mélange des deux avec FiO2 réglable ;
-les prescriptions d'aérosol sont précises, c'est-à-dire qu'elles précisent l'appareil à utiliser, le gaz propulseur, les doses de médicament et la durée de l'aérosol ;
-le personnel est en nombre et qualification suffisante dans le service pour pouvoir préparer, mettre en route et arrêter au besoin les aérosols des patients, et leur donner les explications nécessaires à la compréhension de leur traitement ;
-le personnel est formé régulièrement sur les aérosols, le matériel, les médicaments, et sur les pathologies pour lesquelles ces aérosols sont utilisés.
Corollaire : si la prescription ne précise pas tous les éléments, faire préciser la prescription.
2) Dans le monde réel :
-on ne dispose que d'O2 ;
-la prescription est vite faite mal faite, genre "aérosol terbu 3 x/j" ;
-la durée de l'aérosol n'est pas maîtrisée parce qu'il n'y a pas assez de personnel pour vérifier que l'aérosol est arrêté une fois fini...
3) D'un point de vue physiopathologique
-traitons à part le cas de
l'urgence vitale où l'hypoxémie est menaçante et où, insuffisant respiratoire ou pas,
il faut absolument apporter de l'O2 sinon le patient va mourir vite ;
-si on se limite au problème posé, le BPCO sous O2, l'idée maîtresse est de ne pas perturber l'équilibre fragile actuel ; l'apport éventuel d'O2 a été soigneusement adapté et représente un compromis(
chose due), assez d'O2 pour que le patient garde une conscience et une faculté de raisonnement, et puisse faire les efforts de la vie courante, et pas trop pour ne pas risquer une hypoventilation ; selon le principe qu'on ne change pas une équipe qui gagne, on utilisera de l'air (comme gaz propulseur avec un masque nébulliseur, ou avec une machine à ultrason) et on laissera le patient sous O2 au même débit ;
-si on fait un aérosol à l'O2 à un patient BPCO ayant une PaCO2 élevée de façon chronique, on risque d'entraîner une élévation de la PaCO2 par majoration de l'hypoventilation ; ça prend au moins un quart d'heure ; donc ça ne pose problème que si l'aérosol s'éternise (si on l'a branché mais qu'on ne va pas l'arrêter).
Concernant l'effet de l'O2 à fort débit sur l'insuffisant respiratoire chronique à PaCO2 élevée... En résumé, la PaCO2 est pour la très grande majorité des sujets le principal stimulus de la ventilation : il existe une boucle d'asservissement qui fait que la PaCO2 est constante (38 à 42 mmHg).
Il existe aussi chez tout le monde une régulation de la ventilation quand la PaO2 baisse, mais elle n'intervient généralement pas (sauf en altitude, cf. un sujet récent).
Pour les patients à PaCO2 élevée de façon chronique, ce stimulus est inhibé par le fait que le rein retient les bicarbonates pour tenter de maintenir un pH normal. Du coup, le stimulus principal de la ventilation devient l'hypoxémie. Si on apporte trop d'O2, le risque est l'hypoventilation.
Au total, pour un patient BPCO qui n'est pas sous O2, le mieux est d'administrer l'aérosol sous air. Pour le patient BPCO sous O2 en permanence, on peut lui laisser ses lunettes à O2 au même débit et administrer l'aérosol sous air. Pour le BPCO en crise et manifestement hypoxémique, on peut administrer l'aérosol avec de l'O2.
