état de choc

[mariocca]

bonjour
j'aurai besoin aide quel est impact des chocs sur les émonctoires?

[BoingBoing]

Tout d'abord, je dois vous remercier de m'avoir élargi les horizons parce que je ne connaissais pas du tout le mot émonctoires. Or, ça fait 18 ans que j'habite en France. Il était temps !
Ensuite, je dois vous demander quel est vôtre niveau de formation et dans quel but vous posez cette question, parce que la réponse va varier dans la précision selon votre demande précise. Au prime abord : si vous êtes un non professionnel de santé, les émonctoires vont mal pendant un état de choc. Mais différemment selon l'emonctoire et selon le mécanisme précis du choc.
Si vous êtes un professionnel de santé je vous demanderai d'abord de nous raconter ce que vous en savez vous, afin de vous faire cheminer dans la réflexion : ça portera toujours plus si vous arrivez aux réponses par vous même plutôt que de vous sortir du tout craché.

[mariocca]

Bonjour

Je suis ide depuis 6ans
Et je prépare le concours

J’aimerai savoir l’impact des états de choc sur les émonctoires et quel soluté doit on mettre en fonction des différents types de chocs

Choc hémorragique
Choc septique
Choc cardio génique même si celui ci j’ai plus du mal à le cerner

Hypotension
Oligurie
Marbrure extrémité froide
Pâleur
Trouble conscience
Tachycardie
Polypnée

[Mariocca66]

pouvez vous m'aider à y repondre
ou m'eclairer ?

[Yves Benisty]

J’aimerai savoir l’impact des états de choc sur les émonctoires

Bonjour,

Cette question est trop vaste. Les émonctoires, il y en a plusieurs, et les chocs ne sont pas tous pareil. Il y a les effets du choc (par exemple, foie de choc), et il y a les effets des émonctoires sur le choc (par exemple, quelqu'un qui a un choc septique avec acidose a tendance à augmenter sa ventilation ; s'il a en plus une insuffisance respiratoire, il va être limité dans l'augmentation de sa ventilation et il va présenter un tableau de poussée d'insuffisance respiratoire qui peut passer au premier plan).

et quel soluté doit on mettre en fonction des différents types de chocs

Là encore, la réponse n'est pas uniforme. Par exemple, dans le choc septique, on a très longtemps rempli larga manu avec du sérum salé isotonique. Pendant des années, on nous a expliqué qu'il fallait commencer par remplir par 20 mL/kg, et que si ça ne suffisait pas, il fallait refaire un remplissage de 20 mL/kg. Il semblerait que tous les patients en choc septiques n'aient pas besoin d'un remplissage, et que si on rempli beaucoup un patient qui n'a pas besoin de remplissage, on aggrave son pronostic.

Donc pour vous aider à répondre à la question que vous posez, que proposez-vous pour savoir, au lit du patient, si tel patient en choc septique a besoin d'un remplissage ?

[idesspi]

quel soluté doit on mettre en fonction des différents types de chocs

Choc hémorragique
Choc septique
Choc cardio génique même si celui ci j’ai plus du mal à le cerner

A soir que les solutés cristalloïdes isotoniques sont maintenant utilisés en première intention pour tout types de chocs associés aux médicaments vaso-actifs. Par contre il me semble que dans le choc hémorragique avec perte sanguine supérieure à 20% on peut aussi utiliser les colloïdes.

[mariocca]

si on parle de chaque choc séparément au niveau des emonctoires
ya la peau, voies respiratoires, foie, intestins et reins

choc septique
processus inflammatoires de l'organisme va libérer des cascades de médiateurs (cytokines) et certains facteurs vont rendre les vaisseaux sanguins plus perméables
cela entraine exsudation importante du secteur vasculaire à intertitiel d'où vasoplegie générale qui entraine une hypota, augmentation du débit cardiaque et fréquence cardiaque
extrémités froides


respi
necrose cellule épithéliale alvéolaire laissant interstitium avec espace mort d'où exsudat
extraction 02 perturbée = acidose lactique dû délivrance 02 trop faible dans certains territoires
polypnée avec paco2 basse

nerveux
trouble conscience et de confusion

rein
hypotension entraine trouble microcirculation d'où oligurie

foie
hypoperfusion peut entrainer ischémie hépatique aigue réversible quand le patient ne sera plus en état de choc


remplissage par cristalloïdes isotoniques pourquoi?

[mariocca]

choc hémorragique
hypo perfusion tissular liée à une baisse masse sanguine circulante
cela entraine baisse hb et baisse O2 aux tissus, extrémités froides marbrures, paleur
polypnée pour compenser ce manque oxygène
Les mécanismes de régulateurs sont avisés d’un déséquilibre
Hémorragie entraîne augmentation de la fréquence cardiaque, vasoconstriction et rétablissement de la masse sanguine par la contraction de la rate
Une élévation de la PA entraîne baisse de la fréquence cardiaque,vasodilatation et une augmentation de la diurèse pour diminuer le volume sanguin circulant

[mariocca]

pouvez vous m'aider à comprendre ce qu'il se passe au niveau physiologique sur les différents chocs

[Mikeless]

Au niveau physio vous les avez décrit l'important c'est de bien comprendre la base
Choc hémoragique hypovolémie vrai par perte de sang
Choc Septique hypovolémie relative par vasodilation
Choc cardiogénique est dû à un dysfonction cardiaque qui n'assure plus un bon débit.

Dans tous les cas c'est un déséquilibre entre les besoin du corps en O2 et les apports.

Pour ce qui est du remplissage, la sfar recommande en priorité un remplissage par soluté cristalloide avec un objectif de pression artérielle. Puis on passe au colloïde si les cristalloïde sont insuffisant (ils ne sont plus à utiliser en première intention à cause de leur toxicité rénale qui a été étudié et démontrée)

La prise en charge s'accompagne évidemment de l'utilisation de vasopresseurs adaptés en fonction de la situation.
Je rajouterai que pour le choc hémorragique si évidemment il y a une perte importante du volume sanguin il faut penser à rapidement transfuser.

Il serait intéressant que vous jetiez un oeil sur ce qu'est la triade létale et ses mécanismes c'est très important pour les chocs.
Vous avez oublié (ou pas) le choc anaphylactique !

J'ai été un peu succinct mais c'est volontaire il faudrait des heures pour bien parler de tout cela. J'espère vous avoir quand même aidé.

[Yves Benisty]

Le message de Mikeless contient l'essentiel à savoir. Quelques détails...

Au niveau physio vous les avez décrit l'important c'est de bien comprendre la base
Choc hémoragique hypovolémie vrai par perte de sang

Le grand brûlé présente une plasmorragie et peut être en choc hypovolémique.

Choc Septique hypovolémie relative par vasodilation

Le choc septique est le pire de tous à comprendre. Il y a plusieurs éléments essentiels (et bien d'autres) :
-la vasodilatation,
-l'atteinte myocardique (toxines),
-la modification de la perméabilité capillaire,
-la perturbation de l'extraction de l'oxygène par les tissus.

Choc cardiogénique est dû à un dysfonction cardiaque qui n'assure plus un bon débit.

Les causes sont multiples, entre autres infarctus, complications mécaniques de l'infarctus (ou iatrogènes), par exemple rupture des piliers de la valve mitrale, rupture septale, rupture ventriculaire, tamponnade, pneumothorax sous tension, embolie pulmonaire, myocardite, dissection aortique, causes toxiques (intoxication aux ß bloquants, antidépresseurs tricycliques, etc.).

Pour ce qui est du remplissage, la sfar recommande en priorité un remplissage par soluté cristalloide avec un objectif de pression artérielle. Puis on passe au colloïde si les cristalloïde sont insuffisant (ils ne sont plus à utiliser en première intention à cause de leur toxicité rénale qui a été étudié et démontrée)

La place des colloïdes semble se réduire comme peau de chagrin.

[BoingBoing]

Choc Septique hypovolémie relative par vasodilation

et fuite vasculaire par augmentation de perméabilité vasculaire en plus.

Le choc cardiogénique c'est celui que les anesthésistes aiment le moins en disant que c'est le job des cardiologues. In fine, c'est un choc (déséquilibre apports-besoins O2 résultant en une situation de souffrance tissulaire) causé par la défaillance de la pompe cardiaque, et ce, quelle que soit son origine.
Le cas de figure le plus parlant serait une insuffisance cardiaque aigue post infarctus du myocarde. On peut aussi voir un état de choc cardiogénique sur tout ce qui est problème de valve (rupture de cordage par exemple, ça fait des beaux tableaux), des problèmes obstructifs (embolie pulmonaire, tamponnade)... voire dans les suites d'un choc septique, on peut développer une défaillance cardiaque secondaire, ce qui complique d'autant la prise en charge.

Le choc cardiogénique dans tous les cas va se manifester par une baisse du débit cardiaque qui diminuera le débit des organes, causant une souffrance tissulaire avec mise en place d'un mécanisme anaérobie cellulaire.
Baisse débit cardiaque -> chute pression artérielle -> altération micro circulation, baisse débits d'organe, redistribution sanguine vers organes nobles -> souffrance dans organes hypoperfusés -> insuffisance rénale & hépatique
Mécanismes compensateurs mis en place pour baisse du débit cardique -> tachycardie, vasoconstriction périphérique, retention hydrosodée pour gagner en volémie

Mais en même temps, baisse du débit cardiaque diminue également la perfusion coronarienne malgré la redistribution sanguine -> aggravation souffrance myocardique

L'hypoxémie chronique altère la contractilité myocardique =
dans les zones en souffrance, mécanisme anaérobie, baisse production ATP, inactivation pompes ioniques ATP-dépendantes -> augmentation Na et Ca intracellulaire -> rupture membrane cellulaire et myonécrose

En plus, en situation ischémie / reperfusion (si reperfusion il y a, avec une prise en charge médicale par coronarographie & angioplastie dans le cadre d'un syndrome coronarien) -> relargage cytokines et NO dans le sang, avec un effet dépresseur myocardique -> réponses diminuées aux catécho, inhibition chaîne respiratoire mitochondriale -> extension zone lesée

En gros = cercle vicieux d'auto-aggravation
Le choc cardiogénique c'est une belle merde.

La prise en charge consiste en 1) règler le problème source (coro/angioplastie, lyse du caillot, remplacement valvulaire, drainage tamponnade...) 2) support par inotropes (souvent dobutamine) +/- vasopresseur (noradré) 3) remplissage cristalloïdes mais avec modération parce que gare à la mise en surcharge d'une pompe en train de ramer
4) potentiellement assistance cardiaque si on ne s'en sort pas (impella, ECMO...)

[mariocca]

Vous parlez hypoxemie chronique
J’ai du mal à comprendre ?

Les textes récents parle d’arrêt des cristalloïdes en remplissage
Est ce avèree?

Quel est impact au niveau rénal et digestif ?

[mariocca]

Trouble conscience et confusion est liée à quoi?

[Yves Benisty]

Trouble conscience et confusion est liée à quoi?

C'est une très bonne question, et d'après ce que j'en sais, il y a certainement plein de choses à découvrir. Donc si vous avez des idées sur le sujet, n'hésitez pas à nous en faire part...

[mariocca]

Choc anaphylactique par contre je sais que c’est les critères sanson
C’est récepteur à l’histamine

[Yves Benisty]

Choc anaphylactique par contre je sais que c’est les critères sanson

Sampson

Je vous conseille la lecture des recommandations de la SFMU sur l'anaphylaxie, parues en 2016.

[BoingBoing]

Vous parlez hypoxemie chronique
J’ai du mal à comprendre ?

Les organes, les tissus, manquent d'oxygène, et ce, pendant une période suffisamment longue pour créer une souffrance tissulaire et une nécessite de produite de l'ATP par la voie anaérobie.

Les textes récents parle d’arrêt des cristalloïdes en remplissage
Est ce avèree?

Je ne connais pas de texte qui en parle, mais je suis peut être en retard sur mes lectures. Vous avez des références à nous partager ?

Quel est impact au niveau rénal et digestif ?

J'ai parlé de redistribution du sang au niveau des organes nobles (pour rappel, coeur poumon cerveau) comme un de mécanismes de compensation du choc, par conséquent les autres organes en manquent. Qu'est-ce qui se passe à votre avis dans le rein et au niveau digestif quand ils manquent d'apport en sang/O2 ?

Ca ne me dérange absolument pas de parler de physiopatho des états de choc, par contre j'aimerais que vous apportiez un peu de grain à moudre aussi de votre côté. A chaque fois il y a une liste de questions, et la plupart sont un énuméré de choses que vous aimeriez qu'on vous raconte. C'est plus facile si vous nous dites à chaque fois ce que vous avez compris concernant la question posée, ou au moins vos hypothèses, et ensuite on vous aide à arriver jusqu'au bout de la réflexion ou qu'on vous apporte des éléments manquants. Ca n'est pas grave de dire des bêtises, au moins on comprend où vous en êtes dans votre cheminement. Là, je trouve la discussion frustre et c'est un peu difficile pour savoir ce qui vous manque.

Par exemple :
" Trouble conscience et confusion est liée à quoi? Je pense que c'est lié à facteur X ou cause Y, est-ce bien cela ?"

[mariocca]

Trouble de la conscience
Je pense que c’est liée à hypercapnie
Température dans le cas choc septique
Hypoperfusion manque 02 du coup pas suffisamment irrigué pour fonctionner correctement

Hépatique
Difficulté à évacué les Lactates
Ischémie hépatique du hypoperfusion

Intestin
Ischémie mésentérique

Extrémités froides cyanose
Car le sang veineux ne s’éliminent pas correctement vu que y’a augmentation co2

Voilà je ne sais pas si je dis les bonnes choses

[Mariocca66]

voila ce que j'ai compris

Choc septique
Processus inflammatoire de l’organisme va libérer des cascades de médiateurs (cytokines) et certains facteurs vont rendre les vaisseaux sanguins plus perméable cela entraine exsudation importante du secteur vasculaire au secteur interstitiel
-Vasoplégie (hypovolemie par vasodilation)= hypota , aug débit cardiaque et FC
-atteinte myocardique par toxine
- baisse débit dans organes= souffrance tissulaires= anaérobie cellulaire donc déséquilibre apport besoins 02 résultant souffrance, hypoxémie secondaire liée à hématose insuffisante et nécessite produire ATP par voie anaerobie
Nécrose cellule épithéliale alvéolaire laissant intertitum avec espace mort d’où exsudat
Acidose lactique dû délivrance 02 trop faible dans certains territoires donc aug lactate (hypoxémie tissulaire), aug CO2, ph acidifié et cyanose des lèvres
-rein : hypota entraine diminution filtration glomerulaire d’où oligurie
- foie : hypoperfusion peut entrainer ischémie hépatique aigue (cytolyse hépatique donc trouble coagulation), défaut élimination lactates
-cérébral : trouble conscience liée T°C, aug urée (trouble vigilance), hypercapnie, hypoperfusion (hypoxémie)
- intestin : ischémie mésentérique liée au bas débit capillaire et hypoperfusion
- peau froide et cyanose liée manque de sang arteriel et stocke sang veineux