oral bordeaux 2008

[zabb]

Voici le sujet de ce matin:
Mr.X opéré d'une lobectomie supérieure sur ATCD de BPCO revient en secteur. Il est porteur de 2 drains thoraciques en aspiration, d'un VVP avec PCA de Morphine.
Quelle est votre prise en charge?
2h après, Mr X dit se sentir mal, angoissé, il est dyspnéique, en sueurs, cyanosé.
Analyse de la situation et actions mises en oeuvre?

[Maxime]

Je met ca sur le forum rapidement

Merci

[Agnès]

Moi, ce qui me plairait dans tous les sujets, annales, ou questions quelconques, c'est d'avoir quelques éléments de réponses.. car toujours regarder dans les bouquins rend moins ludique l'esprit d'un forum. Serait-ce possible ds ce cas concret par exemple? merci d'avance.

[tophe17]

En tout les cas, pour moi, c'est pas gagné !
Les résultats demain 14 H ...

[Maxime]

Moi, ce qui me plairait dans tous les sujets, annales, ou questions quelconques, c'est d'avoir quelques éléments de réponses.. car toujours regarder dans les bouquins rend moins ludique l'esprit d'un forum. Serait-ce possible ds ce cas concret par exemple? merci d'avance.

Déjà, toi, qu'est ce que tu en penses de ce sujet ? N'oublie pas que le concours se base sur une prise en charge infirmière

[Agnès]

oui je sais bien Maxime; mais j'aimerais savoir si mes réponses à moi, seraient les réponses attendues...

[zeb]

oui je sais bien Maxime; mais j'aimerais savoir si mes réponses à moi, seraient les réponses attendues...

Essaie de nous donner tes éléments de réponse à toi !

[Agnès]

mes interrogations se situent au niveau de l'analyse: étant depuis presque 5 ans en mèdecine (et oui je me cherche déjà des excuses), je bloque un peu sur la complication de mr X: donc je me lance qd même:- pb avec un drain: risque de pneumothorax, risque d'accumulation sang au niveau pulm( hemothorax), risque oedeme pulmonaire, voire d'embolie pulm (?). "- pb de tolérance à la morphine: surdosage, allergie.. le tout devant être davantage développé..j'en suis consciente; Mais déjà, pouvez-vous me dire si je suis sur la bonne piste ou carrement à côté?

merci

[velolivier]

dans l'hemothorax, le sang est dans la plèvre, pas dans le poumon.....
je ne saisis pas trop le rapport avec l'oedème pulm ou l'EP.....tu peux m'éclairer?
merci A+

[Agnès]

Pour l'hémithorax, c'etait ds l'hyphothèse de déplacement d'un drain.
Pour l'oed pulm, c'était ds cette même idée et du coup, il s'agissait d'un oed pulm lésionnel, provoqué par une altération de la membrane alvéolocapillaire (par le drain)ne permettant plus les echanges et donc une élévation de la pression capillaire. Et pour l'EP, tjrs ds cette même idée de déplacement du drain, la lesion créee au niveau capillaire a formé un caillot s'echappant ds l'artère pulm ou du moins ds une de ses branches l'obstrue...
Bon d'accord c'est un peu tiré par les cheveux
alors

[tophe17]

Je suis reçu sur liste principale .
L'attente des résultats a été terrible aujourd'hui.
Merci beaucoup à tous les membres du forum car c'est en parti grâce à vous que j'ai réussit à décrocher ce concours !

[MrConick]

Sans prétendre être exhaustif, loin de là, quelques idées :

- Tu parle de surdosage en morphine : quels en sont les signes cliniques ? Est-ce compatible avec le tableau décrit ??

- Allergie à la morphine...Bof, peu probable pour un oral de ce type, un peu tortueux, rare, et pas de rash cutané (je sais, je sais, c'est pas systématique, mais alors la, ca devient encore plus tortueux...)

La morphine est un indicateur, c'est pas gratuit dans l'énoncé. C'est pas prioritaire, on va chercher d'abord la menace immédiate (complication du drainage) mais ton patient peu pour de multiples raisons (...) ne pas s'être servi correctement de sa pca et avoir tout simplement mal. Et ce type d'OP, ben c'est très douloureux. Donc oui il faut se servir de l'info morphine, mais dans cette voie là plutôt (prise en charge de la douleur -> future iade! ;o)

Problemes de drainage:
- tout bêtement, avant d'aller dans la physio: l'installation du patient (coudure), le fonctionnement du systeme aspiratif (branché, bocal pas rempli...) l'intégrité du système (débranchement au drain....) et dire comment on réagit face à ca immédiatement. C'est du ressort infirmier.
Si c'est pas ca, on aura probablement besoin d'aide -> on prévient le doc.
- ensuite, oui, les pbs majeurs potentiel.
Pour les OP du poumon, temps d'adaptation long: la surcharge pulmonaire peut donc simplement venir d'un apport trop important de solutés, et en général on veille à des apports limités. Pas besoin d'aller chercher midi à 14H avec les drains.

Toujours dans l'adaptation : patient atcdt BPCO -> capacité pulmonaire encore plus réduite - > pas assez ou trop oxygéné ? Angoisse ?

Pneumo, hemo, heureusement on a pensé avant à verifier le bocal de recueil (ca bulle, c plein de sang, oups) --->Docteur!!!!
Risque de tamponnade aussi. (sisi)
Et ca suffit. On te demande pas d'évoquer toutes les hypothèses médicales les plus raffinées, mais de connaitre les principales complications immédiates. Meme si tu dis pas tout, être logique. Pb potentiel -> action.

Enfin, en terme de méthodo, je dirais que tous ces élements peuvent trouver leur place dans une classique surveillance post op type: installation, parametres vitaux, hypothermie, douleur, hémorragie, surveillance spécifiques....
Pointer les éléments de l'énoncé important et ne pas oublier d'en parler:
patient en crise présente des signes cliniques, atcd BPCO, drainage, morphine, situation en service.
Ne pas rester seul à gérer, on prévient vite, mais après s'être assuré rapidement que ce n'était pas pour rien car si complication grave risque vital ++++++ (je pouvais pas résister, bien qu'on me tire l'oreille à chaque fois, j'adore mettre ++++++++)

Voilà, en espérant que d'autres compléteront ;o)

[Yves Benisty]

Mr.X opéré d'une lobectomie supérieure sur ATCD de BPCO revient en secteur. Il est porteur de 2 drains thoraciques en aspiration, d'un VVP avec PCA de Morphine.
Quelle est votre prise en charge?
2h après, Mr X dit se sentir mal, angoissé, il est dyspnéique, en sueurs, cyanosé.
Analyse de la situation et actions mises en oeuvre?

Je propose une analyse moins orientée sur des diagnostics médicaux :

-la première chose à faire est de prévenir le médecin ; éventuellement prévenir ses collègues ide et as ;

-en attendant l'arrivée du médecin, on va mener certaines actions, certaines relevant de notre rôle propre, d'autres effectuées dans le cadre de l'urgence ; une fois qu'on a finit tout ça, on peut anticiper (préparer) sur ce que pourrait prescrire le médecin ;

-cyanose = baisse de la saturation, donc apporter de l'O2 (action menée dans le cadre d'une urgence vitale), et si possible mettre en place un oxymètre de pouls ;

-contrôle des paramètres hémodynamiques (pouls et pression artérielle), et si pas d'hypotension, aider le patient à se placer dans la position où il se sent le mieux (rôle propre), c'est-à-dire probablement demi assis ; si hypotension, allonger ;

-bilan des fonctions vitales (fréquence cardiaque et pression artérielle, cf. supra, fréquence respiratoire, noter s'il y a des signes de lutte, mesurer la SpO2, prendre la température, regarder quelle est la diurèse du patient), bilan de la conscience (le patient est-il conscient, orienté, agité, stuporeux...), évaluer la douleur, vérification des drainages, vérification des abords veineux, sortir le dossier, les prescriptions (vérifier que les traitements en cours sont donnés), la radio du thorax postopératoire ; penser éventuellement à mesurer une glycémie capillaire si antécédents de diabète et/ou problème de conscience ;

-préparer le matériel pour un prélèvement sanguin, en particulier gaz du sang et numération ;

-vérifier la disponibilité du chariot d'urgence, d'une aspiration fonctionnelle, de solutés de remplissage, de matériel de ventilation et d'intubation, de médicaments de réanimation ; vérifier que la tête du lit peut s'abaisser pour faciliter l'accès à la tête ;

-parler avec le patient, l'informer de ce que vous faites, évaluer l'effet de vos actions (est-ce que la cyanose régresse, est-ce que la dyspnée s'améliore, quel est son état de conscience ;

-une fois que le médecin est là, mettre en oeuvre les prescriptions.

Ne pas oublier dans ce genre de situation de faire appel à ses collègues et au cadre, et penser à l'avis d'aggravation le cas échéant.

[Agnès]

Merci messieurs pour ces éléments trés convaincants!

[kaaron]

Oui merci, ce sont effectivement des informations très précieuses dans le sens où on a peu d'indices sur l'oral et ses exigences et que les révisions de l'écrit assez poussées incite à chercher la petite bête... Ca rassure de voir qu'on demande en fait une PEC IDE "toute bête" si j'ose dire, mais bien sûr complète, adéquate et priorisée...

[willisse]

c'est vraiment notre prise en charge ide qui les interesse! on est pas là pour sortir sa science!enfin si quand meme mais pas la peine de jouer les pseudo doc !!!