Nalbuphine et morphine

[Raphael3922]

Bonjour,

D'une part, quelqu'un pourrait-il m'expliquer "clairement" pourquoi on peut, dans le cas de douleurs ressistante a la nalbuphine, injecter de la morphine apres la nalbuphine et pourquoi on ne peut et ne doit pas faire l'inverse ?

D'autre part, comment gerer la posologie des principaux analgesiques (paracetamol, ketoprofene, nefopan, morphine et morphine PCA) en fonction des antecedents du patient (ins. hepatique ; ins. renal ; obese) ?

Je pose ces deux questions car entre mes cours, la litterature et les MAR, on trouve de tout et son contraire.

SVP - Merci
Raphael

[Maxime]

En gros, il existe deux principaux type de récepteurs a la morphine.

Le nubain est un antalgique de type agoniste/antagoniste. Il est efficace sur un type de recepteur morphinique, et inéficace sur l'autre. Ce médicament est donc moins efficace que la morphine.

Si on veut faire de la morphine après du nubain (cad un médicament analgésique plus puissant), il faudra une dose importante pour que la morphine "déloge" les molécules de nubain sur les recepteurs pour prendre leur place et agir sur les deux. Ca s'appelle la compétitivité.

L'interêt est donc d'aller plus loin dans l'analgésie, mais le soucis du nubain est qu'il faut le "déloger" des récepteurs, donc il faut de plus grandes doses de morphine.

L'inverse (passer de la morphine au nubain) est inutile car le nubain est moins efficace (logique, il n'agbit que sur un seul des deux type de recepteur).

Explication rapide entre deux patients au bloc.... SI tu veux plus de détails, demandes...

[Raphael3922]

Bonjour,

Merci pour cette reponse. Comme tu le propose, je suis preneur du "plus" d'info.

As tu des infos sur la deuxieme question ?

SVP - Merci

Raphaël

[Yves Benisty]

L'inverse (passer de la morphine au nubain) est inutile car le nubain est moins efficace

Il existe surtout un risque réel, en injectant de la nalbuphine après la morphine, de par les propriétés agoniste/antagoniste de la nalbuphine, d'antagoniser (en partie) les effets de la morphine. C'est un peu comme si vous injectiez de la naloxone.

[...] comment gerer la posologie des principaux analgesiques (paracetamol, ketoprofene, nefopan, morphine et morphine PCA) en fonction des antecedents du patient (ins. hepatique ; ins. renal ; obese) ?

Difficile d'être exhaustif sur ce sujet...

En très résumé, certains médicaments ont une élimination rénale, d'autres hépatique, et d'autres mixte (avec souvent une dominante pour un des deux organes émonctoire.

Pour les médicaments à élimination rénale, chez l'insufisant rénal, la dose est souvent identique, mais l'intervalle entre deux administration doit être allongé.

Pour les médicaments à élimination hépatique, il existe deux cas de figure :

-le patient a une insufisance hépatique modéré, mais la coagulation n'est pas affectée (le facteur V est normal ou presque) ; on a souvent chez ces patients une "induction enzymatique", lire ici


L'augmentation de la synthèse et de l'activité des enzymes de l'hépatocyte (en particulier les cytochromes P450) peut favoriser une élimination rapide des médicaments et nécessiter une dose plus importante ;

-inversement, au stade de l'insufisance hépatique grave (avec diminution du facteur V), il faudra utiliser des doses réduites, et les médicaments agiront plus longtemps.

Le problème, c'est que savoir que le patient est insufisant rénal ou hépatique ne permet pas de prévoir les doses nécessaire. Ça permet seulement de savoir qu'il faudra être méfiant. On utilisera les médicaments de façon prudente, en surveillant leurs effets attendus et leurs effets indésirables.

Pour reprendre les médicaments que vous avez cité :

-le paracetamol, la dose n'est quasiment jamais modifiée, sauf chez le nouveau-né (demi-dose) et chez l'insufisant hépatique grave, celui qui décompense (diminution des doses, 2/3 à 1/2 dose, et espacement des administration, par exemple paracetamol 750 mg 3x/j) ;

-nefopam, pas de modification des doses (mais attention aux contre-indications) ;

-morphine en fin d'intervention si utilisation de remifentanil, 0,2 mg/kg (12 à 16 mg) chez l'adulte en bonne santé ; chez le sujet fragile et/ou insufisant hépatique grave, 0,1 à 0,15 mg/kg ;

-morphine titration, diminution des doses chez l'insufisant hépatique grave, chez le sujet âgé ou fragile et en cas d'association à d'autres médicaments (en particulier bzd) ; schématiquement, adulte en bonne santé, la titration se fait par paquets de 3 mg (ou 0,05 mg/kg) toutes les 5', et par paquet de 1 mg (0,015 mg/kg) toutes les 5' chez le sujet fragile.

Ne pas hésiter à corriger ou compléter.