Une infirmière en garde a vue

Un petit garçon, hospitalisé pour une angine, est mort ce mercredi soir, à Paris. Une infirmière a reconnu avoir administré par erreur un mauvais produit. Elle est en garde à vue jusqu'à ce soir. Une garde à vue au coeur d'une polémique.
Ce mercredi, vers 19h, un petit garçon de 3 ans, qui souffrait d'une angine, avait été admis aux urgences pédiatriques de l'hôpital Cochin-Saint-Vincent-de-Paul à Paris. On lui pose une perfusion de sérum glucosé qui sert à le réhydrater. Plus tard, cette poche est changée. L'état de l'enfant s'aggrave brutalement. Il est transféré en réanimation où il décède, vers 20h45.

Garde à vue de l'infirmière

À 23 h, une infirmière est placée en garde à vue. La soignante a reconnu avoir malencontreusement administré du chlorure de magnésium à l'enfant. Ce produit n'est pas dangereux en soi. Mais il l'est, en revanche, pour un enfant de cet âge, avec un goutte à goutte réglé sur la base du produit initialement prévu.

Les Hôpitaux de Paris ont demandé un audit interne. Roselyne Bachelot a ordonné une enquête administrative. Hier soir, le parquet de Paris a prolongé de 24 h la garde à vue de l'infirmière. Cette disposition heurte de nombreux soignants.

Appel à la démission de Roselyne Bachelot

Des syndicats hospitaliers jugent "disproportionnée" la garde à vue de l'infirmière. Ils soulignent les difficiles conditions de travail des salariés des hôpitaux, et leurs moyens insuffisants.

Le médecin urgentiste Patrick Pelloux a pour sa part demandé la démission de la ministre de la Santé, Roselyne Bachelot, "qui ne prend pas, je dirais, les nuances sur la présomption d'innocence", après d'autres affaires analogues.

Le président de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), Jean-Marie Le Guen, a qualifiée la garde à vue de l'infirmière, prolongée de 24 heures jeudi soir, de "procédure tout à fait inhabituelle. Je serai très attentif à ce qu'elle se passe avec le plus grand respect des personnes".

Alors que Mme Bachelot a qualifié cette garde à vue de "normale", le PCF l'a jugé "démesurée" et le premier syndicat des hôpitaux, la CGT-santé "disproportionnée", "à partir du moment où l'erreur n'est pas intentionnelle".

ouest-france.fr

manu1973

La garde à vue sert à contraindre une personne à répondre aux questions de la police, autrement dit elle ne devrait pas survenir si une personne est disposée à répondre à une convocation.
Mettre cette infirmière en GAV, c'est un abus de procédure. Il est clair que l'on vit un dérapage judiciaire permanent.
Elle a commis une faute, grave. Qu'est ce que la GAV (qui n'est pas une sanction...) va apporter à l'affaire? rien mais on vit une période où la justice ne semble être portée que par l'émotion et les consignes d'un gouvernement infame qui confond nombre de GAV et justice.
Cette pauvre fille doit etre détruite, la GAV va certainement bien l'aider...la famille de l'enfant est detruite et la GAV ne changera rien.
Qualifier cette GAV de "normale....", c'est ignoble et elle le sait. On a vraiment les dirigeants qu'on attendait!

mr.cocktail

et ce n'est que la partie immergée de l'iceberg: coupures budgetaires, de moins en moins de personnels pour de plus en plus d'activité, des dévalorisations de diplômes par la suppression d'épreuves sélectives...ce type d'accident risque de devenir de plus en plus courant et ne fera que discréditer les professions de santé aux yeux du public.

La garde a vue, tu fais bien de le rappeler, est une procédure, mais ne constitue absolument pas une condamnation. Cette privation de liberté est néanmoins déjà très traumatisante quelque soit les circonstances.

On ne saura ce qu'il s'est vraiment passé qu'a la fin de la procédure, d'ici là, tout est spéculation, mais quand on voit le battage médiatique qui entoure cette affaire, les témoignages qu'on entends a la télé qui passent en boucle sur le comportement de l'équipe soignante (là aussi, rien n'est sur...), je trouve que le principe de présomption d'innocence est vraiment mit à mal, et j'ose a peine essayer de m'imaginer l'état de notre collègue en ce moment.

Encore une fois, les médias vont se régaler avec des morts, des larmes en gros plan, des cris.... Comme tu dis, on va s'attaquer a tout ce qui se voit et qui passe bien à la télé, sans se soucier de savoir vraiment comment ce genre de chose peut arriver.

A propos de la garde a vue :
Articles 63 à 63-5, 77 et 77-2 du code de procédure pénale
http://www.legifrance.gouv.fr/affichCod ... e=20080220

levy

il faut également dire que le conditionnement des médicaments est source d'erreur.
dernierement lors d'une cruch induction j'ai retrouvé une ampoule d'isuprel à la place de la celocurine ( les ampoules sont semblables) et c'est la même chose pour plein d'autres médicaments

yes, j'ai même un collègue qui a tester ce nouveau type d'ISR... (Tout le monde va bien).

Ces deux spécialités sont vraiment ressemblantes, idem pour l'atropine et l'éphedrine au SAMU où je travaille.
http://afssaps.sante.fr/htm/alertes/fil ... 080903.htm

Concernant ces changements, c'est pas terminé d'ailleurs
http://www.sfar.org/t/spip.php?article404

Mallampatix

Je crois que l'on reproche, aussi, le manque de réactivité de la réa.?!
n'empeche triste noël pour une famille et pour notre collegue..!
apres que toubib Peloux et notre Roseline national fasse les cakes à la télé c'est pathetique...

Jerominus

Mallampatix a écrit :apres que toubib Peloux et notre Roseline national fasse les cakes à la télé c'est pathetique...

+1000000000000

Réstrictions budgétaires, manque de personnel, etc, ne peuvent pas être une excuse pour cette erreur. Un enfant est quand même mort...

Une fois de plus, ce tragique événement nous rappelle qu'il faut être vigilant à chaque minute, à chaque seconde. Je suis sûr que cette infirmière à pris le sérum dans le tiroir des solutés de sérum phy et l'a posé sans en vérifier le marquage, pensant que c'en était. Comme nous l'avons tous fait avec des ampoules et autres produits en "visualisant" l'étiquette.

Prudence est mère de sureté... Mais nul n'est infaillible, moi le premier...

L'ordre infirmier réagit...

C'est l'occasion de voir la place que va prendre le conseil régional dans ce genre d'affaire.

CONSEIL REGIONAL
de L’ORDRE des INFIRMIERS
d'Ile de France

C’est avec émotion que le Conseil Régional de l’Ordre des Infirmiers d’Ile de
France (CROI-IDF) a appris le décès d’un enfant de trois ans, hospitalisé à Saint-
Vincent de Paul à Paris à la suite d’une erreur commise par l’infirmière en poste dans
le service.

L’Ordre Régional des Infirmiers d’Ile de France et les 80 000 infirmières et
infirmiers qu’il représente s’associe à la douleur de la famille dans ce drame terrible.
L’Ordre Régional des Infirmiers d’Ile de France apporte son soutien à sa consoeur
aujourd’hui anéantie par les conséquences de son geste et le battage médiatique
qui en est fait en pleine période de Noël.

Par respect envers l’enfant défunt, la souffrance de ses proches et notre
consoeur, le CROI IDF souhaite que la justice apporte des éléments de
compréhension de cet accident afin que ce drame puisse trouver des réponses
objectives le plus rapidement possible, et ce en toute sérénité.

Le CROI IDF dans son ensemble reste choqué par le choix d’une mise en
garde à vue immédiate et prolongée d’une professionnelle reconnue, alors qu’elle a
spontanément averti sa hiérarchie et signalé son erreur dans les moments qui ont
immédiatement suivi le drame.

Sans minimiser l’erreur, ce choix touche toute une profession dont les valeurs
et les actions sont avant tout de traiter, de soigner et d’accompagner les patients à
toutes les heures du jour et de la nuit.

Ces activités infirmières très souvent à hauts risques, relevant d’un grand
professionnalisme et d’une expertise constante, trop souvent réduites à de simples
exécutions de « tâches », ne peuvent en ces périodes symboliques de fin d’année,
être mises à mal de quelque façon que ce soit,et être utilisés à partir d’un évènement
tragique et de manière passionnelle à des fins médiatiques, revendicatives et
opportunistes.

Le CROI IDF va suivre avec beaucoup d'attention cette affaire et prendra dans
les meilleurs délais RDV avec Madame Bachelot Narquin, Ministre de la santé, des
sports et de la vie associative pour faire le point dans le cadre de ses missions sur ce
drame , sur la profession d’infirmière et son avenir dans l’intérêt des patients.

Paris, le 27 DECEMBRE 2008

Kine VEYER
Présidente CROI IDF

Source : CROI IDF

glasgow

prudence est mère de sureté...J'étais en sspi la dernière fois et une élève IADE ainsi qu'un IADE me ramène une jeune fille de 19 ans. L'iade me demande si je peux la garder au moins 1 heure. Et oui, après Qu'il l'ai induit, curarisée et intubée pour une vésicule sous coelio, le gynéco a dit : ah bon, vous faites tout ca pour une IVG??
Ni le MAR, ni l'IADE, ni l'élève n'a vérifié son identité et il y a eu une inversion de malade...

Vous avez tapé la vésicule au lieu de lui faire une IVG ?

glasgow

Non, ils l'ont endormi pour une vésicule comme il y avait marqué sur leur programme opératoire. Le problème c'est que le bloc avait intercalé une IVG avant ,sans leur dire...

Ah oui, effectivement....

Mallampatix

..vu parfois la pagaille qui regne au bloc, l'eternel impatience des chir et le "jemenfoutisme" de certain MAR, je m'etonnes qu'il n'y est pas plus d'erreures et de problémes...

Je pense qu'on a tous vu ou en tout cas entendu des histoires d'erreurs de ce genre. Pas toujours aussi grave bien sur.

Après, l'autre paramètre, c'est l'explication donnée au patient.

J'ai vu un gastro perforer un colon pendant une coloscopie, et expliquer ensuite au patient qu'il a trouvé et réparé une perforation du colon au cours de l'examen. "Merci docteur, heureusement que vous l'avez vue...".

guillaume92

Bonjour,
J' ai été scandalisé et outré du déferlement médiatique sur cette IDE; je suis conscient qu'il y a la mort d'un enfant, mais je trouve choquant la façon dont elle a été traitée!
Garde à vue qui a été prolongée, Contrôle judiciaire sans pouvoir quitter la région, (c'est à dire sans pouvoir se rendre dans sa famille en province), interdiction de rentrer en contact avec ses collègues. J'espère qu'elle avait d'autres amis que ses collègues. De plus, le problème est, qu'on peut se demander jusqu' à quand toutes ses restrictions? Jusqu'à ce qu'elle revoit le juge, c'est à dire à son procés??? Procés qui aura lieu dans 1, 2, 3 voire 4 ans!!!!!
Encore une fois, je suis conscient qu'un enfant est mort suite à une erreur humaine; Mais elle a reconnu les faits aussistôt! Qui n'a jamais fait d'erreur??? Ce qui me scandalise le plus, c'est la façon dont elle a été traitée, au même titre qu'une criminelle!
C'est pourquoi, je pense qu'il faudrait que la profession se mobilise (je ne sais pas encore vraiment de quelle manière), mais au moins pour lui montrer notre soutien; il ne faut pas la laisser tomber, et ne rien faire!
Aussi, je ne veux surtout pas que cette affaire soit reprise à des fins politiques; en effet, ce n'est pas un problème de manque de pesonnel, ou je ne sais quoi, c'est une ereur humaine! Il ne faut pas déplacer le problème!
J'attends donc vos avis, et je pense sincèrement qu'il faut qu'on soutienne cette IDE!
Guillaume

Jerominus

Et ben pour une IVG, la patiente a "chargée"

.

Effectivement, tout le monde fait des erreurs, et je suis d'accord avec Guillaume pour que la profession soutienne notre collègue, dans la mesure du raisonnable cad sans y greffer les problèmes organisationnels de notre profession.

Quand à sa GAV et la médiatisation de son cas, je trouve cela scandaleux et déplacé de la part de la justice. Les médias font-ils tout un barouf pour des ivrognes qui tuent des gosses au volant? Quand on voit les médias et la justice française, il vaut mieux vendre de la drogue à des gamins ou braquer une bijouterie car on risque moins que lorsque l'on exercice un métier hautement technique et mentalement/physiquement éprouvant au service de la population... Ca me débecte, tiens

Le 02 Janvier 2009 - (APM International) : Plusieurs dysfonctionnements se seraient produits dans le circuit du médicament à l'hôpital Saint-Vincent-de-Paul (Paris, AP-HP) où un enfant de trois ans est décédé la semaine dernière suite à une erreur de produit, selon une source proche du dossier

L'enquête judiciaire lancée après le décès du petit garçon se focalise sur le circuit du médicament de l'établissement. S'il semble que l'infirmière qui a administré le mauvais produit a commis une erreur, il reste à comprendre comment le flacon de chlorure de magnésium qu'elle a utilisé s'est retrouvé dans l'armoire à pharmacie de ce service de pédiatrie générale où l'enfant était hospitalisé, alors qu'il n'aurait pas dû y être.

En dehors de l'étape d'administration, l'étape de dispensation du produit de santé -qui n'est pas sous le contrôle d'un pharmacien dans cet établissement contrairement à ce que prévoit le code de la santé publique- a comporté des erreurs, a indiqué mercredi à l'APM une source proche du dossier.

Le flacon n'aurait pas dû être dans le service car les poches de chlorure de magnésium sont directement préparées à la pharmacie. On prélève quelques mL d'un flacon de 150 mL de soluté concentré (comme celui qui a été administré) pour préparer une poche nominative de chlorure de magnésium. Ces préparations sont faites dans des conditions stériles et sous contrôle pharmaceutique.

Selon la source interrogée par l'APM, pour un motif encore ignoré, un carton de flacons pour poches de chlorure de magnésium aurait été délivré dans le service de pédiatrie générale, alors qu'aucune commande n'avait été passée, et certains éléments de ce carton auraient été rangés dans l'armoire à pharmacie.

Cette source évoque "une erreur organisationnelle" dans laquelle "plusieurs personnes de l'hôpital [seraient] parties prenantes".

Joint mercredi par l'APM, le Pr Jean-François Bergmann (hôpital Lariboisière, AP-HP), président de la Commission du médicament et des dispositifs médicaux stériles (Comedims) de l'AP-HP, a indiqué que le circuit organisationnel du médicament, de manière générale, contenait de nombreuses étapes et que chacune d'elles pouvait être "une source de problème".

"Le rêve serait d'avoir une dispensation journalière individuelle nominative entièrement automatisée, mais le circuit réel n'est pas robotisé le plus souvent. (...) Les services passent donc une commande de médicaments et reçoivent une livraison en vrac avec tous les produits pour le service", a-t-il expliqué.

Parmi les sources d'erreurs possibles dans le circuit du médicament, il a cité une confusion entre deux produits en raison d'un étiquetage quasi semblable, des erreurs de livraison de médicaments au sein du service de soins, des erreurs de rangement de produits dans les armoires à pharmacie du service et des armoires de "mauvaise qualité".

Le médecin a également mentionné le problème lié au retour de médicaments non utilisés vers la pharmacie centrale. "Certains médicaments commandés dans un service sont parfois finalement non utilisés. Des soignants peuvent préférer garder ce produit en réserve en cas de besoin. Cela crée un risque d'erreur", a précisé le responsable.

UNE SECURISATION QUI TARDE A SE METTRE EN PLACE

La sécurisation du circuit du médicament est depuis des années un sujet de préoccupation constant des pharmaciens hospitaliers et les syndicats font régulièrement des recommandations auprès des pouvoirs publics pour l'améliorer.

"C'est typiquement une erreur de délivrance globale du circuit du médicament", commente Mariannick Le Blot, présidente du Syndicat national des pharmaciens des établissements publics de santé (Synprefh), interrogée par l'APM.

La délivrance devrait être nominative à partir d'une prescription informatisée, rappelle-t-elle. Mais très peu d'établissements sont capables de le faire à l'heure actuelle en France, note-t-on.

La dispensation aux patients hospitalisés de leurs médicaments de manière sécurisée, sous conditionnement unitaire et en délivrance nominative constitue un pré-requis indispensable à la qualité des soins, y compris dans les petits établissements, indique le Livre blanc du Synprefh présenté en juillet dernier et préfacé par la ministre de la santé, Roselyne Bachelot.

La première étape est d'informatiser les prescriptions pour qu'elles puissent être transmises à la pharmacie où une analyse pharmaceutique est réalisée (comme en officine de ville) avant préparation des produits. Or, l'informatisation est encore un grand chantier à l'hôpital.

"Petit-à-petit, les choses avancent", indique Mariannick Le Blot, citant le travail récent sur la clarification des étiquetages (avec la circulaire Dhos du 19 décembre) ou encore les contrats de bon usage qui ont rendu obligatoire la préparation centralisée des anticancéreux.

En attendant l'informatisation, le Synprefh recommande à ses adhérents de mettre en place divers systèmes visant à éviter des erreurs comme les armoires automatisées dans les services. Les infirmières doivent taper le nom du médicament et un tiroir s'ouvre pour libérer le produit demandé.

"Il faudrait que tout l'injectable soit préparé à la pharmacie", estime la présidente. Mais cela demande beaucoup de moyens. Certains hôpitaux ont choisi de le faire avec une automatisation des préparations, mais globalement les solutés massifs sont rarement en circuit nominatif.

Le Synprefh a beaucoup milité pour que le plan hôpital 2012 privilégie l'informatisation et une partie des crédits ont été attribués aux systèmes d'information hospitaliers (SIH). "C'est un point positif, mais il faut poursuivre les efforts", ajoute-t-elle. En plus d'un budget, il faut aussi des compétences de terrain pour aider les équipes. Pour le Synprefh, il faut harmoniser les projets informatiques dans les régions avec des équipes de support.

"Le problème, c'est que les programmes de sécurisation demandent des investissements et que les hôpitaux ont des budgets de plus en plus serrés qui rendent difficile de mettre en place des mesures nouvelles", commente la pharmacienne.

Le Synprefh attend aussi la publication de l'étude d'impact de la sécurisation du circuit du médicament conduite par la Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (Dhos), ainsi que des bonnes pratiques de dispensation, qui bien que prévues par la loi, ne sont toujours pas publiées ni même rédigées.

"Le problème est bien connu", s'insurge pour sa part le Syndicat national des pharmaciens praticiens hospitaliers et praticiens hospitaliers universitaires (SNPHPU), dans un communiqué diffusé mercredi.
"Les causes de ces événements dramatiques sont multiples, typiques des systèmes complexes et ils sont pourtant évitables", indique le syndicat citant les chiffres récemment avancés de 140.000 hospitalisations provoquées par des accidents médicamenteux et 13.000 décès avérés chaque année.

"Il est indispensable que les choix ne se fassent pas au détriment de l'application des strictes règles de base du code de la santé publique", souligne le SNPHPU. Le code prévoit que le médecin prescrit, le pharmacien dispense et l'infirmière administre, rappelle-t-on.

"Il faut cesser de croire que des mesures uniquement ponctuelles comme seulement changer ou coloriser une étiquette sur un médicament suffisent à garantir la sécurité indispensable à son usage", ajoute le communiqué.

Le syndicat rappelle que cette sécurisation s'inscrit dans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés entres les directeurs d'établissements et des agences régionales de l'hospitalisation (ARH).

Le SNPHPU demande "l'arrêt des polémiques médiatiques" au profit d'un "engagement fort de l'Etat et de la communauté hospitalière pour assurer la promotion et la réorganisation du service public". "Point n'est besoin de révolution de notre système de santé, il convient que les règles qui existent soient appliquées sans réserve", conclut-il.

louise

Bonjour,evidemment nous parlons bcp de cette triste affaire d'erreur d'injection,et cela occasionne énormément d'angoisse dans notre travail.Ainsi au sein de notre bloc op ,nous sommes nombreux à calmer nos cadres sur les inter vite,vite,vite.On veut, que ça plaise ou pas,qu'on est le temps de faire notre anesthésie en toute sécurité.Personnellement,je refuserai que l'on me presse dangereusement.Ce que j'ai fait pas plus tard qu'hier sur ma garde de 24h.Enormément de taff,ok,sauf qu'à 21h qd le MAR a voulu vite vite faire descendre le suivant pour vite aller se coucher avant 0h,j'ai refusé et suis aller à l'office grignoter un truc,pisser (enfin) et boire.Je n'en pouvais plus et j'avais la trouille de commettre l'irréparable.Pourtant je commence à avoir de la bouteille dans ce metier.J'ai repris aprés le programme des urgences plus sereinement.Conclusion à nous de nous proteger contre le n'importe quoi,et ne cessons jamais de regarder l'étiquettage de nos ampoules et flacons,les labos ne nous aident pas.Ne comptons que sur nous,quitte à être obscessionnel .En tout cas je partage la douleur de notre collégue et des parents de ce petit garçon.

Une infirmière en garde a vue

Une infirmière en garde a vue

IDE St Vincent De Paul