Masque haute concentration

Ne prends pas ma remarque pour toi... C'était une remarque globale. Je voulais juste faire remarquer qu'il est impossible de faire des calculs précis avec ce genre de dispositif

oui maxou ça en prenais très tôt le chemin mais c'est pas rigolo: c'est notre principale maladie professionnelle, celle qui nous emportera tous.
voyons le bon côté, on a un nouveau topic délire!

Yves Benisty

Il n'est pas nécessaire de faire des calculs savants. Le volume du masque est d'environ 60 mL. Si le débit d'O2 dans le mhc est exactement la ventilation minute du patient, le patient va, à chaque ventilation, réinspirer le contenu du masque.

Pour qu'il n'y ait pas réinhalation, il faut délivrer, en plus de la ventilation du patient, assez d'O2 pour rincer le masque à chaque ventilation.

Si la fréquence est de 10, ça fait 600 mL/min en plus (10 fois 60 mL). Si la fréquence est de 20, ça fait 1,2 L/min. Ce débit est à ajouter à la ventilation minute du patient.

Par ailleurs, je vous conseille l'essai d'un MHC. Respirez tranquilement, et délivrez 6 L/min. Puis inspirez un bon coup, genre gros soupir. Et là, vous verrez, il n'y aura plus besoin d'explications.

Trois autres choses dont vous pouvez vous apercevoir en essayant un mhc :

-il faut gonfler le ballon réservoir d'un mhc (en blocant la valve du sac) avant de le placer sur le visage du patient. Sinon (vous pouvez essayer), les premières ventilations risquent d'être très désagréables ;

-si vous débranchez l'O2, même de façon assez brève (relais O2 mural/O2 bouteille par exemple), il faut soulever le masque du visage du patient ;

-si la source d'O2 se tarit (bouteille vide, connexion débranchée), respirer dans un mhc devient très vite problématique.

Thomas L.

Et c'est reparti...
Le pire, c'est que je suis sûr que nombreux sont ceux qui ne se posent pas ce genre de question...
"le ballon est gonflé ??? Ouais !!!! Bâââh, c'est bon alors..."

Mais c'est ce qui est intéressant... Tout à fait d'accord avec Marc, encore plus avec Max sur l' :enculmouche:

Très très bon cet ajout !!!
Bonne soirée...

Bruno huet

Bonjour

Nous avons constaté en SMUR des réhinhalations de CO2 objectivée par l'utilisation d'un capteur de CO2 lors de l'utilisation de MHC pour des débits de 9 l/mn.
Certe cette réinhalation était retrouvé lors de détresse respiratoire.

Je vous communique un travail réalisé par notre service sur le sujet qui a été publié dans la revue d'urgence pratique de janvier 2007.

Lors de notre recherche bibliographique, nous avons retrouvé plusieurs documents dont un livre signé par une grande partie des chefs de service de SAMU qui préconisaient un débit minimum de 6 l/mn pour les masques simple et de 12 l/mn minimum pour les MHC pour les mêmes raisons évoquées par Yves et nos constatations sur le terrain.

Masque à haute concentration :
Quel est le débit d’oxygène à adopter ?
Bruno HUET, Pascal GIACOMELLO, Chantal CUVIER

Notre service s’est engagé dans une évaluation des pratiques que
nous avons étendue aux autres services partenaires de notre SMUR.
L’évaluation de la qualité de l’oxygénothérapie a fait partie de nos
objectifs dans ce domaine.
La mise en place d’un appareil multi-paramétrique Lifepak 12
permet d’afficher une courbe d’EtCO2 grâce à des lunettes aspiratives
sur un patient ventilant spontanément.
Nous avons remarqué lors de nos interventions primaires que chez
certains patients, portant un masque à haute concentration mis en
place par les secouristes sapeurs pompiers, la courbe d’EtCO2 ne
revenait pas sur la ligne du zéro.
Cette particularité pouvant être le reflet d’un re-breathing, phénomène
connu et décrit [thèse en pharmacie publié dans la Revue
ADPHSO (cf : 1)] nous nous sommes penchés sur les débits
d’O2 utilisés sur ces masques. De simples calculs nous permettent
d’éliminer l’utilisation de certains débits d’O2 parfois recommandés.
Actuellement une grande majorité de secouriste utilise des
débits de 15 l/ mn en accord avec les recommandations du GNR
CFAPSE (cf : 2). Dans notre département les sapeurs-pompiers
préconisent un débit de 9 l/mn, ce qui nous semble très insuffisant
au regard de nos observations même si la consigne à respecter
est d’augmenter dans le cas ou le réservoir se collabe.
DÉFINITION
Les masques à haute concentration en oxygène sont utilisés pour
augmenter le pourcentage en O2 de l’air inspiré (FIO2= 21%), afin
de s’approcher le plus possible de l’O2 pur (FIO2= 100%).
Pour cela ces masques doivent être alimentés par une source
d’O2. Ils sont équipés de 3 clapets unidirectionnels,
d’un ballon de réserve d’O2 et d’un clapet anti-retour
évitant le rejet des gaz expirés dans celui-ci.
Le masque doit limiter la pénétration d’air lors de l’inspiration, pour privilégierl’O2. Il est équipé pour cela de 2 clapets d’expiration anti-retour (laissant libre l’expiration et empêchant l’inspiration d’air extérieur).
Ce type de masque est livré par le constructeur avec un débit d’O2
conseillé à 15 l/mn (cf : 3), cependant les débits prescrits sont très
variables suivant les opérateurs et vont de 15 à 6 l/mn.
On doit régler le débit pour que
le sac réserve ne soit jamais collabé
OBSERVATION ÉTUDE D’UN CYCLE
RESPIRATOIRE :
Le masque est appliqué sur la face du patient de la manière la plus
étanche possible, lors de l’inspiration la valve entre le masque et le ballon
permet au patient d’inhaler de l’oxygène pur. Le débit inspiré peut être supérieur au débit instantané d’O2 de la bouteille (de 6 à 15 l/mn, soit
de 100 à 250 ml/seconde) et sera compensé par la réserve d’O2 du ballon qui se vide partiellement.
A la phase expiratoire, les gaz expirés ne pouvant se diriger
vers le ballon (clapet anti-retour) sont expulsés du masque par les
deux évents latéraux étudiés à cet effet, et équipés chacun d’un
clapet anti-retour. L’O2, qui arrive en continu, débute le remplissage
du ballon (volume qui a été utilisé lors de l’inspiration) puis du masque
(dès que la pression du dit ballon est supérieure à la résistance
du clapet ballon/masque) en chassant les gaz qui viennent
d’y être expirés (phase que l’on pourrait appeler rinçage du masque).
Remarque : Plus la fréquence respiratoire est élevée (comme
souvent en cas de détresse respiratoire), plus le cycle respiratoire
va être court. Le temps imparti pour le remplissage du ballon
puis la phase de rinçage du masque est très courte. Il en va de
même pour les volumes; plus le volume courant sera élevé plus le
ballon aura été sollicité et plus il sera long à remplir de nouveau.

MESURE DU VOLUME DU MASQUE :
Le volume du masque représente un « espace mort » qui s’ajoute
à l’espace mort anatomique du patient (comme le tuba chez
l’apnéiste,…). La détermination de son volume est donc importante.
Nous avons mesuré le volume restant dans le masque
après application sur un visage. En pratique, nous avons rempli
d’eau un masque placé à l’horizontale, et dont les clapets d’expiration
avaient été remplacés par des fermetures étanches. Un cobaye mettait son visage dans le masque (conservé en position horizontale),
et le volume du visage introduit faisait déborder d’autant l’eau du masque. Le sujet cobaye se retirait ensuite, et le liquide restant
dans le masque était mesuré.
Nous avons pu déterminer ainsi le volume moyen (en fonction de
morphologies faciales variables) du masque (55 ml sur la moyenne
de nos mesures) lors de son utilisation.

RAPPELS :
• Patient au repos qui respire normalement sans pathologie
respiratoire particulière.
Volume courant communément admis : 500 ml/ cycle respiratoire.
Espace mort physiologique (volume des voies aériennes ne
participant pas aux échanges gazeux) : 150 ml
Espace mort dû au masque : 55 ml
Espace mort total : 150 ml + 55 ml = 205 ml
Fréquence Respiratoire : 15 c/mn
Durée d’un cycle respiratoire
(expiration + inspiration) : 60 sec/15 = 4 secondes
Compte tenu de l’espace mort «masque» Il faut délivrer 555 ml
minimum sur 4 secondes, soit encore environ 139 ml/sec.
Les différents débits d’O2 assurent respectivement par minute
:
Débit d’O2
6,0 l/mn, soit : 100 ml/sec,
9,0 l/mn, soit : 150 ml/sec
12,0 l/mn, soit : 200 ml/sec
15,0 l/mn, soit : 250 ml/sec

DISCUSSION
Avec ce simple calcul, nous pouvons immédiatement constater
que le débit de 6 l/mn ne couvre pas les besoins physiologiques
de base.
Si les autres débits semblent suffisants pour une personne sans
déficit particulier et au repos, ce sera loin d’être le cas des patients
en détresse respiratoire pour lesquels ce masque est indiqué. Ils
présentent souvent une polypnée avec une fréquence respiratoire
très rapide (suivant la pathologie concernée bien sûr).
Sur le tableau 1 regroupant les débits par cycle en fonction de
la fréquence respiratoire, on peut constater que pour une fréquence
respiratoire à 30 c/mn, même à 15 l/mn, la limite est atteinte.
De même pour un débit d’oxygène à 9 l/mn, la limite se situe
au-dessous de 20 c/mn. La fréquence maximale supportable devrait être de 18 c/mn, et si l’on prend en compte l’espace mort
du masque de 16 c/mn. A condition, encore, que cette personne
soit sans détresse respiratoire! Il faut donc, suite à ces simples
calculs, utiliser pour des détresses respiratoires des débits au minimum
de 12 l/mn. Ce débit peut tolérer des cycles de 2,775 sec.,
soit une fréquence de 21 c/mn (moyen mnémotechnique évident
: 12 l/mn => 21 c/mn). De même pour un débit de 15 l/mn,
le cycle sera de 2,22 sec., et la fréquence respiratoire de 27 c/mn.

OBSERVATION PRATIQUE :
Nous avons relevé les courbes d’EtCO2 de patients en détresse.
L’effet « espace mort » observé n’a été retrouvé que pour des débits
inférieurs ou égal à 9 l/mn et ont disparus dans 75% des cas
lorsque le débit était de 12 l/mn. Aucun effet « espace mort » n’a
été observé spontanément pour les débits de 15 l/mn (voir les courbes sur un même patient avec des débits de 9 et 15 l/mn, courbe 3/4 et 5/6).
On peut donc penser qu’effectivement il existe un effet espace
mort pour un débit inférieur à 9 l/mn, celui-ci n’étant pas suffisant
pour assurer l’apport en O2 au patient et le « rinçage » correct
de cet espace mort artificiel qu’est le masque. Celui-ci semble disparaître, ou en tout cas ne plus être détectable par l’EtCO2 mesuré
pour des débits supérieurs ou égaux à 12 l/ mn.
APPLICATION :
Pour 9 l/mn : 4 x 150 = 600 ml
pour un volume courant de 500 ml
et un espace mort majoré de 55 ml
soit 555 ml.
Cela semble tout à fait limite car le volume courant et la
fréquence respiratoire sont ceux d’une personne au repos et non
pas en détresse respiratoire.
Si la fréquence respiratoire augmente légèrement à 20 c/mn (ce
qui est à la limite de la physiologie)
on obtient une durée de cycle de : 60/20 = 3 secondes. Soit un
apport de 3 x 150 = 450 ml, ce qui est de nouveau inférieur aux besoins.
Le même phénomène est observé s’il existe un recrutement respiratoire en volume : augmentation du VC de 500 à 600 ml.
Pour 12 l/mn : avec une fréquence de base à 15, les besoins sont largement couverts (4 x 200 = 800 ml). Ils le sont aussi pour
une fréquence de 20 c/mn (3 x 200 = 600 ml). Par contre, pour
une fréquence respiratoire (tachypnée) à 25 c/mn, la limite est
dépassée (60/25 = 2,4 soit 2,4 x 200 = 480 ml/c).
Pour 15 l/mn : la limite se situetachypnée avec une fréquence
de 30/mn. Cependant, si l’on tient compte de l’espace mort du
masque (555/250 = 2,22 sec.), la fréquence respiratoire maximale
est de 27 /mn.

CONCLUSIONS
Même si nous ne sommes pas en mesure de définir l’impact réel de
cet effet espace mort sur l’état des patients, il ne nous semble pas logique
d’amputer l’effet bénéfique recherché par ce type de masque
en créant un surplus de travail « artificiel » (facilement évitable)
qui ne peut que nuire au patient. Il nous paraît important, pour des
détresses respiratoires modérées, de recommander un débit minimal
d’O2 de 12 l/mn jusqu’à une fréquence de 21 c/mn environ, et
un débit de 15 l/mn au-delà. Enfin, il faudra peut être proposer
une alternative de matériel à destination des secouristes lorsque l’apport d’oxygène nécessite des débits inférieurs à 12 ou 15 l/mn.

Bruno HUET
IADE - Référent SMUR
Courriel : bruno.huet@ch-argenteuil.fr
Docteur Pascal GIACOMELLO
Praticien hospitalier SMUR Argenteuil
Docteur Chantal CUVIER
Médecin anesthésiste réanimateur
Responsable du SMUR d’Argenteuil