l'IADE et sa responsablité

[waffi]

Dans l'urgence-pratique de ce mois ci, un article intitulé "quand l'enfer médical est pavé de bonnes intentions" les IADE en prennent plein leur grade et cet article me laisse perplexe.

Cet article relate l'accident allergique d'un patient sur une gélatine posée en prévention d'une vasoplégie précédent une induction.

L'auteur de cet article écrit que l'IADE n'avait pas à poser ce soluté car il n'y avait pas de prescription pour ça.
Mais s'est-il posé la question de savoir si c'était une habitude du bloc, si le MAR l'avait autorisé par oral comme maintes et maintes fois...

Toutefois l'auteur de l'article écrit " Le médecin ne pourrait pourtant pas s'abriter derrière un acte qu'il pourrait croire assimilable à un exercice illégal de la médecine..."

Eh oui certain serait tenter de dire que l'on pratique l'exercice illégal de la médecine. Pourtant en général cela arrange tout le monde.

Et moi qui ne suis pas encore diplômé, vais je biper le MAR pour poser le premier Ringer, ou Voluven et dois-je le faire puisque certain de nos collaborateur prennent les IADE pour on ne sait quoi d'ailleurs.

Je vous invite à lire l'article.

[Maxime]

La question est aussi de savoir si un terrain allergique lambda était connu ou pas.

Après, les habitudes de service, ca peut s'argumenter.

Le point clé dans ce genre de pépin pour l'IADE je pense, ca sera surtout de savoir si sa réaction lors de l'accident a été de faire alerter le médecin au plus tôt, et donc si il s'était assurée auparavant d'avoir de quoi gerer une urgence (check list) et un médecin pouvant intervenir a tout moment au moment de l'induction. Point de salut sans ce préalable a mon avis, surtout si il y a de la casse...

[waffi]

Dans l'article, le patient s'en est sorti avec de la noradré, le report de l'intervention.
Il avait une allergie au Mefoxin.

MAis ce qui m'étonne, c'est que j'ai l'impression que l'IADE est fustigé par l'auteur.

Aussi, sur les chirurgies longues, on m'a appris à alterner les ringer avec des Nacl et des voluven par ex.

Cette pratique est-elle à remettre en cause? Si je commence au ringer dois-je rester au ringer pendant 4, 6 litres ou dois-je demander au MAR si je peux alterner avec autre chose...?

[Maxime]

Vu qu'il y a autant de pratique que de MAR (et d'IADE), et que de toute facon, le responsable quoi qu'on en dise, c'est le MAR, c'est a lui de te dire ce qu'il veut. Et si tu ne sais pas, tu lui demandes.

[waffi]

OK, c'est ce que je fais jusqu'à présent.

[manu1973]

"Article R. 4311-12
L'infirmier ou l'infirmière, anesthésiste diplômé d'Etat, est seul habilité, à condition qu'un médecin anesthésiste-réanimateur puisse intervenir à tout moment, et après qu'un médecin anesthésiste-réanimateur a examiné le patient et établi le protocole, à appliquer les techniques suivantes :

1° Anesthésie générale ;..."

aux journées IADE de CAEN, le juriste du SOU MEDICAL a été très clair : Le MAR a établit un protocole, càd qu'il l'a écrit s'il n'est pas dans la pièce au moment de l'induction...bon OK on est loin de la vraie vie et plus proche d'un tribunal, mais si tu as un choc à la gélo sans qu'un MAR t'ai demandé de la poser (ou écrit dans le cadre d'un protocole), il faut esperer que tu as de bonnes relations avec lui...Maintenat c'est sur qu'on est pas tous les jours sur CourtTV...

[Yves Benisty]

"Article R. 4311-12
L'infirmier ou l'infirmière, anesthésiste diplômé d'Etat, est seul habilité, à condition qu'un médecin anesthésiste-réanimateur puisse intervenir à tout moment, et après qu'un médecin anesthésiste-réanimateur a examiné le patient et établi le protocole, à appliquer les techniques suivantes :

1° Anesthésie générale ;..."

aux journées IADE de CAEN, le juriste du SOU MEDICAL a été très clair : Le MAR a établit un protocole, càd qu'il l'a écrit s'il n'est pas dans la pièce au moment de l'induction...

Encore une fois, le juriste du sou médical est juge et partie. D'ailleurs, son principal boulot, c'est le civil.

Le problème, c'est qu'il n'existe pas de définition du protocole. Est-ce que dans votre établissement, il existe un protocole standard d'anesthésie ? Est-ce que sur une feuille de consultation, vous avez déjà vu une précision de protocole, une liste de médicaments à utiliser, des doses ? Chez nous, ça n'arrive quasiment jamais. Mais il est souvent noté "AG" ou "ALR" ou "AG + ALR". Est-ce que quelque part, il est écrit qu'il faut perfuser le patient ? Est-ce que le soluté est précisé ? Est-ce qu'il est marqué quelque part qu'il faut passer du paracetamol, quelle dose, quelle voie d'administration, quelle durée ?

Nous sommes iade, nous n'agissons pas sur prescription, mais par délégation. Nos instructions sont souvent vagues, et c'est une bonne chose, parce que ça permet d'adapter la marche à suivre.

Si mon boulot était sur prescription, j'aurais par exemple "maintenir le desflurane à 4 % expiré, et adapter la vitesse de perfusion du cisatracurium pour obtenir un TOF à 1/4. En cas de pépin, appuyer sur le bouton rouge, j'arrive tout de suite". Dans ce cas, pourquoi faire deux ans d'étude ?

[manu1973]

C'est tout le problème de notre position. La loi dit que le MAR décide du protocole:
"− Spéc. Instruction précise et détaillée mentionnant toutes les opérations à effectuer dans un certain ordre ainsi que les principes fondamentaux à respecter pour exécuter une opération, réaliser une expérience.".
Maintenant c'est une definition parmi d'autre...Mais l'esprit du texte est cependant assez clair sur le fait que l'IADE n'est pas prescripteur...La réalité est souvent autre mais la loi est écrite dans cette philosophie.
ce meme juriste nous a présenté une jurisprudence : Accouchement difficile, SFA, la SF appelle le gynéco de garde qui n'est pas chez lui et n'arrivera pas avant 30 mn..la SF tente un forceps désepéré et tue le bébé. Le juge n'a pas condamné la SF (elle a fait ce qu'elle a pu et cru le mieux), mais il a ajouté qu'à l'inverse (s'il elle n'avait pas fait le forceps), il ne l'aurait pas non plus condamnée.
La loi est écrite, le juge l'applique avec une certaine liberté dans son interprétation.
L'IADE qui pose une gélo de manière sans avis médical, sans possibilité de prévoir l'allergie et qui réagit correctement à la réaction anaphylactique ne sera surement pas condamné ( et s'il l'est, tous les IADE de france ont intérêt à faire bloc derriere lui).
Maintenant, il faut avoir confiance dans la justice de son pays...

[Yves Benisty]

[...] Mais l'esprit du texte est cependant assez clair sur le fait que l'IADE n'est pas prescripteur...

Oui et non. Déjà, une fois un produit introduit (médicament d'anesthésie, soluté...), l'iade n'a besoin ni d'instructions ni de prescription écrite pour adapter les doses (couper l'anesthésie en fin d'intervention est une prescription). Mais dans bien des cas, on peut même introduire un produit sans qu'on nous le prescrive. Par exemple, l'éphédrine ou l'atropine, est-ce que vous prévenez le mar (alors qu'il est absent de la salle) pour le faire ? Non, vous l'informez après.

L'idée du texte est que l'iade fait de l'anesthésie. Tout ce qui peut s'inclure dans l'anesthésie est donc autorisé.

Ensuite, on trouvera toujours un imbécile pour nous dire "tu as fais du perfalgan à ce patient alors que ça n'était pas prescrit". La réponse est très simple : demandez une prescription écrite pour tout.

ce meme juriste nous a présenté une jurisprudence : Accouchement difficile, SFA, la SF appelle le gynéco de garde qui n'est pas chez lui et n'arrivera pas avant 30 mn.

Il vaut mieux s'intéresser aux jurisprudences nous concernant directement, c'est-à-dire aux jurisprudences pénales concernant un iade.

L'IADE qui pose une gélo de manière sans avis médical, sans possibilité de prévoir l'allergie et qui réagit correctement à la réaction anaphylactique ne sera surement pas condamné

Le problème est que si on demande des compétences, une autonomie, un droit de prescription limité (et par voie de conséquence une augmentation de salaire), il faut aussi en assumer les conséquences. À chaque fois que vous prenez une décision ou que vous faites un acte, s'il y a dans le même temps un dommage, on examinera ce que vous avez fait, pas fait, ou mal fait, et on vous demandera des comptes le cas échéant.

Je n'ai pas lu l'article dont il est question, mais en gros, quelles sont les questions qu'on va se poser :

-est-ce que la consultation notait des atcd d'allergie, et en particulier aux GFM ?

-si on pose une gélatine, ça veut dire qu'on pose un produit actif, que l'induction démarre ; les premières questions seront "le mar a-t-il vu le patient en consultation, a-t-il établi une feuille d'anesthésie, a-t-il revu le patient dans les heures précédant l'anesthésie, a-t-il établi un protocole, a-t-il donné son accord pour démarrer l'intervention, et bien sûr pouvait-il intervenir à tout moment ?" ;

-s'il est établit que le choix de passer une GFM est celui de l'iade, que ça ne relève ni d'une prescription (orale ou écrite), ni d'un protocole, ni d'une habitude du service, l'iade a intérêt à avoir des arguments pour défendre son choix ;

-un autre aspect très important sera la gestion de la crise ; tout le monde peut se tromper, mais on vous en voudra beaucoup plus si vous n'avez pas appelé ou tardé à appelé, ou tenté de masquer vos erreurs.

[daveed]

aux journées IADE de CAEN, le juriste du SOU MÉDICAL a été très clair

la seule chose qui est clair avec les juristes du sou medical c'est que leur role premier est de faire peur aux médecins (anesthésistes pour ce qui nous concerne)
afin de leur faire accepter des polices d'assurances en perpétuelles augmentation
alors que le risque anesthésique diminue ou en tout cas n'augmente pas.

mais aussi à nous iade comptez le nombre de collègue du public qui souscrive une assurance professionnelle

un juriste de ma région sans aucun lien avec les assurances et assez averti sur le monde hospitalier nous rappelle souvent des choses comme :

les recommandations de la sfar ne sont pas la loi et n'engagent que ceux qui les écrivent
les habitudes de services si elles sont mauvaises ne peuvent en aucun cas protéger en cas de pépin (ah bon vous faites çà souvent !!!)

[JulienL]

pour en revenir à l'article dont waffi parle dans urgences pratique, je pense que l'auteur a un soupçon de mauvaise foi. L'article est très clairement orienté vers la responsabilité de l'IADE, qui visiblement n'a plus sa place dans les blocs puisqu'il n'a aucun droit sur l'anesthésie !!!!
J'avoue que pour des étudiants de 2ème année, nous restons perplexe !
Petite précision : le cas clinique présenté s'est déroulé dans un HIA. Existe t-il une différence de considération avec nos collègues IADE militaires ?

[Yves Benisty]

L'article est très clairement orienté vers la responsabilité de l'IADE, qui visiblement n'a plus sa place dans les blocs puisqu'il n'a aucun droit sur l'anesthésie

Est-ce un mar qui a écrit ça ? Si c'est le cas, il faudrait le faire lire aux personnes avec qui il travaille.

Par ailleurs, la revue urgence pratique s'adresse plutôt aux urgences, est-ce un incident survenu dans un bloc ?

[manu1973]

leur faire accepter des polices d'assurances en perpétuelles augmentation
alors que le risque anesthésique diminue ou en tout cas n'augmente pas.

Si le risque anesthésique n'augmente pas, on ne peut pas en dire autant des indemnités accordées aux victimes de ces accidents...
Il y a quelques années, j'ai vu une pub aux Etats Unis pour un avocat qui proposait d'étudier ton dossier médical ("même si vous n'avez pas subit de préjudice! c'est gratuit, je me paye à la commission! Appelez MOI").

"Mais dans bien des cas, on peut même introduire un produit sans qu'on nous le prescrive. Par exemple, l'éphédrine ou l'atropine, est-ce que vous prévenez le mar (alors qu'il est absent de la salle) pour le faire ? Non, vous l'informez après".

je suis à l'école et on nous demande en évaluation de penser à demander avant que le MAR ne sorte de la salle si on peut faire de l'éphédrine en cas de besoin, quel protocole d'analgésie post op utiliser....Bon ceci dit, il ne l'écrit pas et on en revient au point de départ.
Que l'IADE soit de fait prescripteur dans la réalité, c'est une évidence, que tout le monde le sache est aussi une évidence, que tout le monde s'en réjouisse en est elle une?

[daveed]

leur faire accepter des polices d'assurances en perpétuelles augmentation
alors que le risque anesthésique diminue ou en tout cas n'augmente pas.

Si le risque anesthésique n'augmente pas, on ne peut pas en dire autant des indemnités accordées aux victimes de ces accidents...
Il y a quelques années, j'ai vu une pub aux Etats Unis pour un avocat qui proposait d'étudier ton dossier médical ("même si vous n'avez pas subit de préjudice! c'est gratuit, je me paye à la commission! Appelez MOI").

mais justement en france cela ne fonctionne pas comme aux états unis l'indemnisation est fonction du préjudice subit il y a des grilles et des medecins qui sont experts

les procédures sont longues et couteuses

du coup regarde bien on trouve beaucoup d'avocats fiscalistes, mais tres peu d'avocat spécialisé dans le médical parce que justement ça ne paye pas

[Bruno huet]

Je n'ai pas lu l'article dont il est fait référence, mais je vais me le procurer rapidement.
On pointe encore et encore à la définition de la compétence de l'IADE dans son rôle dans l' activité de soin en anesthésie.
La compétence est défini par notre diplôme qui précise notre champ d'action.
La compétence est aussi défini par le contenu de notre formation.
La compétence est aussi défini par l'expérience de chacun.

La SFAR, le SNIA ( même si il existe une seul divergence sur l'ALR) reprennent la même définition de la compétence de l'IADE au bloc.

De nombreux articles de ces sociétés savantes nous rappellent réguliérement notre place de paramédicaux agissant sur prescription médicale.
La SFAR dans ces recommandations concernant l'IADE précise que celui ci ne doit pas se comporter comme un médecin anesthésiste sauf en cas d'extréme urgence.
On voit bien la difficulté de définir ce qui nous est permis ou pas ( donc la définition de notre compétence) car normalement le cas d'urgence ne permet pas d'outrepasser nos prérogatives. Seul les gestes dont on a la compétence peuvent être réalisés.



L'induction par un IADE seul ne pose pas de probléme particulier, si c' est réalisé dans les régles de l'art, patient ayant une consultation d'anesthésie, vu avant l'intervention par le MAR, et le MAR disponible à tout moment, examen demandé récupéré, etc....

Il existe des pratiques, des habitudes qui ne sont pas recommandées par les sociétés savantes.
La pose d'une gélatine en prévention d'une vasoplégie pour une induction standard d'un patient asa 1 ou 2 va demandé à l'IADE une argumentation sérrée , car dans le cas contraire pourquoi avoir fait prendre un risque suplémentaire au patient. La balle est dans les mains des experts.

Le sou médicale est juge et parti mais surtout entretient des rapports très étroit avec la SFAR. En claire leurs positions est toujours en accord avec les orientations de la SFAR nous concernant.
Le fait de demander une plus grosse prime d'assurance pour les IADE payés par chéque en clinique et de dire ensuite dans chaque congrés qu'il n'assure pas ce type d'activité ne leur pose pas de problème de conscience.
Le fait de toujours prendre dans des articles l'exemple de cet IADE condanné aprés la mort d'un patient pour avoir réalisé une induction seul, sans préciser qu'il s'agisait d'un accident antérieur à 1993 ou notre décret de compétence de l'époque précisait en présence du médecin. Dans les attendus du procés le juge a bien noté la différence entre 1993 et aprés.
On voit bien le parti pris de certains auteurs dans leurs publications

D'ailleur un collégue a noté une différence entre avant 2004 et maintenant.
Avant : à participer
aujourd'hui : à appliquer les techniques suivantes
Chaque mot a son importance dans le sens juridique. On parle bien de technique d'anesthésie, donc tout ce que peut comporter cette technique apprise en cour théorique à l'école et sur le terrain est autorisé à l'IADE.

L'erreur est humaine, elle concerne aussi bien les MAR que les IADE.

L'auteur de l'article a t 'il peur de voir les IADE obtenir une quelconques autonomies pour vouloir nous clouer au mur de cette façon.
J'ai envie de répondre avec autant de mauvaise foi que lui.
Faut il rendre obligatoire la présence d'un IADE pour toute anesthésie afin d'éviter la mort de patient comme l'exemple de la clinique du val d'Ouest jugé le 12 février 2008 ou un médecin anesthésiste a été condamné « Le Dr Chiara a été condamné pour avoir sous-estimé l'état dans lequel se trouvait l'enfant après l'injection, de lui avoir alors prodigué "des soins inappropriés et non conformes aux règles de l'art dans la conduite d'ensemble du processus visant à éliminer l'effet de la morphine" et d'avoir négligé de le faire transférer en temps utile dans un service de réanimation où il aurait pu être sauvé", indique le tribunal dans son jugement.

On est loin d'une complication allergique gérée sans complication pour le patient.



La démographie des MAR ainsi que celle des IADE dans les années à venir devrait nous rassembler afin de rechercher la solution qui apportera le maximum de sécurité par rapport aux moyens dont nous disposerons à ce moment là. Ce n'est pas en voulant minimiser notre rôle qu'on réglera le problème de démographie des MA.
Nous existons et heureusement car sinon un grand nombre d'intervention ne pourrait être réalisé, comme pour les sages femmes dans leurs rapports avec les gynéco, nous sommes les collaborateurs des MAR avec une compétence limité.

Je crois qu'il ne faut pas laisser la corporation se faire attaquer sans répondre.
Je n'ai pas la prose d' Yves Benisty et j'espére qu'une réponse sera donnée.
En attendant je vais me procurer cet article avant de réflechier à un droit de réponse.
Amicalement

[Maxime]

De la même facon que j'ai fait un courrier a la FHF, je pense que Bruno a raison et qu'il fait savoir ne pas laisser passer certaines choses.

Je propose de bien étudier l'article en question et de reflechir à peut être ce même principe de lettre ouverte, eventuellement co signée par plusieurs personnes ici pour lui donner encore plus de poids, et d'attendre une réponse...

[Yves Benisty]

je suis à l'école et on nous demande en évaluation de penser à demander avant que le MAR ne sorte de la salle si on peut faire de l'éphédrine en cas de besoin, quel protocole d'analgésie post op utiliser...

Est-ce qu'il faut demander l'autorisation de réinjecter du curare, des morphiniques, de couper les gaz si l'intervention se termine ?

Que l'IADE soit de fait prescripteur dans la réalité, c'est une évidence, que tout le monde le sache est aussi une évidence, que tout le monde s'en réjouisse en est elle une?

Je ne comprends pas ce que vous souhaitez.

[waffi]

Pour répondre à Yves,

En fait il s'agit de la pose d'un kt de péridural avant une AG pour l'analgésie post-op sur un Bricker à réaliser.

[JulienL]

oui, mais attention : comprenons nous bien ... c'est pas l'IADE qui a posé le KT de péri !!! "Pendant que le MAR était en train de se laver le main, l'IADE décide sans prescription médicale et sans en référer au médecin la presription de Gelatine".
Un poignard dans le dos qu'il lui a enfoncé au MAR, attendre qu'il ait le dos tourné pour faire n'importe quoi !!! pffff ! vraiment ces IADES ....
Par ailleurs, dans cet article un peu malhonnête, on ne connait pas : le score ASA du patient, l'hémodynamique de départ (peut-être l'IADE avait ses raisons, les ATCDS complet du patient) ...
bref, le débat reste ouvert !

[bidule]

Les gélatines ont quand même de moins en moins d'interêts face aux HEA, non ?

Même par rapport a des prob rénaux si je me trompe pas, le voluven ne pose pas de soucis