Posologies pour l'AIVOC

Jerominus

Coucou, quelqu'un peut-il me fournir les posologies pour l'AIVOC avec Propofol, Sufnetanil et Rémifentanil. En concentration plasmatique et en concentration site effet.
Je ne retrouve plus les miennes...

Pharmanesth....

Ah M...., c'est vrai que t'es fan de la pomme :)

J'te file tout ca si tu passes au bloc dans la semaine

Si je me trompe pas, les objectifs ne changent pas en fonction des cibles. C'est le schémas d'injection qui varie.

Jerominus

Euh, je ne crois pas. En fonction du site choisis, les concentrations varient.
Par contre, tu peux les diffuser, ça aidera peut-être d'autres personnes

http://www.jlar.com/Congres_anterieurs/ ... atique.htm

http://www.unilim.fr/medecine/formini/a ... /AIVOC.pdf

Extrait de la page 4 du cours de DES d'anesthésie en lien

"Cette technique a pour principe le maintien constant d’une concentration de
médicament. Cette concentration pouvant être la concentration plasmatique
(courbe verte) ou la concentration au site effet (courbe rose). Le logiciel
utilise un algorithme mathématique fonction des phases de distribution et
d’élimination du médicament à partir d’un modèle compartimental (formule
et graphes). L’utilisation du mode au site effet nécessite la détermination
d’une constante de transfert ke0 fonction du passage du médicament du
compartiment central vers le site effet et de l’effet du médicament.
La concentration est maintenue constante grâce à l’utilisation de débits
exponentiellement décroissants après un bolus initial comme illustré par la
courbe bleue sur le graphe de droite.
Cette technique permet des ajustements thérapeutiques précis mais il est
dépendant de la vitesse de décroissance de la concentration lorsque l’on
diminue la concentration cible, le bolus initial est lui limité par la vitesse
maximale de la SE et lorsqu’on travaille en mode site effet par la valeur de la constante de transfert ke0."

Tu verras sur le graphe associé a ce commentaire que les cibles en site effet et cible plasmatique sont les même (normal puisque les compartiments sont fait pour s'équilibrer). Mais que la dynamique d'injection et des concentration varie selon la cible avec laquelle on travaille.

Jerominus

j'ai lu les articles, mais se sont des études. Je voudrais juste avoir la poso pour chaque spécialité pour l'induction, l'entretien et le réveil.

Pour le propofol, il faut tourner entre 4 et 6 µg/ml pour l'induction. Tu entretien au environ de 2 ou 3 selon le patient, et tu obtiens un réveil vers 1,5 ou 1.

Le modèle de Schnider etant plus fiable que le modèle de March.

Pour l'ultiva, l'induction et l'entretien tournent vers les 4 ng/ml en gros.

Pour le sufenta, je ne l'ai jamais trop pratiqué. Apparement, ca tournerai vers du 0.15 à 1,5 ng/ml en induction et 1.5 à 6 pour l'entretien.

Jerominus

Bon, pour éviter les "à peu près", voilà ce que j'ai retrouvé dans mes cours:
CP = concentration plasmatique; SA = site d'action

PROPOFOL:
Induction: CP: 2 à 7,7 mcg/ml; SA: 1,1 à 4,7 mcg/ml
Entretien: CP: 3,5 à 6 mcg/ml; SA: 1 à 2,3 mcg/ml
Extubation: CP: 1 à 2,3 mcg/ml; SA: 1,5 à 2,5 mcg/ml

SUFENTANIL (SA):
Induction: 0,3 à 0,4 ng/ml
Entretien: 0,1 à 0,2 ng/ml
Extubation: 0,1 ng/ml

REMIFENTANIL (SA):
Induction: 4 à 6 ng/ml
Entretien: 3 à 4 ng/ml
Extubation: 1 ng/ml

S'il y en a qui ont d'autres références, balancez les...

HeartBeat

Propofol
Concentrations plasmatiques efficaces (sans Agents Halogénés, sans N2O, sans morphiniques = donc penser à baisser les doses si ces agents sont présents)
Sommeil : 4 à 6 µg/ml
Stimulus chir : 4 à 8 µg/ml
Réveil : 0,8 – 1,5 µg/ml
Sédation : 1 à 2 µg/ml

La perte de conscience peut déjà survenir avec 2µg/ml de concentration cible.

Concentrations cibles optimales
Sufentanil
Induction / IOT : 0,3 – 0,4 ng/ml
Incision : 0,1 – 0,2 ng/ml
Entretien : 0,1 – 0,6 ng/ml

Remifentanil
Induction / IOT : 4-6 ng/ml
Incision : 3-4 ng/mg
Entretien : 5 à 20 ng/ml

Je comprends pas comment on peut avoir des cibles différentes (presque du simple au double) en site effet et concentration plasmatique en AIVOC

Yves Benisty

Maxime a écrit :Je comprends pas comment on peut avoir des cibles différentes (presque du simple au double) en site effet et concentration plasmatique en AIVOC

Cela se produit quand on fait varier la dose. Par exemple, si vous injectez un bolus de propofol à l'induction, la concentration plasmatique peut atteindre 10 mg/L, alors que la concentration au site d'action ne dépassera pas 7 mg/L.

Idem, juste après avoir coupé le propofol alors que la cible était par exemple 3 mg/L, la concentration plasmatique va descendre plus vite que la concentration au site d'action.

Donner une posologie en concentration plasmatique n'a aucun intérêt. Ce qui nous intéresse, c'est la concentration au site d'action.

Pour compléter les valeurs fournies, voici les concentrations utilisées par chez nous :

-induction,cible rémifentanil 4 à 5 µg/L, cible propofol 4 à 8 mg/L ;

-entretien, cible rémifentanil 3 à 6 µg/L, cible propofol 2,5 à 4 mg/L ;

-réveil, concentration au site d'action du propofol entre 1 et 1,5 le plus souvent ;

-ventilation spontannée concentration rémifentanil autour de 1.

Bien entendu, il faut adapter les cibles en fonction de la stimulation chirurgicale, du terrain, des données fournies par le monitoring (bis, hémodynamique) et l'examen clinique.

Par exemple, on n'est pas obligé de maintenir une cible élevée pendant l'installation, où la stimulation est faible. Inversement, avant un temps chirurgical réalisant une forte stimulation, il faut penser à anticiper et à augmenter les cibles.

Il est possible de faire de la sédation, de l'analgésie, ou de l'analgésie-sédation intraveineuse avec objectif de concentration. Par exemple, un acte non douloureux chez un patient non coopérant peut être réalisé sous propofol seul, avec une cible de 0,8 à 2, avec un objectif de bis à 70-80. Le patient est coopérant, mais pas inconscient (il peut serrer la main, ou ouvrir les yeux à la demande). Pour les lithotrities extracorporelles, nous utilisons le rémifentanil seul (cible adaptée à la stimulation douloureuse, généralement inférieure à 2,5), patient en ventilation spontannée. Pour certains actes peu invasifs et peu douloureux, on peut associer rémifentanil et propofol (attention à la potentialisation), avec un patient en ventilation spontannée (idem, objectif de bis à 80, patient ouvrant les yeux à la demande mais très souvent amnésie totale de l'acte).

Jerominus

J'ai qd même du mal à comprendre comment on peut avoir une concentration plus élevée à l'entretien qu'à l'incision alors que le stimulus y est plus important???
Bref, merci pour vos infos

Yves Benisty

Jerominus a écrit :J'ai qd même du mal à comprendre comment on peut avoir une concentration plus élevée à l'entretien qu'à l'incision alors que le stimulus y est plus important

Il ne s'agit pas de la concentration à l'incision mais à l'induction. L'intubation est un stimulus très puissant.

Je comprend l'explication d'Yves pour les différences de cibles, dans la mesure où les cibles sont modifiée (temps chir particuliers, induction...)

Mais je ne voit toujours pas pourquoi, en entretien, donc objectif stable, les cibles plasmatiques et effet sont différentes.

titigp

Bonjour,
Comme l'a très bien expliqué Y. BENISTY, l'interret de l'aivoc réside dans son emploi avec des concentrations dites au site effet et surtout par le monitorage du BIS qui permet d'ajuster au mieux les concentrations de Propofol. A titre d'exemple, il y a 2 jours, patiente de 85 ans en bas débit (choc septique) cible d'entretien : Propo 1 µg/ml et Ultiva 2 ng/ml HDM : entre 110 et 115 de TAS avec FC à 70. Malgrés cees faibles concentrations, le BIS variait entre 40 & 50.
De plus, l'Ultiva en AIVOC permet de compléter une ALR "trop légère" exemple : suture d'un flechisseur, douleur à l'incision => mis sous Ultiva à 1,5 ng/ml =>impeccable.
Pour ma part je pense que l'aivoc permet une anesthesie aux petits oignons d'une grande efficacité, évitant les fluctuations hémodynamiques, permettant une réactivité et une couverture antalgique per op inégalable.
Par contre l'antalgie podt op est débuté au minimum 1 heure avant la fin de la chir par morphine 0.15 à 0.2 mg/kg plus perfalgan +/- acupan et profénid. De plus, dans toute la littérature que j'ai pu consultée il est souvent écrit que l'adjonction de kétamine à 0.15 mg/kg AVANT l'intubation permet d'éviter une hyperalgésie post op.
Une dernière chose que nous faisons si les patients ont mal au réveil suite à une injection trop tardive de morphine est la continuité de l'ultiva au réveil à des cibles entre 0.5 & 1 ng/ml.
Cordialement,
Thierry

Yves Benisty

Maxime a écrit :Mais je ne voit toujours pas pourquoi, en entretien, donc objectif stable, les cibles plasmatiques et effet sont différentes.

Tout à fait d'accord. En situation stable, les concentrations plasmatiques sont égales. En effet, même si le médicament doit traverser une barrière, si on attend quelques minutes, les concentrations s'équilibrent.

Je pense que l'aivoc a de beaux jours devant elle, et il est probable que la technique va faire des progrès dans les années à venir :

1) Améliorer les modèles pharmaceutiques.

2) Développer de nouveaux outils de surveillance de la profondeur d'anesthésie et de l'analgésie.

3) Améliorer les problèmes résiduels, tels que l'hyperalgésie postopératoire.

4) Identifier des sous-populations et leur élaborer un modèle adapté. En particulier, mettre au point, valider et autoriser un modèle pédiatrique, un modèle mieux adapté au grand âge...

Je suis persuadé que quand je partirai à la retraite, je dirai aux petits jeunes "tu sais comment on faisait avant ? On poussait la seringue à la main", et ils tomberont des nues, "Comment faisiez-vous ? vous n'aviez pas le mmspaa (moniteur multispectral de la profondeur d'anesthésie et de l'analgésie) ?". Eh non, et on n'avait pas de capnos (voire d'oxymètre de pouls) dans toutes les salles.

Jerominus

Yves Benisty a écrit : Je pense que l'aivoc a de beaux jours devant elle, et il est probable que la technique va faire des progrès dans les années à venir :

1) Améliorer les modèles pharmaceutiques.

2) Développer de nouveaux outils de surveillance de la profondeur d'anesthésie et de l'analgésie.

3) Améliorer les problèmes résiduels, tels que l'hyperalgésie postopératoire.

4) Identifier des sous-populations et leur élaborer un modèle adapté. En particulier, mettre au point, valider et autoriser un modèle pédiatrique, un modèle mieux adapté au grand âge...

Je suis persuadé que quand je partirai à la retraite, je dirai aux petits jeunes "tu sais comment on faisait avant ? On poussait la seringue à la main", et ils tomberont des nues, "Comment faisiez-vous ? vous n'aviez pas le mmspaa (moniteur multispectral de la profondeur d'anesthésie et de l'analgésie) ?". Eh non, et on n'avait pas de capnos (voire d'oxymètre de pouls) dans toutes les salles.

Tu as oublié:
5) remplacer les IADE (objectif caché de la pupillométrie???)

jb oo7

Ou je travaille nous avons un protocole pour l'ultiva en y ajoutant dans la seringue 20mg de ketalar(On prend dans une seringue de 50cc 20mg de ketalar on complete à 40cc et on dilue l'ultiva 2mg avec).Mais au moment de l'induction nous faisons en plus un bolus de 0.1 à 0.2 mg/kg de ketalar.
Propofol+ ultiva en aivoc c'est vraiment le top et si on anticipe l'analgesie post op les malades n'ont pas plus mal.
:LolLolLolLol:

jb oo7

J'ai oublié de préciser, nous faisons du ketalar à pratiquement tout le monde(Dose maxi à l'induction 30mg) :LolLolLolLol: